肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型及其endobutton手術(shù)治療

1、肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu) 肩鎖關(guān)節(jié) 是肩峰內(nèi)緣與鎖骨外端相連的關(guān)節(jié).關(guān)節(jié)穩(wěn)定維持裝置: 關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶 喙鎖韌帶(斜方韌帶與椎狀韌帶） 三角肌及斜方肌的腱性附著部分肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)圖肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué) 靜態(tài)機(jī)制：水平方向（前后）靜態(tài)機(jī)制主要靠關(guān)節(jié)囊韌帶，垂直方向的靜態(tài)機(jī)制主要靠喙鎖韌帶。 動(dòng)態(tài)機(jī)制:主要靠三角肌和斜方肌來(lái)完成。 （了解肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機(jī)制，有助于理解損傷分型，選擇治療方法更好的完成手術(shù)及判斷愈后結(jié)果）損傷機(jī)制l 前臂內(nèi)收時(shí)受到直接暴力最常見l 損傷暴力通過(guò)肱骨頭、肩峰直接作用于肩鎖關(guān)節(jié)l 強(qiáng)大暴力牽拉上肢或外側(cè)暴力直接作用于肩胛骨肩鎖關(guān)節(jié)脫位分型Tossy分型Rockwood分型tos

2、sy分型 此類分法突出影響學(xué)特點(diǎn)，實(shí)用性強(qiáng)。I型:X線片只表現(xiàn)鎖骨有輕度移位，提示肩鎖韌帶撕裂和部分?jǐn)嗔眩籌I型:X線片顯示鎖骨外端直徑一半上翹突出超過(guò)肩峰，提示肩鎖韌帶斷裂和喙鎖韌帶牽拉傷；III型:X線片顯示鎖骨外端完全移位，喙突與鎖骨之間的距離明顯增大，提示肩鎖和喙鎖韌帶完全斷裂。Rockwood分型更加細(xì)化，便于臨床診療。型：肩鎖韌帶扭傷，喙鎖韌帶完整，肩鎖關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定，X線檢查顯示關(guān)節(jié)無(wú)異常，MRI檢查可見肩鎖關(guān)節(jié)扭傷跡象；型：肩鎖韌帶發(fā)生完全斷裂，喙鎖韌帶損傷，肩鎖關(guān)節(jié)半脫位，X線檢查顯示喙鎖間隙較正常增加小于25；型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)全脫位，X線檢查顯示喙鎖

3、間隙較正常增加25100；型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，伴有鎖骨遠(yuǎn)端后移，甚至穿入斜方肌，固定于斜方肌內(nèi)；型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，X線檢查顯示喙鎖間隙較正常增加100300，鎖骨位于皮下；型：肩鎖關(guān)節(jié)全脫位，肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，鎖骨遠(yuǎn)端移位至喙突下、聯(lián)合腱后。肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)指征 Rockwood 、型均采用保守治療 Rockwood 、型需手術(shù)治療 Rockwood 型：年老、體弱的患者，建議保守治療。但是對(duì)于運(yùn)動(dòng)水平要求較高或從事體力勞動(dòng)的患者應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)方式分類經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)固定 喙鎖間固定 韌帶重建 經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)固定 克氏針固定、鋼絲固定、克氏針固定張力帶固定（臨

4、床上基本已不再使用） 切開復(fù)位、鎖骨鉤鋼板固定（目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛的技術(shù),該方法使用簡(jiǎn)單，初始穩(wěn)定好，術(shù)中直 觀感覺(jué)也好，很多骨科醫(yī)生喜歡使用 ）韌帶重建 喙鎖間隙彈性固定(如紐扣鋼板、縫線等） 單純異體肌腱移植或肌腱移植聯(lián)合喙鎖間 隙固定，在關(guān)節(jié)鏡下完成操作。 喙鎖間固定 Double-endobutton技術(shù) Triple-endobutton技術(shù)endobutton歷史背景 2007年12月美國(guó)紐約大學(xué)steven struhl肩肘關(guān)節(jié)手術(shù)對(duì)重建喙鎖韌帶的一些新技術(shù)（double-endobutton)的進(jìn)行闡述，表明能通過(guò)放置在鎖骨和喙突解剖鉆孔內(nèi)的內(nèi)植物或固定裝置，實(shí)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定

5、性。ENDOBUTTON CL 帶絆鋼板 鋼板材料：鈦合金 線環(huán)材料：聚對(duì)苯二甲酸乙二醇酯 研究表明：環(huán)袢強(qiáng)度和剛度超過(guò)人體韌帶40%Double-endobutton手術(shù)方法 1.復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，1枚克氏針臨時(shí)固定關(guān)節(jié)。 2.導(dǎo)針定位,在鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)3cm處自背側(cè)向喙突基底部用4.5mm空心鉆頭鉆孔。 (在鎖骨遠(yuǎn)端鉆孔時(shí)，鉆孔位于鎖骨前中1/3處，這樣垂直進(jìn)針才會(huì)打入喙突基底正中）3.假體準(zhǔn)備，在鈕扣鋼板的外側(cè)和內(nèi)側(cè)兩孔依次穿入2根5號(hào)愛(ài)惜邦線,袢上穿入1根縫線留作牽引。（測(cè)量喙鎖間距，選擇袢長(zhǎng)度要略大于測(cè)量值的帶袢endobutton鋼板）4.將鈕扣鋼板與縫線推至喙突下，將縫線袢向上拉出鎖骨

6、表面，在袢下方放入第2塊鈕扣鋼板系緊外側(cè)縫線固定。（注意：放置第二個(gè)endobutton時(shí)袢的方向要與鋼板垂直！還一定要放平以便系縫線！ ） 5.沿鎖骨上鉆孔的前外側(cè)約1cm處另鉆一孔，將內(nèi)側(cè)縫線打結(jié)在該孔上重建斜方韌帶。這樣就把喙鎖韌帶重建了。6.拔出臨時(shí)克氏針，清洗傷口并縫合。雙ENDOBUTTON技術(shù)優(yōu)點(diǎn) 不存在二次手術(shù)不存在二次手術(shù) 沒(méi)有韌帶延長(zhǎng)的并發(fā)癥沒(méi)有韌帶延長(zhǎng)的并發(fā)癥 強(qiáng)度超過(guò)原有的韌帶強(qiáng)度超過(guò)原有的韌帶 同時(shí)重建斜方韌帶（同時(shí)重建斜方韌帶（但沒(méi)有在解剖學(xué)上重但沒(méi)有在解剖學(xué)上重建建）和錐狀韌帶）和錐狀韌帶Triple-endobutton技術(shù) Double-endobutton技

7、術(shù)雖然有很多國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道了其良好的短期效果，但是隨著研究的深入有學(xué)者報(bào)道了上述double-endobutton技術(shù)的缺陷（未對(duì)斜方韌帶進(jìn)行真正的解剖重建）及并發(fā)癥。如復(fù)位丟失、松動(dòng)、鋼板周圍骨質(zhì)吸收等。于是為了減少并發(fā)癥有學(xué)者提出了更為高端的triple-endobutton技術(shù)。Triple-endobutton手術(shù)方法與雙endobutton技術(shù)相比較，三endobutton技術(shù)采用5根2號(hào)愛(ài)惜幫不可吸收線、在重建斜方韌帶是增加了一塊endobutton鋼板。1. 五根愛(ài)惜幫線依次穿過(guò)endobutton的內(nèi)外側(cè)孔，經(jīng)內(nèi)側(cè)定位孔放在喙突下。2.于喙鎖間隙分離2根（4股）和3根（6股）愛(ài)

8、惜幫線分別引出內(nèi)外側(cè)空，取不帶袢的endobutton鋼板一塊穿過(guò)該環(huán)形袢，4股縫線穿出鋼板孔打結(jié)固定。3.取另一塊不帶袢的endobutton鋼板置于外側(cè)定位孔，剩余6股縫線穿出鋼板孔打結(jié)固定。術(shù)后處理 抗炎、消腫等對(duì)癥治療。 頸腕吊帶懸掛4周。 功能鍛煉分為3階段：1.術(shù)后0-4周，手術(shù)后24h內(nèi)依據(jù)患者的疼痛耐受程度進(jìn)行手、腕、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。肩關(guān)節(jié)小范圍的旋轉(zhuǎn)被動(dòng)活動(dòng)。2.術(shù)后5-6周，去除頸腕吊帶，行無(wú)痛性肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。3.術(shù)后6周以后，行患肩無(wú)痛性全范圍活動(dòng)，同時(shí)逐漸行力量訓(xùn)練。Triple-endobutton的優(yōu)勢(shì) 生物力學(xué)表明3股2號(hào)愛(ài)惜幫線的拉伸強(qiáng)度與喙鎖韌帶的基本相當(dāng)

9、，endobutton鋼板的拔出強(qiáng)度可達(dá)1150N，環(huán)袢的強(qiáng)度與剛度超過(guò)自身喙鎖韌帶的40%。 重建了斜方韌帶的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。 同double-endobutton一樣，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小、無(wú)需再次取出內(nèi)固定。endobutton技術(shù)相對(duì)鎖骨鉤鋼板的優(yōu)勢(shì) 1、手術(shù)切口短，不用暴露肩峰。 2、術(shù)后不用取固定物。 3、在保持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的同時(shí)，也保留了鎖骨的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。 4、操作不涉及肩袖，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)肩峰撞擊樣疼痛，術(shù)后早期可進(jìn)行功能鍛煉。（更好的肩關(guān)節(jié)外展）Endobutton手術(shù)禁忌癥 合并喙突骨折，尤其是骨折線位于喙突正中基底部。 喙突基底部小于10mm,否則在喙突上鉆直徑4.5mm的孔時(shí)容易出

10、現(xiàn)手術(shù)失敗,因此喙突基底部過(guò)于細(xì)小不適于該手術(shù)。總結(jié)Endobutton技術(shù)強(qiáng)調(diào)的是喙鎖韌帶重建的重要性。Endobutton技術(shù)沒(méi)有血管損傷、神經(jīng)損傷、鎖骨應(yīng)力性骨折、環(huán)袢斷裂等并發(fā)癥。從現(xiàn)有文獻(xiàn)上看，短期內(nèi)endobutton技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位早期隨訪均可獲得滿意療效。但是隨著患者逐漸恢復(fù)正常的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，會(huì)造成一定的復(fù)位丟失。復(fù)位丟失率在4.3%-7.1%之間。復(fù)位丟失仍然是其主要的并發(fā)癥。個(gè)人感想 每一種新的治療方法都是從原先的治療方法發(fā)展而來(lái)的，否定舊的方法不僅要克服舊方法中存在的弊端和有缺陷的東西， 還應(yīng)吸取舊方法中合理有用的東西，從整個(gè)治療方法的漸進(jìn)轉(zhuǎn)換過(guò)程來(lái)看，舊方法被否定為

11、新的方法所取代是事物發(fā)展的必然趨勢(shì)，但對(duì)每一方法肯定的同時(shí)還應(yīng)該注意到其間包含的否定因素，不要被一種傾向掩蓋另一種傾向。參考文獻(xiàn)1黃強(qiáng)，肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型與治療方法的選擇 中國(guó)骨傷2015年，第28卷，第6期，第487-490頁(yè) 2孫遼軍, 盧迪, 陳華. Triple-Endobutton 技術(shù)治療Tossy 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位J. 中國(guó)骨傷, 2015, 28(6):496-499. Sun LJ, Lu D, Chen H. Triple-Endobutton technique for the treatment of Tossy acromioclavicular joint dislo

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