臨床護(hù)理操作并發(fā)發(fā)癥

1、 一、感染一、感染預(yù)防及處理：預(yù)防及處理： 每次霧化治療結(jié)束后，對(duì)霧化器主機(jī)要擦拭消毒，對(duì)霧化罐、螺紋管及口含嘴要浸泡消毒后用無(wú)菌生理鹽水沖凈，晾干以備下一位病人使用。 應(yīng)注意霧化面罩或口含嘴專人專用。 霧化治療期間指導(dǎo)病人注意口腔衛(wèi)生，協(xié)助病人漱口，保持口腔清潔。 如果吸人液中含有糖皮質(zhì)激素，及時(shí)進(jìn)行嗽口，以抑制真菌生長(zhǎng)。同時(shí)注意提高病人自身免疫力。 肺部感染者選擇合適的抗菌藥物治療。 口腔真菌感染者加強(qiáng)口腔護(hù)理和局部治療，選用抑制真菌生長(zhǎng)的24碳酸氫鈉溶液漱口，患處涂抗真菌類藥物如25制霉菌素甘油，每日3-4次。制霉菌素甘油，每日3-4次。 二、支氣管痙攣二、支氣管痙攣 預(yù)防和處理：預(yù)防和

2、處理： 霧化前告知病人霧化室可能有輕微憋悶感以及呼吸配合方法，教會(huì)病人正確使用霧化器，掌握好吸入方法，均勻而有效地進(jìn)行吸入治療。 霧化前評(píng)估病人有無(wú)藥物過(guò)敏史。 首次霧化機(jī)老年體弱病人先用較小劑量，待其適應(yīng)后再逐級(jí)增加至所需霧量大小。哮喘的病人，濕化霧量不宜過(guò)大，霧化時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。 霧化前機(jī)器預(yù)熱3min，避免低溫氣體刺激氣道。一旦在吸入過(guò)程中出現(xiàn)胸悶、咳嗽加重，憋喘、呼吸困難等癥狀時(shí)就應(yīng)暫停吸入。發(fā)生哮喘者予以半坐臥位并吸氧。 三、急性肺水腫三、急性肺水腫 預(yù)防和處理：預(yù)防和處理： 避免長(zhǎng)時(shí)間、大流量霧化吸入。 一旦發(fā)生急性肺水腫，立即停止霧化吸人。給予高流量吸氧，采用50乙醇為濕化液，遵醫(yī)

3、囑給予鎮(zhèn)靜、平喘、強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管等藥物。安慰病人，緩解其緊張情緒 四四 、呃逆、呃逆 預(yù)防和處理：預(yù)防和處理： 霧化前機(jī)器預(yù)熱3min，避免低溫氣體刺激氣道。 霧化吸入時(shí)避免霧量過(guò)大，霧化開(kāi)始先用較小霧量，待其適應(yīng)后再逐級(jí)增加至所需霧量大小。 一旦發(fā)生呃逆，可采取在病人胸鎖乳突肌上端壓迫膈神經(jīng)或飲冷開(kāi)水200ml，亦可采取針灸等辦法緩解 一、虛脫一、虛脫 預(yù)防及處理預(yù)防及處理 注射前應(yīng)向病人做好解釋工作，使病人消除緊張心理，詢問(wèn)病人飲食情況，避免在饑餓狀態(tài)下進(jìn)行治療。 選擇合適的注射部位，避免在硬結(jié)、瘢痕等部位注射，并且根據(jù)注射藥物的濃度、劑量，選擇合適的注射器，做到二快一熳。 對(duì)以往暈針

4、、情緒緊張的病人，注射時(shí)宜采用臥位。 注射過(guò)程中隨時(shí)觀察病人情況。如有不適，立即停止注射，正確判斷是藥物過(guò)敏還是虛脫。如發(fā)生虛脫現(xiàn)象，將病人平臥，保暖，針刺人中、合谷等穴位，必要時(shí)靜脈推注50葡萄糖等措施，癥狀可逐漸緩解。 二、過(guò)敏性休克二、過(guò)敏性休克 預(yù)防：預(yù)防： 皮內(nèi)注射前必須仔細(xì)詢問(wèn)病人有無(wú)藥物過(guò)敏史，如有過(guò)敏史者則停止該項(xiàng)試驗(yàn)。有其他藥物過(guò)敏史或變態(tài)反應(yīng)疾病史者應(yīng)慎用。 在皮試觀察期間，囑病人不可隨意離開(kāi)。注意觀察病人有無(wú)異常不適反應(yīng)，正確判斷皮試結(jié)果，結(jié)果為陽(yáng)性者不可使用(破傷風(fēng)抗毒素除外，可采用脫敏注射)。 注射盤內(nèi)備有O1鹽酸腎上腺素等急救藥品 處理：處理：一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，立

5、即組織搶救。 1)立即停藥，協(xié)助病人平臥。 2)立即皮下注01腎上腺素1ml，小兒劑量酌減。癥狀如不緩解，可每隔半小時(shí)或靜脈注射腎上腺素O5ml，直至脫離危險(xiǎn)期。 3)給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。呼吸受抑制時(shí)，立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，并肌內(nèi)注射尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮劑。有條件者可插入氣管導(dǎo)管，喉頭水腫引起窒息時(shí)，應(yīng)盡快施行氣管切開(kāi)。4)按醫(yī)囑將地塞米松510mg或琥珀酸鈉氫化可的松200400mg加入510葡萄糖溶液500ml內(nèi)，靜脈滴注；應(yīng)用抗組胺類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪2550mg或苯海拉明40mg。 5)靜脈滴注10葡萄糖溶液或平衡溶液擴(kuò)充血容量。如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加入多巴

6、胺或去甲腎上腺素靜脈滴注。如為鏈霉素引起的過(guò)敏性休克，可同時(shí)應(yīng)劑，以10葡萄糖酸鈣或稀釋1倍的5氯化鈣溶液靜脈推注，使鏈霉素與鈣離子結(jié)合，從而減輕或消除鏈霉素的毒性癥狀。 6)若心跳驟停，則立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救。如施行體外心臟按壓、氣管內(nèi)插管人工呼吸等。7)密切觀察病情，記錄病人呼吸、脈搏、血壓、神志和尿量等變化；不斷評(píng)價(jià)治療與護(hù)理的效果，為進(jìn)一步處理提供依據(jù) 一、一、 食物返流，誤吸食物返流，誤吸 預(yù)防：預(yù)防： 選用管徑適宜的胃管，注意鼻飼量及灌注速度?？捎弥鸫芜f增鼻飼量的方法或采用輸液泵控制以勻速輸入。 昏迷或危重病人翻身應(yīng)在管飼前進(jìn)行，以免胃因機(jī)械性刺激導(dǎo)致食物反流引起誤吸。呼吸道損傷、氣管

7、切開(kāi) 病人每次注人量不能過(guò)多，防止嘔吐引起吸人性肺炎。 對(duì)于危重患者，進(jìn)行鼻飼前應(yīng)先吸凈氣管內(nèi)痰液，鼻飼前和鼻飼后如病情允許可取半臥位，防止食物反流導(dǎo) 致誤吸。 每次鼻飼量不超過(guò)200ml。 處理：處理： 當(dāng)病人出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難時(shí)，應(yīng)立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，吸出氣道內(nèi)誤吸物，并抽吸胃內(nèi)容物，氣管切開(kāi)者可經(jīng)氣管套管內(nèi)吸引。有肺部感染跡象者及時(shí)使用抗生素。 二、鼻飼管堵塞二、鼻飼管堵塞預(yù)防：預(yù)防： 鼻飼前應(yīng)檢查鼻飼管是否通暢。 制作營(yíng)養(yǎng)食時(shí)要打爛，過(guò)稠時(shí)加水稀釋，藥物要研成細(xì)未服用，牛奶不要與果汁同時(shí)喂。 鼻飼前后應(yīng)用溫開(kāi)水20-30ml沖洗管道。 處理：處理： 遇鼻飼管堵塞，立即用注射針筒抽

8、吸，排除堵塞。 報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)立即更換鼻飼管。 三、胃管脫出三、胃管脫出 預(yù)防：預(yù)防： 放置胃管后，囑病人及家屬注意胃管勿拔除。 放置胃管后，在出鼻孔處貼小膠布，標(biāo)記胃管放置的長(zhǎng)度。 用小棉繩雙向反折固定于胃管上，再將小棉繩掛于患者的雙耳后，胃管固定牢固。 處理：處理： 胃管脫出后，立即報(bào)告醫(yī)師。按醫(yī)囑重新置胃管重新置胃管后，加強(qiáng)看護(hù)。 四、腹瀉四、腹瀉 預(yù)防：預(yù)防： 鼻飼液配置過(guò)程中防止污染，每日配制當(dāng)日量，妥善保存，食物及容器每日煮沸滅菌后使用。 鼻飼液溫度以3740最適宜，同時(shí)，注意鼻飼液的濃度、進(jìn)食量及進(jìn)食速度，一般濃度由低到高，進(jìn)食量由少到多，進(jìn)食速度由慢到快 認(rèn)真評(píng)估病人的飲食習(xí)

9、慣，對(duì)牛奶、豆?jié){不耐受者，應(yīng)慎用含此2種物質(zhì)的鼻飼液。 處理：處理：對(duì)于腸道菌群失調(diào)者，可口服乳酸菌制劑。 腸道真菌感染者，給予抗真菌藥物對(duì)癥治療。 嚴(yán)重腹瀉無(wú)法控制時(shí)可暫停喂藥。 頻繁腹瀉者，保持肛周皮膚清潔干燥，防止皮膚潰爛。 五、鼻、咽、食管粘膜損傷和胃出血五、鼻、咽、食管粘膜損傷和胃出血 預(yù)防：預(yù)防： 對(duì)需要長(zhǎng)期留置胃管者選用聚氯酯或硅膠胃管。向患者做好解釋說(shuō)明，取得患者的合作。操作時(shí)動(dòng)作要輕穩(wěn)、快捷。 長(zhǎng)期留置胃管，應(yīng)用石臘油滴鼻，防止鼻粘膜干燥糜爛。 按時(shí)更換胃管，每日兩次做口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔。 重型顱腦損傷患者可遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抑酸藥物。鼻飼前抽吸胃液力量要適當(dāng)。 處理

10、：處理： 鼻腔黏膜損傷引起出血較多時(shí)，可用冰生理鹽水和去甲腎上腺素浸濕的紗布條填塞止血。咽部黏膜損傷，可用地塞米松5mg、慶大霉素816萬(wàn)U加入20ml生理鹽水內(nèi)霧化吸人，以減輕黏膜充血水腫。、 食管黏膜損傷出血可給予制酸、保護(hù)黏膜藥物。 胃出血時(shí)通知醫(yī)生，暫停注入鼻飼液，遵醫(yī)囑給予制酸、保護(hù)胃黏膜藥物。 一、疼痛一、疼痛 預(yù)防預(yù)防 注射前，評(píng)估和選擇好注射部位，避開(kāi)神經(jīng)、血管豐富之處。盡可能避免產(chǎn)生疼痛的因素 (1)避免使用對(duì)組織刺激性強(qiáng)的藥物。 (2)一般選用無(wú)菌生理鹽水作為溶媒。 (3)選用大小型號(hào)適宜的注射器和針頭。 (4)一次注射量以2ml為宜，最多不超過(guò)5ml。 (5)熟練掌握無(wú)痛

11、注射技術(shù)，做到“兩快一慢”。進(jìn)行肌肉注射前，先用拇指按壓注射點(diǎn)10秒，然后常規(guī)皮膚消毒注射;用持針的手掌尺測(cè)緣快速叩擊注射處的皮膚(一般為注射的右側(cè)或下側(cè))后進(jìn)針，在一定程度上可減輕疼痛。 處理處理 (1)患者注射時(shí)疼痛減慢推注速度安撫患者囑患者全身放松、深呼吸，轉(zhuǎn)移患者注意力推注后快速拔針。 (2)患者注射后疼痛查看局部皮膚情況安撫患者給予熱敷疼痛嚴(yán)重時(shí)報(bào)告醫(yī)生遵醫(yī)囑對(duì)癥處理觀察病情 二、神經(jīng)性損傷二、神經(jīng)性損傷 預(yù)防預(yù)防(1)注射前，評(píng)估和選擇好注射部位，避開(kāi)神經(jīng)、血管豐富之處。 (2)避免注射刺激性強(qiáng)的藥物，盡量選用刺激性小、等滲、pH接近中性的藥物。 (3)熟練掌握注射技術(shù)，杜絕進(jìn)針部

12、位、深度、方向等不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象。 處理流程處理流程 注射過(guò)程中出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木或放射痛應(yīng)考慮注人神經(jīng)內(nèi)的可能性立即停止注射安撫患者報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理(局部熱敷、理療;使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等)觀察病情并記錄科室討論分析按不良事件上報(bào)護(hù)理部。 三、局部或全身感染三、局部或全身感染 預(yù)防預(yù)防 遵循無(wú)菌操作，出現(xiàn)全身感染者，根據(jù)血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素。 處理流程處理流程 患者出現(xiàn)局部感染癥狀安撫患者報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)更換注射部位加強(qiáng)局部觀察若全身感染遵醫(yī)囑處理(血培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)及使用抗菌藥)科室討論分析按不良事件上報(bào)護(hù)理部上報(bào)院感染科。 四、針口滲漏四、針口滲漏 預(yù)防預(yù)防 (1)注射前

13、，選擇合適注射部位，避開(kāi)硬結(jié)、瘢痕、皮損等部位。多次注射者，每次輪換部位，避免同一部位反復(fù)注射。 (2)一次注射量接近5ml時(shí)，可采用“Z”字形途徑注射法預(yù)防藥物滲漏至皮下組織或表皮，以減輕疼痛及組織受損。具體步驟如下:左手將注射部位皮膚拉向一側(cè)。右手持針呈90插入并固定。小心以左手的拇指和食指固定注射器基部(但不可松開(kāi)組織上的牽引)，再以右手反抽活塞確定無(wú)回血后，緩慢將藥液注入，并等10秒讓藥物散入肌肉，其間仍保持皮膚呈拉緊狀態(tài)。拔出針頭并松開(kāi)左手對(duì)組織的牽引，不要按摩注射部位，因按摩易使組織受損，告訴患者暫時(shí)不要運(yùn)動(dòng)或穿緊身衣服。 處理流程處理流程 注射時(shí)出現(xiàn)針口滲漏立即減慢推藥速度注射后

14、延長(zhǎng)按壓時(shí)間安撫患者。 五、針頭堵塞五、針頭堵塞 預(yù)防預(yù)防 (1)根據(jù)藥液的性質(zhì)選用粗細(xì)合適的針頭和肌肉豐富的注射部位。 (2)對(duì)于需要混合的注射藥物，注射前充分混合藥液、查針頭是否通暢。 (3)注射有可能發(fā)生針頭堵塞的藥物，注射時(shí)保持一定的速度，避免停頓導(dǎo)致藥液沉積在針頭內(nèi)。 處理流程處理流程 注射時(shí)出現(xiàn)針頭阻塞立即拔出針頭查找阻塞原因安撫患者更換針頭另選部位進(jìn)行注射。 一）墜床一）墜床 預(yù)防預(yù)防（1）掌握翻身力度，翻身動(dòng)作輕穩(wěn)，避免暴力推拉。 （2）多人操作時(shí)、動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，操作步驟穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，杜絕用暴力發(fā)力、沖擊力操作。 （3）對(duì)于體型高大、肥胖、躁動(dòng)不配合患者，翻身時(shí)應(yīng)打起對(duì)側(cè)床護(hù)

15、欄。 處理流程處理流程 患者發(fā)生墜床立即報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估傷情后再搬動(dòng)取合適體位檢查受傷部位及嚴(yán)重程度（必要時(shí)拍X光片）做好搶救準(zhǔn)備遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施（輕度皮膚破損，用0.5碘涂擦；出血較多時(shí)用無(wú)菌敷料壓迫止血；皮下血腫行局部冷敷；骨折或肌肉、韌帶損傷等情況請(qǐng)骨科會(huì)診；頭部跌傷，出血意識(shí)障礙等嚴(yán)重情況時(shí)，迅速建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、吸痰、吸氧等）安撫患者及家屬觀察病情并記錄做好床旁交接班科室討論分析按不良事件上報(bào)護(hù)理部。 二、導(dǎo)管扭曲、脫出、引流液逆流二、導(dǎo)管扭曲、脫出、引流液逆流 預(yù)防預(yù)防 （1）搬運(yùn)和護(hù)送前應(yīng)妥善安置導(dǎo)管，必要時(shí)重新固定或加強(qiáng)固定。 （2）受重力或壓力影響的引流裝置，在搬

16、運(yùn)前應(yīng)暫時(shí)夾閉引流管，防止引流液逆流。 （3）搬運(yùn)后對(duì)所有導(dǎo)管進(jìn)行檢查并固定，保持導(dǎo)管通暢。 （4）對(duì)躁動(dòng)患者，應(yīng)用約束帶適當(dāng)加以約束。 處理流程處理流程 患者管道脫落立即報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估脫管情況（導(dǎo)管是否完整，脫管處有無(wú)損傷出血）及時(shí)正確處理（脫管處傷口有出血、滲液，用無(wú)菌敷料覆蓋；導(dǎo)管接口處兩端消毒后，再進(jìn)行連接；腦室引流管滑脫時(shí)，保持平臥位，不可自行將滑脫的導(dǎo)管送回，“”管脫落時(shí)，暫禁食、禁水；胸腔引流管脫落，立即捏閉傷口處皮膚，保持半臥位，傷口消毒處理后用凡士林紗布封閉）安撫患者和家屬觀察病情并記錄遵醫(yī)囑重新置管（胃管、導(dǎo)尿管、輸液管）做好床旁交接班科室討論分析按不良事件上報(bào)護(hù)理部

17、。 三、皮膚擦傷、撞傷三、皮膚擦傷、撞傷 預(yù)防預(yù)防 （1）對(duì)于體型高大，肥胖患者，避免單人翻身操作，采用多人配合協(xié)同操作。 （2）對(duì)于皮膚條件不好的患者，翻身時(shí)注意保護(hù)皮膚，杜絕拖、拉、拽動(dòng)作。 （3）翻身幅度不可過(guò)大，動(dòng)作輕巧，避免用沖擊力翻身。 （4）翻身前清理床單位，移開(kāi)硬的物品，對(duì)于不可移開(kāi)的隨身儀器設(shè)備，妥善擺放，避免撞擊患者。 處理流程處理流程 患者出現(xiàn)皮膚破損查看破損情況嚴(yán)重時(shí)報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施（用0.5%碘伏輕涂局部，注意保持創(chuàng)面干燥、清潔）安撫患者及家屬觀察病情并記錄做好床旁交接班科室討論分析按不良事件上報(bào)護(hù)理部。 四、脊髓脊髓損傷、椎體關(guān)節(jié)突骨折四、脊髓脊髓

18、損傷、椎體關(guān)節(jié)突骨折 預(yù)防預(yù)防 （1）對(duì)于頸椎損傷患者必須實(shí)施三人操作的軸線翻身法，專人保護(hù)頭頸，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部，以免加重神經(jīng)損傷引起呼吸肌麻痹而死亡。 （2）對(duì)于脊柱骨折患者，翻身時(shí)注意保持脊柱平直，避免由于軀干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓損傷和關(guān)節(jié)脫位。翻身角度不可超過(guò)60度，避免由于脊柱負(fù)重增大而引起關(guān)節(jié)突骨折。 （3）頸椎和顱骨牽引患者翻身時(shí)，不可放松牽引。 處理流程處理流程 患者出現(xiàn)脊髓損傷、椎體關(guān)節(jié)突骨折相應(yīng)癥狀立即保護(hù)好患者頭頸部，避免再度扭曲睡硬板床報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估傷情做好搶救準(zhǔn)備遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施（根據(jù)病情予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)；無(wú)自主呼吸或呼吸微弱的患者應(yīng)立即氣管插管或

19、氣管切開(kāi)，用呼吸機(jī)維持呼吸）安撫患者及家屬嚴(yán)密觀察生命體征（尤其注意呼吸及氧飽和度）做好床頭交接班科室討論分析按不良事件上報(bào)護(hù)理部。 一、墜落意外一、墜落意外 預(yù)防預(yù)防 （）掌握搬運(yùn)力度，搬運(yùn)動(dòng)作輕穩(wěn)，杜絕暴力操作。（）對(duì)于體型高大、肥胖、躁動(dòng)不配合患者，避免單人搬運(yùn)，采用多人搬運(yùn)操作。（）多人操作時(shí)，動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，操作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。（）搬運(yùn)和護(hù)送之前，檢查搬運(yùn)工具性能，發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)更換，不可勉強(qiáng)使用。（）患者上輪椅和平車之前，踩緊剎車，固定輪椅和平車，同時(shí)打起對(duì)側(cè)護(hù)欄。（）輪椅護(hù)送下坡時(shí)，護(hù)送人員應(yīng)反向緩慢、移動(dòng)輪椅下坡，以防患者墜落，平車護(hù)送患者時(shí)，患者頭部應(yīng)安置在大車輪側(cè)、足部在小車輪

20、側(cè)，護(hù)送人員應(yīng)站在患者頭部，以保證安全護(hù)送。（）不可把患者單獨(dú)留在平車上，意識(shí)障礙的患者不可單獨(dú)使用輪椅，轉(zhuǎn)運(yùn)途中，監(jiān)護(hù)人員密切關(guān)注患者，不可離開(kāi)（）做好宣教，對(duì)于輪椅護(hù)送的患者，指導(dǎo)患者不可前傾、自行站起或下輪椅，以免摔倒，如身體不能保持平衡者，應(yīng)系好安全帶避免發(fā)生意外。護(hù)送途中患者的頭及背應(yīng)向后靠，并抓緊扶手，以免發(fā)生意外。（）多人操作時(shí)，動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，操作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。（）搬運(yùn)和護(hù)送之前，檢查搬運(yùn)工具性能，發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)更換，不 處理流程處理流程 患者發(fā)生墜地立即報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估傷情后再搬動(dòng)取合適體位檢查受傷部位及嚴(yán)重程度（必要時(shí)拍光片）遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施（疑有骨折或肌肉、韌帶損傷或

21、脫臼者，根據(jù)跌傷部位和傷情采取后續(xù)的搬運(yùn)方法，以防再受傷害；頭部跌傷，出現(xiàn)意識(shí)障礙等嚴(yán)重情況時(shí)，迅速建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)氧氣吸入等；皮下血腫可行局部冷敷；皮膚破損，出血較多時(shí)先用無(wú)菌敷料壓迫止血，遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)抗毒素等）安撫患者及家屬觀察病情及記錄（嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征意識(shí)狀態(tài)的變化，記錄墜地發(fā)生時(shí)間地點(diǎn)原因傷情病情處理經(jīng)過(guò)及結(jié)果）做好床旁交接班科室討論分析按不良事件上報(bào)護(hù)理部。 二、導(dǎo)管脫落二、導(dǎo)管脫落 預(yù)防預(yù)防(1)搬運(yùn)和護(hù)送前應(yīng)妥善安置導(dǎo)管，必要時(shí)重新固定或加強(qiáng)固定。(2)受重力和壓力影響的引流裝置，在搬運(yùn)前應(yīng)暫時(shí)夾閉引流管，防止引流液逆流(3)搬運(yùn)后對(duì)所有導(dǎo)管進(jìn)行檢查并固定，保持導(dǎo)管通暢

22、。(4)對(duì)氣管插管氣管切開(kāi)患者，設(shè)專人保護(hù)導(dǎo)管。(5)對(duì)躁動(dòng)患者，應(yīng)用約束帶適當(dāng)加以約束。 處理流程處理流程 患者管道脫落立即報(bào)告醫(yī)生護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估脫落情況（導(dǎo)管是否完整，脫落處有無(wú)損傷出血）及時(shí)正確處理（脫管處傷口有出血滲液，用無(wú)菌敷料覆蓋；導(dǎo)管接口處脫落，將導(dǎo)管反折，導(dǎo)管接口處兩端消毒后，再進(jìn)行連接；腦室引流管滑脫時(shí)，保持平臥位，不可自行將滑脫的導(dǎo)管送回；T管脫落時(shí)，暫禁食禁水；胸腔引流管脫落時(shí)，立即捏閉傷口處皮膚，保持半坐臥位，傷口消毒處理后用凡士林紗布封閉）安撫患者及家屬觀察病情并記錄遵醫(yī)囑重新置管（胃管導(dǎo)尿管輸液管）做好床旁交接班科室討論分析按不良事件上報(bào)護(hù)理部。 三、誤吸、窒息三、誤吸

23、、窒息 預(yù)防預(yù)防 (1)搬運(yùn)和護(hù)送過(guò)程中注意保持患者氣道開(kāi)放。 (2)搬運(yùn)前及患者嘔吐后，及時(shí)清除口腔和氣道的嘔吐物及分泌物，有活動(dòng)假牙者應(yīng)取出。 (3)昏迷患者用舌鉗將舌拉出，頭偏向一側(cè)（頸椎患者禁用） (4)搬運(yùn)和護(hù)送過(guò)程中需嚴(yán)密觀察患者的面色、呼吸情況。 處理流程處理流程 患者出現(xiàn)誤吸、窒息癥狀立即清理呼吸道開(kāi)放氣道氧氣吸入或面罩加壓給氧報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)視情況急請(qǐng)麻醉科氣管插管或氣管鏡吸引遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施（建立靜脈通道、給藥、心電監(jiān)護(hù)等）通知家屬，做好安撫工作嚴(yán)密觀察病情并記錄做好床旁交接班科室分析討論按不良事件上報(bào)護(hù)理部。 四四)心搏驟停、休克等心搏驟停、休克等 預(yù)防預(yù)防 (1)注意

24、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)，患者生命體征不穩(wěn)定時(shí)，暫時(shí)不予搬運(yùn)，先實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)急救，待生命體征穩(wěn)定在相對(duì)安全的范圍內(nèi)，再迅速完成搬運(yùn)和護(hù)送。(2)嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病患者和危重患者搬運(yùn)前，做好搶救準(zhǔn)備，備齊搶救物品，開(kāi)通綠色無(wú)障礙通道盡快完成轉(zhuǎn)運(yùn)，在搬運(yùn)和護(hù)送途中嚴(yán)密觀察患者病情。(3)體位性低血壓的預(yù)防：搬運(yùn)前，先扶患者坐起分鐘，患者無(wú)不適，再行搬運(yùn)。(4)搬運(yùn)動(dòng)作輕穩(wěn)，輕抬輕放，以免加重對(duì)患者的創(chuàng)傷。整個(gè)搬運(yùn)和護(hù)送途中注意給患者保暖，減少對(duì)患者的刺激。(5)疼痛患者，如診斷明確，搬運(yùn)前科遵一周內(nèi)給予鎮(zhèn)痛藥物，減輕搬運(yùn)引發(fā)的疼痛，防止神經(jīng)源性休克的發(fā)生。處理流程處理流程 患者出現(xiàn)心搏驟停、休克等就地?fù)尵龋瑔?dòng)心肺復(fù)

25、蘇程序并報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的措施（吸氧、給藥等）安撫患者和家屬嚴(yán)密觀察病情并記錄做好床旁交接班科室分析討論按不良事件上報(bào)護(hù)理部。(4) 搬運(yùn)動(dòng)作輕穩(wěn)，輕抬輕放，以免加重對(duì)患者的創(chuàng)傷。整個(gè)搬運(yùn)和護(hù)送途中注意給患者保暖，減少對(duì)患者的刺激。五、脊髓損傷、骨折移位或骨折復(fù)位后再移位五、脊髓損傷、骨折移位或骨折復(fù)位后再移位預(yù)防預(yù)防(1)對(duì)于有頸椎損傷的患者，搬運(yùn)時(shí)設(shè)立專人保護(hù)頭頸，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部，以免加重神經(jīng)損傷，引起呼吸肌麻痹而死亡。(2)對(duì)于頸椎、腰椎骨折和病情較重的患者應(yīng)采用四人搬運(yùn)上平車的方法進(jìn)行操作，使用帆布中單或布中單搬運(yùn)。(3)搬運(yùn)頸椎、腰椎骨折患者時(shí)，注意保持脊柱平直

26、，避免軀干扭曲；翻身角度不可超過(guò)度，避免脊柱負(fù)重增大而引起關(guān)節(jié)突骨折。(4)對(duì)于骨折患者上平車前應(yīng)在平車上放置木板，妥善固定骨折部位，搬運(yùn)和護(hù)送過(guò)程中注意肢體擺放，保持復(fù)位后的固定狀態(tài)進(jìn)行搬運(yùn)。注意搬運(yùn)動(dòng)作輕穩(wěn)、準(zhǔn)確，護(hù)送途中盡量減少顛簸處理流程處理流程 (1)患者出現(xiàn)脊髓損失呢立即保護(hù)好頭頸部，避免再度扭曲睡硬板床報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估傷情做好搶救準(zhǔn)備遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的措施（無(wú)自主呼吸或呼吸微弱的患者應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開(kāi)，用呼吸機(jī)維持呼吸）安撫患者和家屬嚴(yán)密觀察病情并記錄（尤其注意呼吸和血氧飽和度）做好床旁交接班科室分析討論按不良事件上報(bào)護(hù)理部。(2)患者出現(xiàn)骨折移位局部制動(dòng)，避免再度移位報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估傷情遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的措施安撫患者和家屬嚴(yán)密觀察病情并記錄做好床旁交接班科室分析討論按不良事件上報(bào) （一）肋骨骨折（一）肋骨骨折 【預(yù)防】 1.按壓位置及姿勢(shì)正確，按壓時(shí)應(yīng)平穩(wěn)、力道均勻，不能沖擊式猛壓。 2.根據(jù)病人的年齡和胸部彈性施加按壓力