中心靜脈穿刺置管術(shù) 2014.12.11

1、ERERERERERER 中心靜脈置管術(shù)急診醫(yī)學(xué)科 目 錄 概述 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù) 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù) 股靜脈穿刺置管術(shù) 穿刺置管注意事項(xiàng)一、概述一、概述 （一）概念（一）概念 中心靜脈置管是把一種特制的導(dǎo)管經(jīng)皮膚穿刺置留于中心靜脈腔內(nèi)（鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈），利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)并進(jìn)行相關(guān)診斷及治療，同時(shí)也可建立長(zhǎng)期的輸液途徑。目前中心靜脈置管已是急救復(fù)蘇、危重病人、大手術(shù)中監(jiān)測(cè)與治療必不可少的技術(shù)。（二）適應(yīng)證（二）適應(yīng)證 外周靜脈穿刺困難 長(zhǎng)期輸液治療 大量、快速擴(kuò)容通道 胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療 藥物治療（化療、高滲、刺激性） 血液透析、血漿置換術(shù) 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP

2、監(jiān)測(cè) 放置起搏器電極（三）相對(duì)禁忌證 上腔靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等通路不暢或損傷； 嚴(yán)重出、凝血障礙的患者； 嚴(yán)重的感染性疾病及糖尿病患者； 穿刺部位皮膚存在感染、破潰等； 麻醉劑及肝素過(guò)敏者； 意識(shí)不清不能配合操作者； 合并嚴(yán)重的上腔靜脈壓迫綜合癥及右心房壓力過(guò)高的患者等。二、頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù) （一）頸內(nèi)靜脈的解剖（一）頸內(nèi)靜脈的解剖 頸內(nèi)靜脈從顱底頸內(nèi)靜脈孔穿出，頸內(nèi)靜脈、頸動(dòng)脈與迷走神經(jīng)包裹在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)和頸總動(dòng)脈伴行。全程由胸鎖乳突?。⊿CM）覆蓋，上段上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方；中中段段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)；下段下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間

3、隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方。 后方：膈神經(jīng)、椎靜脈、鎖骨下動(dòng)脈、胸導(dǎo)管（左側(cè)）。 內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈。 頸內(nèi)靜脈下端膨大，稱為頸靜脈球下球,其上方或靜脈角附近有靜脈瓣。右側(cè)頸動(dòng)脈迷走神經(jīng)右側(cè)胸鎖乳突肌右側(cè)頸內(nèi)靜脈皮瓣 頭側(cè)氣管明顯膨隆環(huán)狀軟骨環(huán)甲膜甲狀軟骨正常成人男性手指扎了個(gè)側(cè)枝（二）頸內(nèi)靜脈穿刺途徑 前路法前路法：SCM前緣向內(nèi)推開頸總動(dòng)脈，SCM中點(diǎn)（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平），頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈，旁開0.51.0cm。針干與皮膚冠狀面呈3045，針尖指向同側(cè)乳頭。 此路徑進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。 中路法中路法：SCM三角的頂端作為穿刺點(diǎn)，約距鎖骨上緣23橫指，頸

4、總動(dòng)脈前外側(cè)。針干與皮膚冠狀面呈30角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭。一般選用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。后路法后路法：SCM外側(cè)緣中、下13交點(diǎn)作為進(jìn) 針點(diǎn)（鎖骨上緣23橫指）針干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窩針尖不宜過(guò)分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。 操作方法操作方法 物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備 a.靜脈穿刺包：手套、消毒用品、注射器、 生理鹽水、局麻藥 b.深靜脈套管體位體位 a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) b.肩背部墊一薄枕，取頭低位1015 C.穿刺側(cè)大腿外展、外旋3045 消

5、毒、鋪巾消毒、鋪巾* 局麻定位 a.1 procaine or 1% lidocaine 34ml b.試穿，探明位置、方位和深度* 穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路徑，保持負(fù)壓 b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色， 壓力不高 c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無(wú)阻力，深淺合適，不 能用力外拔 d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度 e.置導(dǎo)管* 固定固定 a.粘貼，縫線 b.皮下潛行 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)* 進(jìn)針深度進(jìn)針深度 a.一般1.53cm，肥胖者24cm b.進(jìn)針?lè)较蚺c角度不合適，靜脈張力過(guò)低， 被推扁后貫穿 c.有回血，外套管推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè)壁* 掌握多種進(jìn)路掌握多種進(jìn)路 a.避免一種進(jìn)路反復(fù)多次穿

6、刺 b.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志* 置管長(zhǎng)度置管長(zhǎng)度 a.男1315cm，女1214cm，小兒58cm b.過(guò)深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果 c.回血不暢* 避免空氣進(jìn)入避免空氣進(jìn)入 a.體位不合適，CVP低，深吸氣 b.重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾三、鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù) 1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。優(yōu)缺點(diǎn)（一）鎖骨下靜脈的解剖 在第一肋骨外側(cè)緣處，由腋靜脈延續(xù)而成。該靜脈向內(nèi)側(cè)行走，經(jīng)過(guò)肋鎖斜角肌三角，橫跨膈神經(jīng)和前斜角肌下端的前方，達(dá)胸膜頂?shù)那跋?/p>

7、方，在鎖骨胸骨端的后方，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈，其匯合處構(gòu)成靜脈角。 在鎖骨下靜脈的后上方、前斜角肌后面，有鎖骨下動(dòng)脈及臂叢神經(jīng)經(jīng)過(guò)并與其并行。 不同肩位鎖骨下靜脈與鎖骨的關(guān)系注意到上面的情況后，你就了解了血管的位置了，那么你就可以順著血管的方向穿刺，不一定要選擇什么中內(nèi)1/3還是中外1/3。!鎖骨下靜脈穿刺方法 鎖骨下徑路 鎖骨上徑路穿刺方法穿刺方法一、鎖骨下徑路一、鎖骨下徑路1.術(shù)前準(zhǔn)備及消毒局麻鋪巾等不贅述；術(shù)前準(zhǔn)備及消毒局麻鋪巾等不贅述；2.患者取仰臥位，雙下肢抬高以增加靜脈回流到心臟，增加鎖骨患者取仰臥位，雙下肢抬高以增加靜脈回流到心臟，增加鎖骨下靜脈得充盈，使得穿刺更加容易，下靜

8、脈得充盈，使得穿刺更加容易，Trendelenburg（特倫德倫（特倫德倫伯伯(氏氏)臥位臥位:垂頭仰臥位垂頭仰臥位 ）體位不是必需的，而且可能對(duì)一些患）體位不是必需的，而且可能對(duì)一些患者來(lái)說(shuō)可能是有害的，一些作者建議在患者肩胛骨下放置肩墊，者來(lái)說(shuō)可能是有害的，一些作者建議在患者肩胛骨下放置肩墊，這種操作也是不必要的這種操作也是不必要的。3.定位鎖骨胸肌三角和胸骨上凹，操作者可把手定位鎖骨胸肌三角和胸骨上凹，操作者可把手放于患者的肩部，見上圖，食指所指的地方接放于患者的肩部，見上圖，食指所指的地方接近操作者要穿刺的位置，這樣可以安全的評(píng)估近操作者要穿刺的位置，這樣可以安全的評(píng)估鎖骨下靜脈，鎖骨

9、下靜脈，注意注意:穿刺時(shí)體位以及頭偏向?qū)?cè)，這樣才能穿刺時(shí)體位以及頭偏向?qū)?cè)，這樣才能更好的顯示解剖位置，這時(shí)在你的眼里就會(huì)顯更好的顯示解剖位置，這時(shí)在你的眼里就會(huì)顯現(xiàn)出靜脈地走行現(xiàn)出靜脈地走行4.皮膚穿刺處不要直接定位皮膚穿刺處不要直接定位于鎖骨邊緣，應(yīng)該在鎖骨于鎖骨邊緣，應(yīng)該在鎖骨角旁角旁2-3cm處，接近鎖骨處，接近鎖骨胸肌三角邊沿，穿刺針將胸肌三角邊沿，穿刺針將平行于患者的病床，指向平行于患者的病床，指向胸骨上窩胸骨上窩5.操作者用穿刺針碰到鎖骨，這是一個(gè)很重要的標(biāo)操作者用穿刺針碰到鎖骨，這是一個(gè)很重要的標(biāo)志。（注：這樣才能減少氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率）志。（注：這樣才能減少氣胸等并發(fā)癥的

10、發(fā)生率） 然后把穿刺針和注射器向后拉幾毫米，再向下按然后把穿刺針和注射器向后拉幾毫米，再向下按壓穿刺針以進(jìn)入鎖骨下（注意要保持平行于患者壓穿刺針以進(jìn)入鎖骨下（注意要保持平行于患者的病床）的病床）6.如果穿刺失敗，緩慢退針并持續(xù)保持負(fù)如果穿刺失敗，緩慢退針并持續(xù)保持負(fù)壓，如果穿刺針退出鎖骨仍沒(méi)有回抽到壓，如果穿刺針退出鎖骨仍沒(méi)有回抽到血，應(yīng)該改變角度并把方向再偏向頭側(cè)血，應(yīng)該改變角度并把方向再偏向頭側(cè)穿刺穿刺。* 要求：要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位 2.貼近鎖骨后緣 原因：胸膜壁層可超過(guò)第一肋2.5cm鎖骨下進(jìn)路鎖骨下靜脈置管建議鎖骨下進(jìn)路鎖骨下靜脈置管建議高度肺氣腫，呼吸困難病人慎用

11、高度肺氣腫，呼吸困難病人慎用選擇進(jìn)針點(diǎn)合理（不推薦鎖骨中、內(nèi)選擇進(jìn)針點(diǎn)合理（不推薦鎖骨中、內(nèi)1/3交點(diǎn)）交點(diǎn)）穿刺針與冠狀面夾角不宜穿刺針與冠狀面夾角不宜30穿刺針靠近穿刺針靠近(不是緊貼不是緊貼)鎖骨后面進(jìn)行鎖骨后面進(jìn)行進(jìn)針向上不超過(guò)鎖骨上緣、向內(nèi)不超過(guò)同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)針向上不超過(guò)鎖骨上緣、向內(nèi)不超過(guò)同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié) 四、股靜脈穿刺置管術(shù)四、股靜脈穿刺置管術(shù)ERERERERERER（一）股靜脈的（一）股靜脈的解剖解剖 股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之

12、伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。（二）穿刺方法 病人體位：仰臥，下肢外展外旋病人體位：仰臥，下肢外展外旋3045 進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針點(diǎn):腹股溝韌帶中點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)，股動(dòng)脈內(nèi)腹股溝韌帶中點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)側(cè)0.5cm，腹股溝韌帶下，腹股溝韌帶下1 2cm； 進(jìn)針?lè)较颍合蛏稀⑾蚝?、指向?nèi)側(cè)（臍部），進(jìn)針?lè)较颍合蛏?、向后、指向?nèi)側(cè)（臍部），針尖斜面向上，針體與冠狀面成針尖斜面向上，針體與冠狀面成30 左右，進(jìn)左右，進(jìn)針深度針深度2 5cm； 余下步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺。余下步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺。注意事項(xiàng) 正式穿刺時(shí)的進(jìn)針深度往往較試穿時(shí)要深，有時(shí)穿透靜脈也未抽得回血，這時(shí)可緩慢退針，往往在退針過(guò)

13、程中抽得回血。 應(yīng)掌握多種進(jìn)路的穿刺技術(shù)，不可強(qiáng)調(diào)某一進(jìn)路的成功率高而進(jìn)行反復(fù)穿刺，這樣可造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。 注意事項(xiàng) 穿刺過(guò)程中穿刺針要直進(jìn)直退，如需改變穿刺方向時(shí)必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。增加置管難度。 穿刺空針應(yīng)用肝素鹽水，以防血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。 主要并發(fā)癥主要并發(fā)癥 穿刺并發(fā)癥穿刺并發(fā)癥 留管并發(fā)癥留管并發(fā)癥 誤穿動(dòng)脈誤穿動(dòng)脈 導(dǎo)管錯(cuò)位導(dǎo)管錯(cuò)位 血腫血腫 心包填塞心包填塞 氣胸氣胸 血栓形成血栓形成 血胸血胸 導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管相關(guān)感染 液胸液胸 導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管斷裂 心律失常心律失常 空氣栓塞空氣栓塞 其它組織器官損傷其它組織器官損傷 空氣栓塞空氣栓塞 并發(fā)癥并發(fā)

14、癥1.誤穿動(dòng)脈：誤穿動(dòng)脈：常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈， 4.523%* 原因原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié) 構(gòu)，毗鄰關(guān)系不清* 處理：處理： a.立即拔針，指壓510min，否則可發(fā)生 血腫 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形 成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng) 特別謹(jǐn)慎2氣胸：氣胸：常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下 或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.55%* 原因：原因： a.操作技術(shù)不熟練； b.病人不配合，煩燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘連* 表現(xiàn)表現(xiàn)： a.一般發(fā)生局限氣胸，病人可無(wú)癥狀，自行 閉合 b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診。* 處理：處理： 胸膜腔穿刺，既可作為診斷，

15、也可用于治療3 3氣栓：氣栓：少見，但可致命* 原因：原因：a.穿刺置管過(guò)程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少b.導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的7193%（100ml空氣即可致命；5cmH2O 14G/1.83mm,1sec） * 表現(xiàn)：表現(xiàn)： a.突發(fā)呼吸困難 b.右室流出道阻塞，缺血、缺氧* 診斷：診斷： a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗， 心包填塞區(qū)別 b.心尖部可聞及水輪樣雜音 c.超聲波檢查有助于診斷* 處理：處理： a.左側(cè)頭低位，通過(guò)導(dǎo)管抽吸空氣 b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣 c.急診行體外循環(huán)4 4心包填塞心包填塞：不常見，國(guó)外34例中死亡率 為70，好發(fā)于右房44，右室36*

16、 原因：原因： a.置管過(guò)深 b.導(dǎo)管質(zhì)地較硬，不光滑，鈍園 c.心臟原有病理性改變* 表現(xiàn)：表現(xiàn)： a.突發(fā)紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛， 呼吸困難 b.低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠(yuǎn)* 急救：急救： a.立即中止經(jīng)深靜脈導(dǎo)管注輸 b.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平 c.若經(jīng)導(dǎo)管吸出的液體很少，病情又未得到改 善，考慮行心包穿刺減壓* 預(yù)防：預(yù)防： a.選用質(zhì)軟，硬度適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管 b.置管不宜過(guò)深(1214cm)，管端位于上腔靜 脈或右房入口處為宜 c.防止導(dǎo)管移動(dòng)，固定確切 d.注意觀察導(dǎo)管回血情況，當(dāng)測(cè)壓水平面不隨 呼吸波動(dòng)或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等 心律失常時(shí)，應(yīng)警

17、惕導(dǎo)管移位。5感染：感染：由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.0127.3%。最近Paffesman統(tǒng)計(jì)美國(guó)176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關(guān)，此感染發(fā)生率210%。* 原因：原因： a.無(wú)菌操作技術(shù) b.病人全身狀況，機(jī)體抵抗力 c.導(dǎo)管留置時(shí)間及無(wú)菌護(hù)理 d.局部組織損傷、血腫、感染灶 e.輸液種類：高營(yíng)養(yǎng)液* 表現(xiàn)：表現(xiàn)： a.出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱 b.局部壓痛和炎癥反應(yīng) c.白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診* 處理：處理： 確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細(xì)菌培養(yǎng)，以利于治療* 預(yù)防：預(yù)防： a.嚴(yán)格無(wú)菌操作，每隔24h更換全套輸液裝 置，放置細(xì)菌過(guò)濾器，濾孔0.4

18、5um b.導(dǎo)管留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，24W 154day c.穿刺點(diǎn)每日用碘酒，酒精涂敷局部，更換 敷料 d.保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者局部備皮 e.增強(qiáng)全身機(jī)體抵抗力6 6神經(jīng)和淋巴管損傷神經(jīng)和淋巴管損傷*原因：原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè), 損傷臂 叢神經(jīng)*表現(xiàn)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng)*處理：處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選 穿刺部位淋巴管損傷：淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入， 損傷致乳糜胸7. 7.其他并發(fā)癥其他并發(fā)癥 折管 由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動(dòng)或作頸內(nèi)靜脈置管時(shí)術(shù)后頸部活動(dòng)頻繁而造成，并多由導(dǎo)管根部折斷。 心律紊亂 逆向置管 ，注意置管深度。 穿刺失敗 遇有肥胖、小兒以及全麻后及胸鎖乳突肌標(biāo)志不清楚的病人作中心靜脈穿刺，定點(diǎn)會(huì)有困難，穿刺失敗亦屬難免。 術(shù)后護(hù)理 深靜脈置管留置中的危險(xiǎn)因素是感染和血栓性靜脈炎，靜脈栓塞，心內(nèi)膜血栓形成，瓣膜贅生物等，須留心觀察針孔周圍皮膚的變化以及導(dǎo)管是否通暢，防止導(dǎo)管扭曲、打結(jié)、折斷 心臟機(jī)械性損傷等并發(fā)癥。1、穿刺部位皮膚的無(wú)菌清潔護(hù)理2、導(dǎo)管堵塞的預(yù)防v 粘滯性藥物、液體輸入后，請(qǐng)用 生理鹽水沖洗。v定期檢查