動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理查房5

1、整理課件1護(hù)理查房護(hù)理查房動(dòng)靜脈內(nèi)瘺病人的護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺病人的護(hù)理 2v動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)簡(jiǎn)單的說(shuō)是將上肢的血管動(dòng)脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)簡(jiǎn)單的說(shuō)是將上肢的血管動(dòng)脈端和靜脈端吻合在一起，將靜脈動(dòng)脈化，使靜脈血端和靜脈端吻合在一起，將靜脈動(dòng)脈化，使靜脈血流量增大，以起到在血液透析時(shí)血流量充足，從而流量增大，以起到在血液透析時(shí)血流量充足，從而進(jìn)行持續(xù)性血液透析。進(jìn)行持續(xù)性血液透析。3v為什么要做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為什么要做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺v1.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者常用的血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者常用的血管通路通路v2.具有安全、血流量充分具有安全、血流量充分(200300ml/min) 、感、感染機(jī)會(huì)

2、少染機(jī)會(huì)少v3.一般內(nèi)瘺的使用可維持一般內(nèi)瘺的使用可維持45年年v4.不影響患者的日常生活不影響患者的日常生活v5.易于穿刺等優(yōu)點(diǎn)易于穿刺等優(yōu)點(diǎn)4靜脈與動(dòng)脈吻合術(shù)式靜脈與動(dòng)脈吻合術(shù)式 A側(cè)側(cè)側(cè)側(cè) B端側(cè)端側(cè) C側(cè)端側(cè)端 D端端端端56移位后的貴要靜脈與橈動(dòng)脈端側(cè)吻合78病情介紹病情介紹v基本情況基本情況 16床床 * 男男 70歲歲 10月月19日入院日入院 主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)包塊主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)包塊1月余月余 現(xiàn)病史：患者于現(xiàn)病史：患者于1月余前行走后發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)月余前行走后發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū) 出現(xiàn)一質(zhì)軟包塊，初始大小約出現(xiàn)一質(zhì)軟包塊，初始大小約23cm, 偶感脹痛，平臥后消失，

3、無(wú)紅腫壓痛等不偶感脹痛，平臥后消失，無(wú)紅腫壓痛等不 適。適。1月來(lái)腹股溝包塊見增大，行走時(shí)感月來(lái)腹股溝包塊見增大，行走時(shí)感 不適，門診以不適，門診以“右側(cè)腹股溝包塊右側(cè)腹股溝包塊”收入我科。收入我科。 9 既往史既往史: 有高血壓病史有高血壓病史12年余年余 有有冠心病、膽囊結(jié)石、膽囊炎冠心病、膽囊結(jié)石、膽囊炎病史病史 2008年行前列腺增生電切術(shù)年行前列腺增生電切術(shù) 有磺胺類藥物、普魯卡因、去痛片過(guò)敏史有磺胺類藥物、普魯卡因、去痛片過(guò)敏史10入院查體入院查體：T36.5 P75bmp BP135/75mmHg 腎病面容腎病面容 右腹股溝可及一大小約右腹股溝可及一大小約34cm質(zhì)軟包塊質(zhì)軟包塊

4、輔助檢查：血常規(guī)示輔助檢查：血常規(guī)示RBC:2.89, HGB:96 血生化示肌酐血生化示肌酐:769 ,GFR:16 彩超示雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)可見彩超示雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)可見 全心增大全心增大 11v治療經(jīng)過(guò)治療經(jīng)過(guò) 10月月22日上午術(shù)前行血液透析治療一次。日上午術(shù)前行血液透析治療一次。 下午行右側(cè)腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，下午行右側(cè)腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)， 術(shù)中診斷為右腹股溝斜疝。術(shù)中診斷為右腹股溝斜疝。 10月月20日和日和10月月23日危急值肌酐日危急值肌酐769umol/L 10月月24日行透析治療一次。日行透析治療一次。12護(hù)理診斷護(hù)理診斷/問(wèn)題問(wèn)題v1.疼痛疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。與手

5、術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。v2.知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 ：缺乏腹股溝斜疝成因、預(yù)防腹內(nèi)壓：缺乏腹股溝斜疝成因、預(yù)防腹內(nèi)壓增高及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知增高及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)。識(shí)。v3.潛在并發(fā)癥：術(shù)后感染、陰囊水腫。潛在并發(fā)癥：術(shù)后感染、陰囊水腫。v4.動(dòng)靜脈瘺潛在并發(fā)癥：內(nèi)瘺血管狹窄、內(nèi)瘺血?jiǎng)屿o脈瘺潛在并發(fā)癥：內(nèi)瘺血管狹窄、內(nèi)瘺血栓形成、血管瘤形成、血管徑路感染。栓形成、血管瘤形成、血管徑路感染。13v適應(yīng)證適應(yīng)證v自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)適用于慢性腎衰竭需要長(zhǎng)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)適用于慢性腎衰竭需要長(zhǎng)時(shí)間血液透析治療的患者。時(shí)間血液透析治療的患者。v （1） 慢性腎衰竭患者腎小球

6、濾過(guò)率慢性腎衰竭患者腎小球?yàn)V過(guò)率25ml/min 或血清肌酐或血清肌酐4mg/dl（352mol/L），應(yīng)考慮實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。，應(yīng)考慮實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。 v（2） 老年患者、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及老年患者、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患者，更應(yīng)盡早實(shí)施自合并其他臟器功能不全的患者，更應(yīng)盡早實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)14v禁忌證禁忌證（1）預(yù)期患者存活時(shí)間短于）預(yù)期患者存活時(shí)間短于3 個(gè)月。個(gè)月。 （2）心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制獲低血壓）心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制獲低血壓患者。患者。 （3）手術(shù)部位存在感染。）手術(shù)部位存在感染。

7、 （4）同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管）同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管15v手術(shù)部位手術(shù)部位1） 原則：先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用原則：先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端。側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端。2） 可選用的血管：前臂腕部橈動(dòng)脈可選用的血管：前臂腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺頭靜脈內(nèi)瘺最常用；其次為腕部尺動(dòng)脈最常用；其次為腕部尺動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺、前貴要靜脈內(nèi)瘺、前臂靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺（主要是貴要靜脈臂靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺（主要是貴要靜脈-橈動(dòng)脈）、橈動(dòng)脈）、肘部?jī)?nèi)瘺（頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈肘部?jī)?nèi)瘺（頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈-肱肱動(dòng)脈或其分肢的橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈）、下肢內(nèi)瘺（動(dòng)

8、脈或其分肢的橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈）、下肢內(nèi)瘺（大隱靜脈大隱靜脈-足背動(dòng)脈、大隱靜脈足背動(dòng)脈、大隱靜脈-脛前或脛后動(dòng)脈脛前或脛后動(dòng)脈）、鼻咽窩內(nèi)瘺等）、鼻咽窩內(nèi)瘺等16v物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備v利多卡因，鹽酸腎上腺，利多卡因，鹽酸腎上腺，11號(hào)刀片，注射器（號(hào)刀片，注射器（5ml)，7-0普里靈，手外科顯微器械，清創(chuàng)包，膀普里靈，手外科顯微器械，清創(chuàng)包，膀胱鏡包，肝素，慶大霉素，碘伏，手外科顯微器胱鏡包，肝素，慶大霉素，碘伏，手外科顯微器械包械包k等等17v手術(shù)步驟手術(shù)步驟v1、患者取仰臥位或坐位，手術(shù)側(cè)上肢外旋外展、患者取仰臥位或坐位，手術(shù)側(cè)上肢外旋外展，平放于手術(shù)操作臺(tái)上。用手術(shù)畫線筆或龍膽紫，平放于手

9、術(shù)操作臺(tái)上。用手術(shù)畫線筆或龍膽紫棉簽標(biāo)記動(dòng)靜脈血管走行。棉簽標(biāo)記動(dòng)靜脈血管走行。v 2、常規(guī)碘伏消毒、鋪巾。、常規(guī)碘伏消毒、鋪巾。 v3、1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，也可臂叢麻醉。利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，也可臂叢麻醉。 v 4、在橈動(dòng)脈和頭靜脈之間縱行切開皮膚、在橈動(dòng)脈和頭靜脈之間縱行切開皮膚34cm切口選擇應(yīng)盡量能充分暴露橈動(dòng)脈及頭靜脈，便切口選擇應(yīng)盡量能充分暴露橈動(dòng)脈及頭靜脈，便于分離血管。若動(dòng)脈與靜脈相距較遠(yuǎn)，也可在動(dòng)于分離血管。若動(dòng)脈與靜脈相距較遠(yuǎn)，也可在動(dòng)脈和靜脈側(cè)分別做兩個(gè)縱行切口。脈和靜脈側(cè)分別做兩個(gè)縱行切口。18v5、血管鉗分離皮下組織，尋找并游離頭靜脈，、血管鉗分離皮下組織，尋找

10、并游離頭靜脈，結(jié)扎并切斷近心端分支，分支血管靠近頭靜脈主結(jié)扎并切斷近心端分支，分支血管靠近頭靜脈主干的殘端留取不易過(guò)短，以免結(jié)扎時(shí)引起頭靜脈干的殘端留取不易過(guò)短，以免結(jié)扎時(shí)引起頭靜脈狹窄。狹窄。 v6、頭靜脈游離長(zhǎng)度為、頭靜脈游離長(zhǎng)度為23cm，以能搭到橈動(dòng)脈，以能搭到橈動(dòng)脈處為宜，遠(yuǎn)端穿處為宜，遠(yuǎn)端穿1 號(hào)或號(hào)或0號(hào)絲線備用。號(hào)絲線備用。v 7、術(shù)者食指觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，游離皮下組織，、術(shù)者食指觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，游離皮下組織，血管鉗分離腕掌側(cè)韌帶，用彎血管鉗前小心分離血管鉗分離腕掌側(cè)韌帶，用彎血管鉗前小心分離與之伴行的靜脈，游離橈動(dòng)脈與之伴行的靜脈，游離橈動(dòng)脈1.01.5cm 并結(jié)扎并結(jié)扎分支，

11、分支，19v8、用血管鉗挑起已游離好的頭靜脈并確保頭靜、用血管鉗挑起已游離好的頭靜脈并確保頭靜脈無(wú)扭曲，近心端夾血管夾，遠(yuǎn)心端結(jié)扎。在遠(yuǎn)脈無(wú)扭曲，近心端夾血管夾，遠(yuǎn)心端結(jié)扎。在遠(yuǎn)心端斜行剪斷頭靜脈，斜面應(yīng)與動(dòng)脈走行平行。心端斜行剪斷頭靜脈，斜面應(yīng)與動(dòng)脈走行平行。5ml 注射器接無(wú)創(chuàng)針頭注射器接無(wú)創(chuàng)針頭1：1 肝素生理鹽水（肝素肝素生理鹽水（肝素100mg:生理鹽水生理鹽水100ml）注入頭靜脈管腔沖洗殘）注入頭靜脈管腔沖洗殘余血液，如頭靜脈細(xì)小，可作液性擴(kuò)張余血液，如頭靜脈細(xì)小，可作液性擴(kuò)張v9,血管吻合血管吻合v10、縫合、縫合20動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理 密切觀察瘺管情況。（摸、聽

12、、望）摸摸血管震顫血管震顫21聽血管雜音22望23并發(fā)癥：血管瘤形成并發(fā)癥：血管瘤形成24血管瘤的預(yù)防及治療血管瘤的預(yù)防及治療v嚴(yán)格控制患者血壓嚴(yán)格控制患者血壓 v提高穿刺技術(shù)提高穿刺技術(shù) ，避免區(qū)域穿刺，避免區(qū)域穿刺v重視透析后止血，拔針后要及時(shí)準(zhǔn)確壓迫止血，重視透析后止血，拔針后要及時(shí)準(zhǔn)確壓迫止血，勿使形成血腫；拔針時(shí)動(dòng)作要快，沿血管方向后勿使形成血腫；拔針時(shí)動(dòng)作要快，沿血管方向后抽，避免血管壁及皮膚撕裂。抽，避免血管壁及皮膚撕裂。 v觀察血管瘤的進(jìn)展，如進(jìn)行性增大，或直徑大于觀察血管瘤的進(jìn)展，如進(jìn)行性增大，或直徑大于 厘米，可予手術(shù)切除。厘米，可予手術(shù)切除。25動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的常規(guī)護(hù)理動(dòng)靜脈

13、內(nèi)瘺的常規(guī)護(hù)理1、禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體抽血、輸液；防止血流不暢導(dǎo)致瘺、禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體抽血、輸液；防止血流不暢導(dǎo)致瘺管堵塞。管堵塞。2、禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體測(cè)血壓、禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體測(cè)血壓測(cè)體溫。測(cè)體溫。3、內(nèi)瘺僅限于透析用。、內(nèi)瘺僅限于透析用。4、教會(huì)病人保護(hù)自身內(nèi)瘺，做到血液透析前保持穿刺部教會(huì)病人保護(hù)自身內(nèi)瘺，做到血液透析前保持穿刺部位的清潔，減少瘺管感染的機(jī)會(huì)，血液透析前穿刺部位的清潔，減少瘺管感染的機(jī)會(huì)，血液透析前穿刺部位避免當(dāng)日接觸水。位避免當(dāng)日接觸水。 5、指導(dǎo)患者瘺側(cè)肢體適當(dāng)活動(dòng)，但要注意防止外傷。、指導(dǎo)患者瘺側(cè)肢體適當(dāng)活動(dòng)，但要注意防止外傷。經(jīng)?；顒?dòng)未造瘺肢體，以促進(jìn)血液循環(huán)。穿刺點(diǎn)愈

14、合經(jīng)常活動(dòng)未造瘺肢體，以促進(jìn)血液循環(huán)。穿刺點(diǎn)愈合后可洗澡和從事日?；顒?dòng)，注意防止感染。后可洗澡和從事日常活動(dòng)，注意防止感染。26健康教育健康教育1、禁止穿緊袖口上衣；內(nèi)瘺側(cè)不能佩戴手表及飾物； 2、禁止內(nèi)瘺側(cè)肢體持重及其他用力的活動(dòng)。3、直立時(shí)內(nèi)瘺側(cè)肢體可自然彎曲放到腹部；平臥時(shí)內(nèi)瘺側(cè)肢體放到身體側(cè)面，可在手掌下墊一枕頭，使手部高于上臂，內(nèi)瘺手術(shù)切口向上；4、禁止內(nèi)瘺側(cè)側(cè)臥位。不要再睡眠時(shí)將手術(shù)側(cè)肢體放到身體下面或枕頭下面。5、內(nèi)瘺側(cè)肢體不要長(zhǎng)時(shí)間下垂。 6、內(nèi)瘺側(cè)肢體注意保暖。、內(nèi)瘺側(cè)肢體注意保暖。27自我檢測(cè)自我檢測(cè) 教教會(huì)會(huì)患患者者自自我我判判斷斷動(dòng)動(dòng)靜靜脈脈內(nèi)內(nèi)瘺瘺是是否否通通暢暢的的方方法法。每每日日聽聽一一次，次，即即用用非非手手術(shù)術(shù)測(cè)測(cè)手手觸觸摸摸手手術(shù)術(shù)側(cè)側(cè)的的吻吻合合口，口，如如捫捫及及震震顫顫說(shuō)說(shuō)明明通通暢；暢；或或用用聽聽診診器