房顫最新版本

1、L/O/G/O精選ppt急診如何正確認(rèn)識(shí)和處理房顫急診如何正確認(rèn)識(shí)和處理房顫精選pptContents 房房 顫顫 的的 病病 因因 及及 發(fā)發(fā) 生生 機(jī)機(jī) 制制房房 顫顫 的的 危危 害害房房 顫顫 的的 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)與與分類分類房顫的相關(guān)治療房顫的相關(guān)治療53412 房顫的發(fā)病率房顫的發(fā)病率6 小結(jié)小結(jié)精選ppt房顫的發(fā)病率房顫的發(fā)病率u 心房顫動(dòng)的發(fā)病率約占心律失常總心房顫動(dòng)的發(fā)病率約占心律失?？倲?shù)的數(shù)的15%15%，u 是繼室性早搏后的第二位常見、有是繼室性早搏后的第二位常見、有臨床意義的心律失常臨床意義的心律失常u 房顫患者人群約：房顫患者人群約：5,000,000u 發(fā)病

2、率：發(fā)病率：720,000/年年u 近年近年來發(fā)病率正急劇上升來發(fā)病率正急劇上升精選ppt房顫的發(fā)病率房顫的發(fā)病率0246810121430 -3940 - 4950 - 5960 - 6970 - 79男性男性女性女性每千人每千人 2 2 年之發(fā)病率年之發(fā)病率年齡年齡 歲歲 u 隨年齡增長(zhǎng)而明顯升高隨年齡增長(zhǎng)而明顯升高 0.5% (50 0.5% (50-59-59歲歲) ) 5% (65 5% (65歲歲) ) 8.8% (80-89 8.8% (80-89歲歲) )u 男性多于女性男性多于女性精選ppt房顫的病因及發(fā)生機(jī)制房顫的病因及發(fā)生機(jī)制u病因：病因： 心血管系統(tǒng)病變心血管系統(tǒng)病變

3、( (風(fēng)濕性風(fēng)濕性) ) 心瓣膜疾病心瓣膜疾病 高血壓性心臟病高血壓性心臟病 缺血性心臟病缺血性心臟病 ( (心絞痛，三尖瓣返流心絞痛，三尖瓣返流) ) 竇房結(jié)疾病竇房結(jié)疾病 非心非心源源性疾病性疾病 肺部疾患肺部疾患 甲亢甲亢 中毒：酒精、咖啡中毒：酒精、咖啡 “孤立性孤立性”房顫房顫 青年患者青年患者 30%30%精選ppt u 絕大多數(shù)房顫病人有器質(zhì)性心臟病絕大多數(shù)房顫病人有器質(zhì)性心臟病 1、風(fēng)心病、風(fēng)心病 ：在青年和中年人群中是最常見病因：在青年和中年人群中是最常見病因 2、冠心病、冠心病 ：在中老年人群中是最常見的病因：在中老年人群中是最常見的病因 3、高血壓性心臟病、高血壓性心臟病

4、 4、心肌病、心肌病 5、肺心病、肺心病 6、先心病、先心病 多見于房間隔缺損，年令越大房顫發(fā)多見于房間隔缺損，年令越大房顫發(fā) 生率越高生率越高 7、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征 8、預(yù)激綜合征、預(yù)激綜合征 9、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 10、局部及全身感染、局部及全身感染 11、心臟手術(shù)后或心導(dǎo)管檢查過程中、心臟手術(shù)后或心導(dǎo)管檢查過程中 12、憂慮、勞累、吞咽、大量飲酒等、憂慮、勞累、吞咽、大量飲酒等u另有另有510%的房顫病人在臨床上檢查不到病因，而稱之為特發(fā)性房顫的房顫病人在臨床上檢查不到病因，而稱之為特發(fā)性房顫常見疾病常見疾病精選ppt 發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制u發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制心

5、房肌壁薄心房肌壁薄不同部位相差較大，房?jī)?nèi)壓力低，壓力增高時(shí)容易擴(kuò)張不同部位相差較大，房?jī)?nèi)壓力低，壓力增高時(shí)容易擴(kuò)張心房肌血供差心房肌血供差心房血供不豐富，易發(fā)生缺血，導(dǎo)致纖維化心房血供不豐富，易發(fā)生缺血，導(dǎo)致纖維化心房肌有效不應(yīng)期心房肌有效不應(yīng)期 ( (ERP) ERP) 較心室短，且頻率自適應(yīng)性不穩(wěn)定較心室短，且頻率自適應(yīng)性不穩(wěn)定心房肌植物神經(jīng)豐富，對(duì)心房肌電生理影響大心房肌植物神經(jīng)豐富，對(duì)心房肌電生理影響大 交感興奮交感興奮- 心房自律性增高，觸發(fā)活動(dòng)易出現(xiàn)心房自律性增高，觸發(fā)活動(dòng)易出現(xiàn) 迷走興奮迷走興奮- ERP 縮短，迷走性房顫、吞咽性房顫、臥位性房顫縮短，迷走性房顫、吞咽性房顫、臥位

6、性房顫心房的各向異性結(jié)構(gòu)明顯心房的各向異性結(jié)構(gòu)明顯，尤其右房下部，尤其右房下部遺傳因素：新版指南首次將遺傳因素作為房顫發(fā)生發(fā)展的新機(jī)制。文中指出：房顫，遺傳因素：新版指南首次將遺傳因素作為房顫發(fā)生發(fā)展的新機(jī)制。文中指出：房顫， 尤其是特發(fā)性房顫具有一定的遺傳背景，尤其是特發(fā)性房顫具有一定的遺傳背景，ANP、PITX2、SCN5A等基因均等基因均 與房顫的發(fā)生發(fā)展相關(guān)與房顫的發(fā)生發(fā)展相關(guān) ，但是具體機(jī)制尚待進(jìn)一步闡明。，但是具體機(jī)制尚待進(jìn)一步闡明。l交感興奮交感興奮l迷走興奮迷走興奮l心房的各向異性結(jié)構(gòu)明顯心房的各向異性結(jié)構(gòu)明顯精選ppt房顫的危害房顫的危害u喪失房室同步喪失房室同步 心房喪失其

7、規(guī)律性收縮，使輔助泵作用消失心房喪失其規(guī)律性收縮，使輔助泵作用消失(15(15-45%)-45%) 房顫發(fā)生后心功能下降的幅度，取決于基礎(chǔ)心臟病的房顫發(fā)生后心功能下降的幅度，取決于基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度、收縮與舒張功能的狀態(tài)以及心室充盈對(duì)心嚴(yán)重程度、收縮與舒張功能的狀態(tài)以及心室充盈對(duì)心房收縮的依賴性房收縮的依賴性精選pptu栓塞栓塞 心內(nèi)膜損傷心內(nèi)膜損傷 血流緩慢血流緩慢 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)房顫的危害房顫的危害房顫患者中風(fēng)發(fā)生率明顯提高房顫患者中風(fēng)發(fā)生率明顯提高精選pptu對(duì)心功能的影響、對(duì)心功能的影響、 房顫伴心室率較快時(shí)，心輸出量明顯下降，誘發(fā)或加重心衰房顫伴心室率較快時(shí)，心輸出量明顯下降，誘

8、發(fā)或加重心衰及心律失常性心肌病及心律失常性心肌病u影響影響竇房結(jié)和房室結(jié)功能竇房結(jié)和房室結(jié)功能 房顫房顫持續(xù)一年者持續(xù)一年者 SSS 發(fā)生率發(fā)生率 20%，房顫持續(xù)二年者發(fā)生率，房顫持續(xù)二年者發(fā)生率50% AVNAVN功能也明顯受累，房顫初發(fā)時(shí)功能也明顯受累，房顫初發(fā)時(shí) 室率一般較快，以后逐漸變慢提室率一般較快，以后逐漸變慢提 示房室結(jié)功能逐漸下降示房室結(jié)功能逐漸下降 房顫的危害房顫的危害精選pptu 增加惡性室性心律失常的發(fā)生率增加惡性室性心律失常的發(fā)生率ICD記錄的資料表明記錄的資料表明18%的的室顫和室顫和3%的室速由快速性房的室速由快速性房性心律失常誘發(fā)性心律失常誘發(fā)房顫的危害房顫的危

9、害u 影響生活質(zhì)量影響生活質(zhì)量體力體力 活力活力 一般情況一般情況 精神精神 情緒情緒 社會(huì)工作社會(huì)工作 對(duì)照對(duì)照房房顫顫心心衰衰心心梗梗SF-36記分記分精選ppt預(yù)激綜合癥伴房顫惡轉(zhuǎn)為室顫精選pptu死亡率增加死亡率增加 2 2 倍于對(duì)照組！倍于對(duì)照組！ 房顫的危害房顫的危害u沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)！心臟停搏心臟停搏室顫室顫室速室速房顫房顫房撲房撲交界性心律失常交界性心律失常早搏早搏病竇病竇傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病未明病因未明病因0 200 400 600 800 精選ppt 很多房顫患者是無癥狀的很多房顫患者是無癥狀的其癥狀與患者心功能受損程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān)其癥狀與患者心功

10、能受損程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān) 疲倦疲倦 呼吸急促呼吸急促 發(fā)作性頭暈發(fā)作性頭暈 暈厥及暈厥前兆暈厥及暈厥前兆 胸痛胸痛 心悸心悸 中風(fēng)中風(fēng) 房顫的臨床表現(xiàn)房顫的臨床表現(xiàn)u臨床癥狀臨床癥狀健健 康康 心心 臟臟房房 顫顫精選pptu房顫癥狀的起因房顫癥狀的起因心悸心悸呼吸急促呼吸急促疲勞疲勞腦部癥狀腦部癥狀胸痛胸痛血栓形成血栓形成過快的心率過快的心率不規(guī)則心率不規(guī)則心率 心房充盈丟失心房充盈丟失血血 液液 動(dòng)動(dòng) 力力 學(xué)學(xué) 紊紊 亂亂癥癥 狀狀 CO房顫的臨房顫的臨床床表現(xiàn)表現(xiàn)精選ppt EHRA房顫相關(guān)癥狀分級(jí)EHRA I級(jí)：無任何癥狀級(jí)：無任何癥狀EHRA II級(jí)：癥狀輕微，日常活動(dòng)不受

11、影響級(jí)：癥狀輕微，日?；顒?dòng)不受影響EHRA III級(jí)：癥狀嚴(yán)重，日?；顒?dòng)受到影響級(jí)：癥狀嚴(yán)重，日常活動(dòng)受到影響EHRA IV級(jí)：致殘性癥狀，不能從事日?；顒?dòng)級(jí)：致殘性癥狀，不能從事日常活動(dòng)EHRAEHRA：歐洲心律學(xué)會(huì)：歐洲心律學(xué)會(huì)精選ppt 房顫的分類房顫的分類u 分類分類按持續(xù)時(shí)間按持續(xù)時(shí)間（新版指南）：（新版指南）： 首發(fā)房顫首發(fā)房顫：首次發(fā)現(xiàn)房顫：首次發(fā)現(xiàn)房顫 陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間48h，可以自行終止，可以自行終止 持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間7d 持久性房顫：持續(xù)時(shí)間持久性房顫：持續(xù)時(shí)間1年年 慢性房顫：患者已處于適應(yīng)狀態(tài)慢性房顫：患者已處于適應(yīng)狀態(tài)

12、沉默性房顫：因腦血栓或其他原因住院而發(fā)現(xiàn)房顫，患者無明顯癥狀的房顫沉默性房顫：因腦血栓或其他原因住院而發(fā)現(xiàn)房顫，患者無明顯癥狀的房顫按按 f 振幅：振幅： 粗顫粗顫：f f波波振幅振幅0.1mv0.1mv，多在多在0.3mV左右。多見于新近發(fā)生的房顫或風(fēng)心左右。多見于新近發(fā)生的房顫或風(fēng)心 病、甲亢者病、甲亢者 細(xì)顫細(xì)顫：f f波波振幅振幅0.1mv0.1mv，多見于病程較長(zhǎng)或心房肌病漫而又嚴(yán)重者多見于病程較長(zhǎng)或心房肌病漫而又嚴(yán)重者 按心室率：按心室率： 緩慢型：緩慢型： HR50次次/分分 一般型：一般型：HR 50-100次次/分分 快速型：快速型：HR 100次次/分分 較快型：較快型：H

13、R 130次次/分分 極快型：極快型：HR 180次次/分分(極速房顫時(shí)，心功能明顯下降，交感激活，極速房顫時(shí)，心功能明顯下降，交感激活， 有誘發(fā)室速和室顫的危險(xiǎn)有誘發(fā)室速和室顫的危險(xiǎn))精選ppt陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫精選ppt極速型房顫：心室率極速型房顫：心室率194次次/分分 精選ppt房顫的相關(guān)治療房顫的相關(guān)治療抗栓治療抗栓治療同步直流電復(fù)律同步直流電復(fù)律 導(dǎo)管消融治療導(dǎo)管消融治療4123藥物轉(zhuǎn)律與心室率控制藥物轉(zhuǎn)律與心室率控制 急性房顫的處理急性房顫的處理精選ppt一、抗栓治療一、抗栓治療u2010年新版指南中提出了針對(duì)血栓危險(xiǎn)度一項(xiàng)新的評(píng)分系統(tǒng)，即CHA2DS2VASc 評(píng)分。該評(píng)分系

14、統(tǒng)將危險(xiǎn)因素分為：主要危險(xiǎn)因素和非主要危險(xiǎn)因素兩類。年齡75歲及卒中史作為房顫的主要危險(xiǎn)因素，只要患者存在一個(gè)主要危險(xiǎn)因素即作為卒中的高?；颊?。u在對(duì)房顫患者進(jìn)行抗凝的同時(shí)應(yīng)當(dāng)評(píng)估其出血的風(fēng)險(xiǎn)，2006版指南中僅僅對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)做了定性分析，如低危、中危、高危等。在2010版指南中做了定量分析，以便臨床醫(yī)師更好地掌握出血風(fēng)險(xiǎn)，稱為HASBLED 評(píng)分。精選pptCHA2DS2VASC積分危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素積分積分CHF/LV功能障礙功能障礙(C)1高血壓（高血壓（H）1年齡年齡75歲（歲（A）2糖尿?。ㄌ悄虿。―）1卒中卒中/TIA/栓塞史（栓塞史（S）2血管疾?。ㄑ芗膊。╒）1年齡年齡65-74

15、（A）1性別（女性）（性別（女性）（Sc）1總積分總積分精選pptAF 抗栓治療原則抗栓治療原則危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素CHADS2-VASc 積分積分抗栓建議抗栓建議1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或2個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素2OAC1個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素1OAC 或者阿司匹林75-325mg；首選OAC無危險(xiǎn)因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者OAC: 口服抗凝藥口服抗凝藥精選ppt抗凝治療原則抗凝治療原則u 保持INR 2.02.5 可能較為適合中國(guó)人群。u 對(duì)陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，如行復(fù)律治療，當(dāng)房顫持續(xù)時(shí)間在48h以內(nèi)，復(fù) 律前不需要抗凝。當(dāng)房顫持續(xù)時(shí)間不明或48h，臨床可有兩種抗

16、凝方案 （1）先開始華法林抗凝治療，使INR達(dá)到2.03.0 三個(gè)星期后復(fù)律。一般而 言，在3周有效抗凝治療之前，不應(yīng)開始抗心律失常藥物治療。 （2）行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，且靜脈注射肝素，如果沒有發(fā)現(xiàn)心房血 栓，可進(jìn)行復(fù)律。復(fù)律后肝素和華法林合用，直到INR2.0 停用肝 素，繼續(xù)應(yīng)用華法林。在轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后幾周，患者仍然有全身性 血栓栓塞的可能，不論房顫是自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或是經(jīng)藥物或直流 電復(fù)律，均需再行抗凝治療至少4周，復(fù)律后在短時(shí)間內(nèi)心房的收縮功 能不能完全恢復(fù)。u 急性中風(fēng)的房顫病人病死率和病殘率均較高。在開始抗凝治療前應(yīng)行頭顱 CT或MRI除外腦出血的可能。如無出血征象，可在3

17、4周后周后開始抗血栓治 療。如有出血征象則不予抗凝治療。如腦梗死面積較大，抗凝治療開始的 時(shí)間應(yīng)進(jìn)一步延遲。在TIA患者，頭顱CT或MRI除外新發(fā)腦梗死和腦出血 后，應(yīng)盡早給予華法林抗凝治療。精選pptHAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母字母臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)計(jì)分計(jì)分H高血壓高血壓1A肝、腎功能異常（各肝、腎功能異常（各1分）分）1或或2S卒中史卒中史1B出血史出血史1LINR值波動(dòng)值波動(dòng)1E老年（如年齡老年（如年齡65歲）歲）1D藥物或嗜酒（各藥物或嗜酒（各1分）分）1或或2最高值最高值9分分積分積分3 3分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查精選pp

18、t嚴(yán)重出血處理嚴(yán)重出血處理u當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重出血，可采取以下治療措施 （1）停用華法林停：停用華法林，INR可在數(shù)天內(nèi)恢 復(fù)正常。 （2）使用維生素K1：靜脈、皮下注射或口服維生素 K1可在24 h 內(nèi)將INR 降至正常，但應(yīng)注意高 劑量的維生素K1可過度降低INR，并在1周內(nèi) 再使用華法林時(shí)其抗凝效果不佳。 （3）輸注新鮮血漿和凝血酶原復(fù)合物：凝血酶原復(fù) 合物可很快降低INR，緊急情況下可考慮應(yīng)用精選ppt二、藥物轉(zhuǎn)律（二、藥物轉(zhuǎn)律（2010年指南）年指南）u 指南中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了藥物轉(zhuǎn)律，甚至將其作為轉(zhuǎn)律的一線治療，新版指南推薦 以下藥物作為轉(zhuǎn)律的首選藥物：氟卡尼、普羅帕酮、伊布利特、胺碘酮、決奈達(dá)

19、龍、 索他洛爾（類適應(yīng)證）。u 對(duì)于急性期轉(zhuǎn)律治療具體選擇如下： （）無器質(zhì)性心臟病首選氟卡尼和普羅帕酮（類適應(yīng)證，證據(jù)水平）； （）如果有器質(zhì)性心臟病，則首選胺碘酮（類適應(yīng)證，證據(jù)水平）； （）對(duì)于無明顯器質(zhì)性心臟病房顫，大劑量氟卡尼和普羅帕酮頓服是有效、 安全的（ 類適應(yīng)證，證據(jù)水平）； （）有器質(zhì)性心臟病，但無低血壓的患者，可以選擇伊布利特（ a類適應(yīng) 證，證據(jù)水平）。u 胺碘酮、氟卡尼、決奈達(dá)龍、索他洛爾、普羅帕酮均為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的一線用藥 （類適應(yīng)證，證據(jù)水平），但是胺碘酮的地位進(jìn)一步降低，指南中指出： 若用于維持竇性心律，只有當(dāng)其他藥物無效時(shí)才選擇胺碘酮治療，除非存在 其他藥物應(yīng)用的禁

20、忌證如充血性心力衰竭等（類適應(yīng)證，證據(jù)水平）； 若用于長(zhǎng)期節(jié)律控制則首選普羅帕酮、氟卡尼、決奈達(dá)龍、索他洛爾（類適 應(yīng)證，證據(jù)水平）。u 另外指南中強(qiáng)調(diào)：決奈達(dá)龍將是減少再住院率的唯一藥物（a類適應(yīng)證，證據(jù)水平）。精選ppt常用轉(zhuǎn)復(fù)急性房顫的藥物及劑量常用轉(zhuǎn)復(fù)急性房顫的藥物及劑量藥物藥物初始劑量初始劑量維持劑量維持劑量風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)胺碘酮胺碘酮5 mg/kg 靜脈推注靜脈推注1小時(shí)小時(shí)50 mg/h靜脈炎，低血壓，減慢心室率，房顫轉(zhuǎn)復(fù)靜脈炎，低血壓，減慢心室率，房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律時(shí)間延遲竇律時(shí)間延遲氟卡尼氟卡尼2 mg/kg靜脈推注靜脈推注10 min或或200300 mg口服口服無相關(guān)報(bào)道無相關(guān)報(bào)道不適

21、合有器質(zhì)性心臟病的患者；可能延長(zhǎng)不適合有器質(zhì)性心臟病的患者；可能延長(zhǎng)QRS時(shí)程和時(shí)程和QT間期，由于轉(zhuǎn)為房撲時(shí)間期，由于轉(zhuǎn)為房撲時(shí)1:1 房室傳導(dǎo)增加室率房室傳導(dǎo)增加室率.伊布利特伊布利特1 mg靜脈推注，靜脈推注，10 min1 mg靜脈推注靜脈推注10min，間隔，間隔10 min延長(zhǎng)延長(zhǎng)QT間期和尖端扭轉(zhuǎn)性室（間期和尖端扭轉(zhuǎn)性室（TdP），），監(jiān)測(cè)到異常的監(jiān)測(cè)到異常的T-U波或波或QT間期延長(zhǎng)，減慢間期延長(zhǎng)，減慢心室率心室率普羅帕酮普羅帕酮2 mg/kg靜脈推注靜脈推注10 min，或，或450600 mg口服口服.不適合有器質(zhì)性心臟病的患者，可能延長(zhǎng)不適合有器質(zhì)性心臟病的患者，可能延長(zhǎng)

22、QRS時(shí)程，輕度減慢室率，由于轉(zhuǎn)為房時(shí)程，輕度減慢室率，由于轉(zhuǎn)為房撲時(shí)撲時(shí)1:1房室傳導(dǎo)，可能增加心室率房室傳導(dǎo)，可能增加心室率決奈達(dá)龍決奈達(dá)龍3 mg/kg靜脈推注靜脈推注10 min第二次第二次 2 mg/kg靜脈推注靜脈推注10 min，間隔，間隔15 min 后后目前只在臨床試驗(yàn)中評(píng)價(jià)目前只在臨床試驗(yàn)中評(píng)價(jià)精選ppt適度的心室率控制適度的心室率控制u 對(duì)于心室率控制的程度，新的指南提出，對(duì)于永久性房顫患者，如果沒有較快 的心室率導(dǎo)致的嚴(yán)重癥狀，可采用適度的心室率控制(休息時(shí)心室110bpm)； 嚴(yán)格的心室率控制(休息時(shí)心室率80bpm)僅用于有癥狀的患者。u 新版指南中指出 （1）對(duì)于

23、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可使用口服受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑 （2）伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者則首選靜脈應(yīng)用受體阻滯劑及非二氫砒啶類鈣拮 抗劑 （3）對(duì)于伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及嚴(yán)重心力衰竭的患者，應(yīng)當(dāng)選擇胺碘酮作為控制 心室率的一線用藥（類適應(yīng)證，證據(jù)水平）。只有當(dāng)心室率控制不佳時(shí)才 考慮加用地高辛。u 若藥物控制心室率不佳，則可選擇消融房室結(jié)（類，證據(jù)水平）；起搏器選 擇上，若患者伴有心功能不全（LVEF 45）可選擇CRT（ 類）；陣發(fā)性房顫 首選DDD，持續(xù)性房顫或慢性房顫則首選VVIR，以上均為 類推薦。u 新版指南中將決奈達(dá)龍亦作為控制心室率的類藥物，但是具體推薦卻沒有做出說明，

24、這提示新版指南已經(jīng)接受了決奈達(dá)龍?jiān)谛氖衣士刂粕系牡匚?。精選ppt三、同步直流電復(fù)律三、同步直流電復(fù)律DCCu 2010年指南中對(duì)于電復(fù)律成功的標(biāo)志作了明確的規(guī)定，即至少出現(xiàn)個(gè)或個(gè)以上的年指南中對(duì)于電復(fù)律成功的標(biāo)志作了明確的規(guī)定，即至少出現(xiàn)個(gè)或個(gè)以上的 波，才記為轉(zhuǎn)律成功。波，才記為轉(zhuǎn)律成功。u 對(duì)于藥物轉(zhuǎn)律無效或者伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重的心力衰竭可直接同步直流電復(fù)對(duì)于藥物轉(zhuǎn)律無效或者伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重的心力衰竭可直接同步直流電復(fù) 律（律（類適應(yīng)證）；類適應(yīng)證）；u 直流電復(fù)律前使用胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、索他洛爾均能提高成功率（直流電復(fù)律前使用胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、索他洛

25、爾均能提高成功率（ 類類 適應(yīng)證，證據(jù)水平）。適應(yīng)證，證據(jù)水平）。u 除非已經(jīng)過除非已經(jīng)過3周充分的抗凝或明確發(fā)顫發(fā)作時(shí)間周充分的抗凝或明確發(fā)顫發(fā)作時(shí)間48小時(shí)，否則都需要排除心房血栓。小時(shí)，否則都需要排除心房血栓。u 如果出現(xiàn)心臟停搏或心動(dòng)過緩，需要應(yīng)用起搏電極或體外除顫器。如果出現(xiàn)心臟停搏或心動(dòng)過緩，需要應(yīng)用起搏電極或體外除顫器。u 院外院外/救護(hù)車內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且沒有嚴(yán)重心臟疾病的患者可以行救護(hù)車內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且沒有嚴(yán)重心臟疾病的患者可以行DCC。電復(fù)律后，。電復(fù)律后， 需要對(duì)于患者行需要對(duì)于患者行3小時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和心電圖監(jiān)測(cè)后才可允許離院。小時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和心電圖監(jiān)測(cè)

26、后才可允許離院。u 對(duì)于洋地黃中毒的患者，禁用對(duì)于洋地黃中毒的患者，禁用DCC精選ppt建議建議分類分類等級(jí)等級(jí)消融術(shù)前或術(shù)中記錄到的典型房撲消融術(shù)前或術(shù)中記錄到的典型房撲IB藥物治療無效、癥狀明顯陣發(fā)藥物治療無效、癥狀明顯陣發(fā)AFIIaA藥物治療無效、癥狀明顯持續(xù)藥物治療無效、癥狀明顯持續(xù)AFIIaB合并合并HF，藥物不能控制癥狀，藥物不能控制癥狀I(lǐng)IbB無嚴(yán)重潛在心臟疾病的陣發(fā)性無嚴(yán)重潛在心臟疾病的陣發(fā)性AF，心室率控制，心室率控制無效時(shí)可在無效時(shí)可在AAD治療之前直接行導(dǎo)管消融治療之前直接行導(dǎo)管消融IIbB有癥狀的長(zhǎng)程持續(xù)有癥狀的長(zhǎng)程持續(xù)AF，若，若AAD無效無效IIbC四、導(dǎo)管消融：適

27、應(yīng)證在逐漸放寬四、導(dǎo)管消融：適應(yīng)證在逐漸放寬精選ppt五、急性房顫的處理五、急性房顫的處理u急性房顫包括兩種情況： （1）初發(fā)房顫 （2）陣發(fā)性房顫的發(fā)作期或持續(xù)性房顫的加 重期。 u臨床實(shí)用的分類 （1）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫：又可分為發(fā)作持續(xù) 時(shí)間48h者和48h者。 （2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫。精選ppt血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫u 控制心室率：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫患者，均宜首先控制心室率， 將心室率控制在100次/min 以下，最好在7090 次/min?？蛇x用-受體阻滯 劑（美托洛爾、艾司洛爾等）、鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓等）或洋地 黃制劑（毛花苷丙

28、等）；對(duì)于預(yù)激綜合征合并房顫患者不宜使用上述藥物， 宜首選電復(fù)律。u 復(fù)律：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫患者，如果癥狀不嚴(yán)重，則應(yīng)根據(jù)房 顫發(fā)作的時(shí)間、患者的年齡、以前復(fù)律的情況決定，對(duì)于急性房顫患者積極 復(fù)律將會(huì)縮短患者住院時(shí)間。 （1）對(duì)于持續(xù)時(shí)間24 h 的患者到達(dá)急診室后，可以先控制心室率觀察一段時(shí) 間，部分房顫可以自動(dòng)復(fù)律； （2）對(duì)于24 h 的患者復(fù)律應(yīng)更積極些，因?yàn)榉款澴詣?dòng)復(fù)律的可能性明顯減 少，如果此次房顫持續(xù)時(shí)間肯定200次/分）時(shí)，應(yīng)考慮同 步直流電復(fù)律；當(dāng)心室率達(dá)250次/min，應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。精選ppt急性房顫的處理流程急性房顫的處理流程 急性房顫（48小時(shí)）

29、 是 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 否 電復(fù)律 是 器質(zhì)性心臟病 靜注胺碘酮 否 靜注氟卡尼 靜注普羅帕酮 靜注依布利特精選ppt小 結(jié)精選ppt急診房顫的評(píng)估焦點(diǎn)急診房顫的評(píng)估焦點(diǎn)4 4個(gè)臨床特征個(gè)臨床特征1. 1. 臨床上病情是否穩(wěn)定臨床上病情是否穩(wěn)定? ?2. 2. 是否存在心臟功能障礙是否存在心臟功能障礙? ?3. 3. 是否有是否有WPW?WPW?4. 4. 房顫是否超過房顫是否超過4848小時(shí)小時(shí)? ?精選ppt房顫治療焦點(diǎn)房顫治療焦點(diǎn)4 4個(gè)需要考慮的問題個(gè)需要考慮的問題1.1.病情不穩(wěn)定的病人要緊急電復(fù)律治療病情不穩(wěn)定的病人要緊急電復(fù)律治療2.2.控制心室率控制心室率3.3.轉(zhuǎn)復(fù)心律轉(zhuǎn)復(fù)心

30、律4.4.指征明確開始抗凝治療指征明確開始抗凝治療精選ppt房顫診療新認(rèn)識(shí)房顫診療新認(rèn)識(shí) 1、房顫是與年齡相關(guān)的心律失常房顫是與年齡相關(guān)的心律失常 2 2、可以是單純的電紊亂、可以是單純的電紊亂 3 3、伴基礎(chǔ)心臟病的房顫與特發(fā)性房顫可能是兩種、伴基礎(chǔ)心臟病的房顫與特發(fā)性房顫可能是兩種 不同的臨床類型不同的臨床類型 4 4、房顫是一種進(jìn)展性心律失常（電重構(gòu)）、房顫是一種進(jìn)展性心律失常（電重構(gòu)） 5 5、藥物對(duì)房顫的防治效果受到挑戰(zhàn)、藥物對(duì)房顫的防治效果受到挑戰(zhàn) 6 6、藥物抗凝治療、藥物抗凝治療 7 7、頻率與節(jié)律控制、頻率與節(jié)律控制 8 8、導(dǎo)管消融治療房顫、導(dǎo)管消融治療房顫 9 9、相對(duì)其它心律失常房顫需盡早干預(yù)、相對(duì)其它心律失常房顫需盡早干預(yù) 1010、治療流程、治療流程精選ppt 治療流程治療流程房顫房顫初發(fā)或永久初發(fā)或永久抗凝抗凝控制室率控制室率復(fù)發(fā)持續(xù)房顫癥狀重復(fù)發(fā)持續(xù)房顫癥狀