代謝綜合征的診治

1、代謝綜合征的診治代謝綜合征的診治 首先，我們來看幾張照片（一）概念（一）概念 是一組由遺傳因素與環(huán)境因素共同決定的，以是一組由遺傳因素與環(huán)境因素共同決定的，以多種代謝異常發(fā)生在同一個體為特點的征候群多種代謝異常發(fā)生在同一個體為特點的征候群 一、概述一、概述糖代謝紊亂糖代謝紊亂脂代謝紊亂脂代謝紊亂肥胖或超重肥胖或超重高尿酸血癥高尿酸血癥高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥代謝異常代謝異常高凝血、低纖溶血癥高凝血、低纖溶血癥高血壓高血壓血管內(nèi)皮功能障礙血管內(nèi)皮功能障礙微量白蛋白尿微量白蛋白尿 協(xié)同作用大于各危險因素單獨作用之和協(xié)同作用大于各危險因素單獨作用之和 （二）研究歷史（二）研究歷史1923

2、: Kylin E. 高血壓、高血糖、高尿酸高血壓、高血糖、高尿酸等聚集的現(xiàn)象等聚集的現(xiàn)象1947：Vague 上體肥胖與糖尿病和心血上體肥胖與糖尿病和心血管疾病相關管疾病相關1988：Reaven Syndrome X（胰胰島素抵抗綜合征）島素抵抗綜合征）1989：Kaplan ：死亡四重奏（中心性：死亡四重奏（中心性肥胖、糖耐量異常、高血壓、高肥胖、糖耐量異常、高血壓、高TG血血癥）癥）1998： Zimmet 代謝綜合征代謝綜合征 2005 2005 年國際糖尿病聯(lián)盟年國際糖尿病聯(lián)盟( IDF)( IDF)核心成分：核心成分：肥胖肥胖強調(diào)腰圍和種族差異強調(diào)腰圍和種族差異不同人種的腰圍標準

3、不同人種的腰圍標準（三）診斷標準（三）診斷標準（四）糖尿病的危險因素（四）糖尿病的危險因素代謝綜合征的患病率與年齡的關系代謝綜合征的患病率與年齡的關系Prevalence, %Age, yearsMenWomen40%50%0%10%20%30%40492029505970遺傳因素遺傳因素：45%“節(jié)儉基因節(jié)儉基因”學說學說“胎源胎源”假說假說二、代謝綜合征的發(fā)生機制二、代謝綜合征的發(fā)生機制（一）遺傳因素和環(huán)境因素共同發(fā)揮作用遺傳因素和環(huán)境因素共同發(fā)揮作用“錯配錯配”假說假說 多種環(huán)境因素影響基因表型多種環(huán)境因素影響基因表型 2，500，000 years50 years遺傳因素和環(huán)境因素共同

4、發(fā)揮作用遺傳因素和環(huán)境因素共同發(fā)揮作用備選基因ADRB2 ADRB3 DRD2 GNB3 GRLINS LDLR LEP LEPR LIPEPPARG TNFA UVP1 UCP UCP3大約大約90個基因與肥胖相關個基因與肥胖相關攜帶兩個肥胖基因的人患糖尿病的風險增大攜帶兩個肥胖基因的人患糖尿病的風險增大40%變成胖子的風險增大變成胖子的風險增大60%。約約16%的人攜帶的人攜帶2個肥胖基因個肥胖基因50%的人攜帶的人攜帶1個肥胖基因個肥胖基因 發(fā)病機制發(fā)病機制（二）內(nèi)臟脂肪積聚是引起代謝綜合征的關鍵因素（二）內(nèi)臟脂肪積聚是引起代謝綜合征的關鍵因素1.內(nèi)臟脂肪組織體積異常擴張內(nèi)臟脂肪組織體積

5、異常擴張 腹部肥胖腹部肥胖蘋果型和梨型肥蘋果型和梨型肥胖胖腹內(nèi)脂肪是主要危險因素炎癥反應炎癥反應胰島素抵抗胰島素抵抗血脂異常血脂異常IncreasedMetabolic syndromerisk(1)(1)內(nèi)臟脂肪細胞數(shù)量增加和體積增大是引起肥胖的內(nèi)臟脂肪細胞數(shù)量增加和體積增大是引起肥胖的主要原因主要原因游離脂肪酸增加游離脂肪酸增加 脂肪細胞數(shù)量增加的機制脂肪細胞數(shù)量增加的機制 遺傳學缺陷遺傳學缺陷病毒感染病毒感染脂肪細胞體積增大的原因脂肪細胞體積增大的原因攝入過多攝入過多 缺乏運動缺乏運動adipogenic precursor commitssmall adipocyteaccumulat

6、ing lipid storessingle, unilocular lipid dropletcharacteristic of a mature adipocyte碳水化合物的去路碳水化合物的去路Glucose90 gGlycogen20 gAdiposeTissue甘油三酯甘油三酯2 gCO21520 gMuscleGlycogen25 gATP20 g2045 g（2 2）從內(nèi)臟脂肪細胞溢出的游離脂肪酸產(chǎn)）從內(nèi)臟脂肪細胞溢出的游離脂肪酸產(chǎn)生脂毒性生脂毒性導致高血糖導致高血糖 抑制胰島抑制胰島細胞的胰島素分泌功能細胞的胰島素分泌功能 降低肝臟對胰島素的清除能力降低肝臟對胰島素的清除能力

7、促進氧化應激和炎癥反應促進氧化應激和炎癥反應 導致高尿酸血癥導致高尿酸血癥 2.內(nèi)臟脂肪組織分泌功能異常內(nèi)臟脂肪組織分泌功能異常 （1）脂肪細胞分泌功能異常的機制）脂肪細胞分泌功能異常的機制肥大的脂肪細胞缺氧肥大的脂肪細胞缺氧 肥大脂肪細胞分泌趨化因子肥大脂肪細胞分泌趨化因子 大量營養(yǎng)物質的攝人大量營養(yǎng)物質的攝人 脂聯(lián)素（脂聯(lián)素（adiponectinadiponectin）分泌減少分泌減少q 19951995年發(fā)現(xiàn)年發(fā)現(xiàn) q 脂肪細胞產(chǎn)生的多肽脂肪細胞產(chǎn)生的多肽q 作用作用 增加肌細胞增加肌細胞FAFA攝取和氧化攝取和氧化 降低肝降低肝FAFA合成合成 減少肝糖異生減少肝糖異生 抗炎作用抗炎

8、作用 胰島素增敏作用胰島素增敏作用 q 肥胖和肥胖和2 2型糖尿病患者水平降低型糖尿病患者水平降低(1)(1)拮抗脂毒性的脂肪因子分泌減少拮抗脂毒性的脂肪因子分泌減少 (2)(2)脂肪因子分泌增加脂肪因子分泌增加內(nèi)臟肥胖內(nèi)臟肥胖天然免疫天然免疫ACP細胞因子細胞因子TNFIL-6IL-10IL-18IL-12抵抗素血小板活化血小板活化/血栓形成血栓形成P-選擇素PAI-1血栓素脂肪因子脂肪因子瘦素脂聯(lián)素抵抗素FFATNF-IL-6PAI-1單核細胞單核細胞/內(nèi)皮細胞相互作用內(nèi)皮細胞相互作用ICAM-1、VCAM、選擇素金屬基質蛋白酶CD-40胰島素抵抗胰島素抵抗低低LDL高甘油三酯高甘油三酯高

9、血壓高血壓動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化血栓形成血栓形成/斑塊破裂斑塊破裂q 抑制食欲：經(jīng)大腦發(fā)出停止進食信號抑制食欲：經(jīng)大腦發(fā)出停止進食信號 食欲下降、能量消耗增加，脂肪合成減少，體重減輕食欲下降、能量消耗增加，脂肪合成減少，體重減輕 q 免疫系統(tǒng)的正性調(diào)控免疫系統(tǒng)的正性調(diào)控 TNF-、IL-6 、IFN等細胞因子分泌增加等細胞因子分泌增加 從而一定程度上抑制炎癥反應從而一定程度上抑制炎癥反應作用：作用：（3）調(diào)節(jié)食欲和體重的脂肪因子作用異常）調(diào)節(jié)食欲和體重的脂肪因子作用異常瘦素抵抗瘦素抵抗 (leptin resistance)瘦素抵抗機制瘦素抵抗機制 p體內(nèi)可能存在瘦素抗體或瘦素拮抗劑體內(nèi)可能

10、存在瘦素抗體或瘦素拮抗劑p血腦屏障對瘦素的通透性降低血腦屏障對瘦素的通透性降低p瘦素和受體結合障礙瘦素和受體結合障礙p受體后信號轉導障礙受體后信號轉導障礙 胰島素生理功能胰島素生理功能對脂肪、蛋白質代謝影響對脂肪、蛋白質代謝影響p促進脂肪、蛋白質合成促進脂肪、蛋白質合成p促進肌肉、脂肪組織細胞膜對糖攝取，膜通透性促進肌肉、脂肪組織細胞膜對糖攝取，膜通透性p肝葡萄糖激酶活性肝葡萄糖激酶活性，糖氧化分解，糖氧化分解p肝糖原合成肝糖原合成p糖轉化成脂肪、蛋白質糖轉化成脂肪、蛋白質 p抑制糖異生（抑制糖異生（）對糖代謝影響對糖代謝影響促進細胞分化和生長促進細胞分化和生長 胰島素抵抗是導致代謝綜合征的重

11、要環(huán)節(jié)胰島素抵抗是導致代謝綜合征的重要環(huán)節(jié) 若機體對胰島素介導的葡萄糖攝取和利用若機體對胰島素介導的葡萄糖攝取和利用降低，機體為了保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和血糖降低，機體為了保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和血糖正常，代償性地分泌胰島素增加，從而就正常，代償性地分泌胰島素增加，從而就導致了高胰島素血癥導致了高胰島素血癥 （一）胰島素抵抗的發(fā)生機制（一）胰島素抵抗的發(fā)生機制 受體受體數(shù)量數(shù)量 、活性、活性 胰島素信號分子遺傳缺胰島素信號分子遺傳缺陷陷 受體后缺陷受體后缺陷（post-receptor defect）酶酶活性活性糖糖轉運轉運 升糖升糖飲食飲食 高脂高脂飲食飲食 肥胖肥胖 遺傳缺陷遺傳缺陷抑制受體后信號分子

12、磷酸化或轉抑制受體后信號分子磷酸化或轉位位增加信號分子抑制物活性增加信號分子抑制物活性 飲食飲食脂肪組分脂肪組分insulinTNF-和和FFA對胰島素信號傳導的影響對胰島素信號傳導的影響TNF-和和FFA使使IRS-1絲氨酸磷酸化而抑制其活性絲氨酸磷酸化而抑制其活性（二）胰島素抵抗導致代謝綜合征的機制（二）胰島素抵抗導致代謝綜合征的機制 1.1.導致血糖、血脂異常導致血糖、血脂異常 毛細血管毛細血管基底膜增厚基底膜增厚微血管病變微血管病變 視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜缺血缺血/ /紅細胞紅細胞聚集聚集視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 蛋白變性導致腎小球損傷蛋白變性導致腎小球損傷刺激刺激交感系統(tǒng)活性交感系統(tǒng)活性改變改變平

13、滑肌細胞平滑肌細胞 Ca Ca+ 轉運轉運增加增加腎小管鈉重吸收腎小管鈉重吸收促進促進平滑肌細胞增殖平滑肌細胞增殖增加纖溶酶原增加纖溶酶原, ,纖維蛋白溶酶纖維蛋白溶酶原原活性活性 血壓血壓 纖維蛋白溶纖維蛋白溶解解 血管血管張力張力 血容量血容量 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 2增加高血壓的危險性增加高血壓的危險性 3.增加心血管和腫瘤等疾病的危險性增加心血管和腫瘤等疾病的危險性 p促進內(nèi)皮功能紊亂、減慢脂肪和致動脈粥樣硬化脂蛋白從促進內(nèi)皮功能紊亂、減慢脂肪和致動脈粥樣硬化脂蛋白從血中清除的速率等，促進斑塊形成和動脈粥樣硬化血中清除的速率等，促進斑塊形成和動脈粥樣硬化胰島素的生長因子作用p促進細

14、胞異常增殖，參與心血管疾病和的癌病的發(fā)生促進細胞異常增殖，參與心血管疾病和的癌病的發(fā)生p刺激卵巢分泌雄性激素導致多囊卵巢刺激卵巢分泌雄性激素導致多囊卵巢 胰島素抵抗及其后果營養(yǎng)營養(yǎng)活動活動胰島素抵抗胰島素抵抗肥胖肥胖體重正常代謝性肥胖體重正常代謝性肥胖脂肪肝脂肪肝惡性腫瘤惡性腫瘤骨質疏松骨質疏松膽囊炎膽囊炎高尿酸血癥高尿酸血癥動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化胰島細胞功能胰島細胞功能異常異常糖尿病糖尿病高血壓高血壓血脂紊亂血脂紊亂冠心病、腦中風冠心病、腦中風脂毒性脂毒性p IRS-1IRS-1酪氨酸磷酸化減少酪氨酸磷酸化減少p 促進促進IRSIRS（胰島素受體底物）蛋白絲氨酸磷酸化（胰島素受體底物）蛋白

15、絲氨酸磷酸化p 骨骼肌骨骼肌GLUT4GLUT4（葡萄糖轉運蛋白）轉位下調(diào)，葡萄（葡萄糖轉運蛋白）轉位下調(diào)，葡萄糖轉運障礙糖轉運障礙p 抑制磷酸果糖激酶的活性，葡萄糖轉變?yōu)橐种屏姿峁羌っ傅幕钚?，葡萄糖轉變?yōu)?-6-磷酸葡磷酸葡萄糖增加，細胞攝取葡萄糖減少。萄糖增加，細胞攝取葡萄糖減少。p 糖原合成減少糖原合成減少p 抑制代償性抑制代償性細胞的體積增大和細胞的體積增大和細胞有絲分裂細胞有絲分裂高高FFA血癥血癥 炎性因子主要有腫瘤壞死因子(TNF)、白介素-6(IL-6)和IL-1家族系的細胞因子等。 它們是一類主要由免疫細胞生成的具有許多強大生物學效應的內(nèi)源性多肽，可介導多種免疫反應。四、慢

16、些輕度炎癥促進代謝綜合征的發(fā)展四、慢些輕度炎癥促進代謝綜合征的發(fā)展（一）炎性因子的來源（一）炎性因子的來源 （二）炎性因子產(chǎn)生增加的機制（二）炎性因子產(chǎn)生增加的機制 過度營養(yǎng)物質攝入誘導了氧化應激和炎過度營養(yǎng)物質攝入誘導了氧化應激和炎癥反應癥反應 肥大的脂肪細胞缺氧肥大的脂肪細胞缺氧 （二）炎性因子的作用（二）炎性因子的作用 1.促進胰島素抵抗促進胰島素抵抗 2.促進心血管疾病發(fā)生促進心血管疾病發(fā)生 炎癥前狀態(tài)炎癥前狀態(tài)慢性輕度炎癥慢性輕度炎癥高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)高血壓高血壓動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化型糖尿病型糖尿病脂代謝紊亂脂代謝紊亂胰島素抵抗胰島素抵抗不良生活方式不良生活方式遺傳因素遺傳因素內(nèi)臟

17、肥胖內(nèi)臟肥胖高血糖高血糖二、機體功能與代謝變化二、機體功能與代謝變化一、出現(xiàn)以高血脂、高血糖、高胰島素、高一、出現(xiàn)以高血脂、高血糖、高胰島素、高尿酸和低尿酸和低HDLHDL為特征的代謝異常為特征的代謝異常并發(fā)癥的危險與糖尿病病程與血糖升高程并發(fā)癥的危險與糖尿病病程與血糖升高程度有關度有關糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥二、可出現(xiàn)胰島素抵抗、糖耐量受損或二、可出現(xiàn)胰島素抵抗、糖耐量受損或2 2型型糖尿病糖尿病微血管病變是糖尿病特異性的微血管病變是糖尿病特異性的視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變腎臟病變腎臟病變神經(jīng)病變神經(jīng)病變大血管病變不是糖尿病特異性的大血管病變不是糖尿病特異性的 冠心病冠心病 腦血管病腦血管病 周圍血管病周圍血管病型糖尿病自然發(fā)展史型糖尿病自然發(fā)展史5100-5-10-10型糖尿病型糖尿病糖尿病前期糖尿病前期代謝綜合征代謝綜合征餐后血糖受損餐后血糖受損發(fā)作發(fā)作診斷診斷診斷年診斷年糖尿病大血管病變糖尿病大血管病變 糖尿病微血管病變糖尿病微血管病變大血管病變：大血管病變：造成死亡的首要原因！造成死亡的首要原因！ 糖尿病治療費用糖尿病治療費用80%用于大血管并發(fā)癥！用于大血管并發(fā)癥！三、常伴有高血壓、輕度炎癥和血栓形成前三、常伴有高血壓、輕度炎癥和血栓形成前狀態(tài)狀態(tài)四、存在發(fā)展為動脈粥樣硬化、睡眠呼吸暫四、存在發(fā)