工程勘察設(shè)計資質(zhì)申請表

1、工程勘察設(shè)計資質(zhì)申請表申報企業(yè)： （公章）填報日期： 年 月 日 填 表 須 知一、工程勘察設(shè)計基本情況登記表系申請工程勘察、工程設(shè)計包括綜合、行業(yè)、專業(yè)（含事務(wù)所）和專項工程設(shè)計資質(zhì)檢查的專用表格。二、本表要求用計算機(jī)打印，格式規(guī)范，不得涂改。三、申請企業(yè)在申請工程勘察、工程設(shè)計資質(zhì)檢查時需提交本表，并須提交相應(yīng)附件材料，所需提交材料內(nèi)容和份數(shù)按我廳有關(guān)文件規(guī)定辦理。為便于檔案管理，申請單位所提交的申請表必須和標(biāo)準(zhǔn)申請表的規(guī)格一致，紙張應(yīng)為A4紙。申請表也可與附件材料分開，要求提交的附件材料應(yīng)統(tǒng)一收集。附件材料要列出詳細(xì)目錄及頁碼范圍，以便于查詢。四、申請企業(yè)應(yīng)按要求逐項填報有關(guān)內(nèi)容，各頁如

2、紙張不夠，可加附頁。五、申請企業(yè)填報材料必須真實(shí)，審查部門所做結(jié)論必須客觀、明確，如有虛報、造假行為，一經(jīng)查實(shí)，將按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。 本人鄭重聲明：本企業(yè)此次填報的工程勘察設(shè)計基本情況登記表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次資質(zhì)申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受建設(shè)行政主管部門及其他有關(guān)部門依法給予的處罰。 企業(yè)法定代表人：（簽名） （公章） 年 月 日初審部門審查意見 年 月 日企業(yè)法定代表人聲明企 業(yè) 現(xiàn) 有 資 質(zhì) 情 況現(xiàn)有資質(zhì)勘察資質(zhì)類別及等級 設(shè)計資質(zhì)類別及等級 綜合資質(zhì)： 綜合資質(zhì)： 專業(yè)資質(zhì)：

3、 行業(yè)資質(zhì)： 勞務(wù)資質(zhì)： 專業(yè)資質(zhì)： 專項資質(zhì)： 事務(wù)所資質(zhì)：法定代表人（簽名） 公章一、 企業(yè)基本情況企業(yè)名稱法定代表人職務(wù)總工程師學(xué)歷職稱工程勘察設(shè)計工齡所學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)資格通訊地址郵政編碼電 話企業(yè)上級主管隸屬關(guān)系（國資委、地方、其他）最早成立時間營業(yè)執(zhí)照注冊號企業(yè)類型工商注冊時間資質(zhì)證書編號注冊資本（萬元）60歲及以下從事工程勘察設(shè)計專業(yè)技術(shù)人員情況人員總數(shù)： 人其中： 1、高級專業(yè)技術(shù)職稱： 人2、中級專業(yè)技術(shù)職稱： 人3、初級專業(yè)技術(shù)職稱： 人從事工程勘察設(shè)計主要專業(yè)技術(shù)人員情況注冊人員總數(shù)： 人非注冊人員總數(shù)： 人從事工程項目管理注冊人員情況注冊建造師： 人注冊監(jiān)理工程師： 人注：本

4、表有關(guān)人員情況的欄目均按企業(yè)實(shí)際人員情況填寫二、企業(yè)主要技術(shù)負(fù)責(zé)人情況一覽表姓名性別年齡學(xué)歷職稱所學(xué) 專業(yè)執(zhí)業(yè)資格工程設(shè)計工齡身份證號負(fù)責(zé)行業(yè)注： 1、本表中的人員為與所申請行業(yè)資質(zhì)相關(guān)的人員，與所申請行業(yè)資質(zhì)無關(guān)的人員不必填寫。 2、本表中人員需填寫“專業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績表”。三、從事工程勘察設(shè)計注冊人員情況一覽表序號姓名年齡從事專業(yè)注冊專業(yè)及等級執(zhí)業(yè)注冊證書號（執(zhí)業(yè)印章號）是否離退 休身份證號碼備注注: 1.本表中的注冊人員為與申請資質(zhì)等級相關(guān)的人員，與所申請資質(zhì)等級無關(guān)的人員可不必須填寫。2. 本表按注冊建筑師、注冊結(jié)構(gòu)工程師、注冊造價師、其他設(shè)計注冊工程師的順序填寫。四、從事工程

5、勘察設(shè)計技術(shù)骨干人員情況一覽表序號姓名性別年齡職稱學(xué)歷所學(xué)專業(yè)所在專業(yè)技術(shù)崗 位工程勘察工齡身份證號碼備注一巖土工程二水文地質(zhì)三工程測量注：1、申請工程設(shè)計綜合資質(zhì)的企業(yè)不需填寫此表、 2、本表中的人員與申請資質(zhì)等級相關(guān)的人員，與所申請資質(zhì)等級無關(guān)的人員可不必填寫。 3、本表中人員需填寫“專業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績表”。 五、工程勘察設(shè)計非注冊人員業(yè)績一覽表（主導(dǎo)專業(yè)）序號姓名項目名稱項目規(guī)模及技術(shù)指標(biāo)起止時間本人在工程設(shè)計中所起作用完成項目的工程設(shè)計企業(yè)及資質(zhì)等級工程項目所在?。ㄊ校┩瓿晒こ添椖吭O(shè)計企業(yè)所屬?。ㄊ校┝?、工程勘察設(shè)計非注冊人員業(yè)績一覽表（非主導(dǎo)專業(yè)）序號姓名項目名稱項目規(guī)模及技

6、術(shù)指標(biāo)起止時間本人在工程設(shè)計中所起作用完成項目的工程設(shè)計企業(yè)及資質(zhì)等級工程項目所在?。ㄊ校┩瓿晒こ添椖吭O(shè)計企業(yè)所屬?。ㄊ校┢?、企 業(yè) 業(yè) 績序號工程勘察專業(yè)或工程設(shè)計類型工程勘察、工程設(shè)計項目名稱項目規(guī)模復(fù)雜程度項目技術(shù)指標(biāo)工程項目所在省、市工作始末時間建成時間 注：1、工程設(shè)計資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)中對企業(yè)業(yè)績有考核指標(biāo)要求的需填寫此表。2、本表中企業(yè)工程設(shè)計業(yè)績需提供業(yè)績證明，包括：工程設(shè)計合同主要頁的復(fù)印件；建設(shè)單位（業(yè)主）出具的工程竣工、移交、試運(yùn)行證明文件，或工程竣工驗收文件的復(fù)印件。八、業(yè)務(wù)成果序號獲獎項目名稱或編制工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、擁有工程設(shè)計專利、專有技術(shù)、工藝包名稱獲獎類型及等級或編制工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、擁有工程設(shè)計專利、專有技術(shù)、工藝包等級獲獎、專利批準(zhǔn)時間或編制標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范完成時間頒獎單位、工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范委托單位或?qū)＠?、專有技術(shù)、工藝包批準(zhǔn)或認(rèn)定、認(rèn)可單位備注一、專利、專有技術(shù)、工藝包（軟件包）二、獲獎情況三、主編、參編國家、行業(yè)工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范注：申請工程設(shè)計行業(yè)、專業(yè)、專項資質(zhì)的企業(yè)不需填寫此表。九、主要技術(shù)裝備概況序號技術(shù)裝備名稱型號規(guī)格數(shù)量主要性