第十章?lián)p傷病人護(hù)理

1、損傷病人的護(hù)理外科教研室 賴青Company Logo 學(xué)習(xí)目標(biāo)：學(xué)習(xí)目標(biāo)：1 1、熟悉損傷的分類(lèi)。、熟悉損傷的分類(lèi)。2 2、了解損傷后機(jī)體所發(fā)生的變化。、了解損傷后機(jī)體所發(fā)生的變化。3 3、掌握損傷的臨床表現(xiàn)、處理原則及護(hù)理措施。、掌握損傷的臨床表現(xiàn)、處理原則及護(hù)理措施。4 4、掌握傷口的分類(lèi)及、掌握傷口的分類(lèi)及清創(chuàng)術(shù)。清創(chuàng)術(shù)。女性，女性，3636歲，工人，歲，工人，3 3小時(shí)前不慎被刀切傷左手小時(shí)前不慎被刀切傷左手小指，當(dāng)時(shí)即感疼痛難忍，傷口出小指，當(dāng)時(shí)即感疼痛難忍，傷口出血不止，左小指近節(jié)完全離斷，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血不止，左小指近節(jié)完全離斷，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行簡(jiǎn)單包扎，并行離斷殘

2、指治療，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行簡(jiǎn)單包扎，并行離斷殘指低溫干燥保存后，急送急診室求治。體檢：左低溫干燥保存后，急送急診室求治。體檢：左小指近節(jié)中段完全離斷，傷口伴有活動(dòng)性出血，小指近節(jié)中段完全離斷，傷口伴有活動(dòng)性出血，離斷殘肢以冰塊干燥、冷藏保存；離斷殘肢以冰塊干燥、冷藏保存；X X線示：左手線示：左手小指近節(jié)指骨遠(yuǎn)段骨折，骨折遠(yuǎn)段指缺如。診小指近節(jié)指骨遠(yuǎn)段骨折，骨折遠(yuǎn)段指缺如。診斷：左手小指離斷傷斷：左手小指離斷傷Company Logo 定義定義v損傷：指致傷因素作用于人體所導(dǎo)致的組織結(jié)構(gòu)損傷：指致傷因素作用于人體所導(dǎo)致的組織結(jié)構(gòu)破壞和生理功能障礙。破壞和生理功能障礙。Company Logo第一節(jié)第

3、一節(jié) 概述概述一、病因與分類(lèi)一、病因與分類(lèi)1 1、機(jī)械性損傷：指各種形式的暴力（如銳器切割傷、重力、機(jī)械性損傷：指各種形式的暴力（如銳器切割傷、重力擠壓傷、頓器打擊、槍彈傷等）作用于機(jī)體所造成的損傷。擠壓傷、頓器打擊、槍彈傷等）作用于機(jī)體所造成的損傷。2 2、物理性損傷：指由高溫、低溫、電流、放射線、激光、物理性損傷：指由高溫、低溫、電流、放射線、激光、聲波等物理性因素造成的損傷。聲波等物理性因素造成的損傷。3 3、化學(xué)性損傷：如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、黃磷、毒氣等造成的損傷。、化學(xué)性損傷：如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、黃磷、毒氣等造成的損傷。4 4、生物性損傷：以毒蛇、狂犬和昆蟲(chóng)咬傷最常見(jiàn)。除可引、生物性損傷：以毒蛇、

4、狂犬和昆蟲(chóng)咬傷最常見(jiàn)。除可引起局部的機(jī)械性損傷外，還可經(jīng)傷口帶入毒素和致病微生起局部的機(jī)械性損傷外，還可經(jīng)傷口帶入毒素和致病微生物。物。Company Logo1 1、局部反應(yīng)：滲出、腫脹、白細(xì)胞等趨化因子積聚于傷、局部反應(yīng)：滲出、腫脹、白細(xì)胞等趨化因子積聚于傷處，同炎癥反應(yīng)。處，同炎癥反應(yīng)。2 2、全身反應(yīng)：、全身反應(yīng)：（1 1）發(fā)熱反應(yīng)：炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子等作用于下丘腦體）發(fā)熱反應(yīng)：炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子等作用于下丘腦體調(diào)中樞。調(diào)中樞。（2 2）神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激）神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素增高。素、胰高血糖素增高。（3 3）代謝反應(yīng)：

5、三大物質(zhì)分解代謝增強(qiáng)。）代謝反應(yīng)：三大物質(zhì)分解代謝增強(qiáng)。（4 4）免疫反應(yīng)：免疫力降低。）免疫反應(yīng)：免疫力降低。（二、病理生理二、病理生理Company Logo創(chuàng)傷的修復(fù)創(chuàng)傷的修復(fù)2. 2.傷口愈合的類(lèi)型傷口愈合的類(lèi)型v 一期愈合一期愈合: :見(jiàn)于創(chuàng)傷程度輕、范見(jiàn)于創(chuàng)傷程度輕、范圍小、無(wú)感染的傷口。圍小、無(wú)感染的傷口。v 二期愈合：又稱瘢痕愈合。見(jiàn)于二期愈合：又稱瘢痕愈合。見(jiàn)于傷口較大、發(fā)生化膿性感染或有傷口較大、發(fā)生化膿性感染或有異物存留的傷口。異物存留的傷口。 Company Logo一期愈合一期愈合v組織修復(fù)以本來(lái)組織修復(fù)以本來(lái)細(xì)胞為主，僅含細(xì)胞為主，僅含少量纖維組織，少量纖維組織，創(chuàng)

6、口對(duì)合良好，創(chuàng)口對(duì)合良好，整齊、平滑、呈整齊、平滑、呈線狀。線狀。 預(yù)后功能預(yù)后功能良好。良好。Company Logo二期愈合二期愈合v組織修復(fù)以纖維組織組織修復(fù)以纖維組織為主，創(chuàng)口較大，創(chuàng)為主，創(chuàng)口較大，創(chuàng)緣不齊，通過(guò)肉芽組緣不齊，通過(guò)肉芽組織增生和傷口收縮達(dá)織增生和傷口收縮達(dá)到愈合。到愈合。 預(yù)后不良預(yù)后不良2 2、影響傷口修復(fù)的因素、影響傷口修復(fù)的因素v（1 1）全身因素：）全身因素：v1 1）年齡：老年人修復(fù)能力差。）年齡：老年人修復(fù)能力差。v2 2）營(yíng)養(yǎng)不良：如某些氨基酸、維生素、微量元素）營(yíng)養(yǎng)不良：如某些氨基酸、維生素、微量元素缺乏，缺乏， 嚴(yán)重低蛋白血癥等。嚴(yán)重低蛋白血癥等。v

7、3 3）慢性消耗性疾?。喝缣悄虿?、肝硬化、惡性腫）慢性消耗性疾?。喝缣悄虿?、肝硬化、惡性腫瘤等。瘤等。v4 4）藥物：如長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和抗腫瘤藥物等。）藥物：如長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和抗腫瘤藥物等。v5 5）供氧不足：如休克、缺氧等。）供氧不足：如休克、缺氧等。v6 6）免疫力低下。）免疫力低下。v（2 2）局部因素：）局部因素：v1 1）傷口感染）傷口感染v2 2）局部血腫）局部血腫v3 3）傷口異物或壞死組織）傷口異物或壞死組織v4 4）傷口受壓或縫合技術(shù)不良）傷口受壓或縫合技術(shù)不良v5 5）局部血運(yùn)障礙）局部血運(yùn)障礙v6 6）引流物使用不當(dāng)）引流物使用不當(dāng)v7 7）局部制動(dòng)不良）局部制動(dòng)

8、不良2 2、影響傷口修復(fù)的因素、影響傷口修復(fù)的因素Company Logo第二節(jié)：機(jī)械性損傷病人的護(hù)理第二節(jié)：機(jī)械性損傷病人的護(hù)理v指各種形式的暴力（如銳器切割傷、鈍器打擊、指各種形式的暴力（如銳器切割傷、鈍器打擊、重力擠壓傷、槍彈傷等）作用于機(jī)體所造成的損重力擠壓傷、槍彈傷等）作用于機(jī)體所造成的損傷。傷。v一、分類(lèi)一、分類(lèi)v1 1、閉合性損傷：受傷部位的皮膚或粘膜保持、閉合性損傷：受傷部位的皮膚或粘膜保持完整，多有頓性暴力引起。常見(jiàn)的有：完整，多有頓性暴力引起。常見(jiàn)的有：v（1 1）挫傷）挫傷 頓器打擊造成皮下組織的損傷。頓器打擊造成皮下組織的損傷。重者傷及筋膜、肌肉等。局部腫痛、淤斑或重者

9、傷及筋膜、肌肉等。局部腫痛、淤斑或血腫形成，頭、胸、腹部挫傷可合并內(nèi)臟損血腫形成，頭、胸、腹部挫傷可合并內(nèi)臟損傷。傷。v2.2.扭傷扭傷 外力作用于關(guān)節(jié)部位，使關(guān)節(jié)發(fā)生異外力作用于關(guān)節(jié)部位，使關(guān)節(jié)發(fā)生異常扭轉(zhuǎn)，超出正常的范圍，造成關(guān)節(jié)囊、韌常扭轉(zhuǎn)，超出正常的范圍，造成關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等組織的撕裂?？沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、帶、肌腱等組織的撕裂。可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和活動(dòng)障礙等。疼痛和活動(dòng)障礙等。v3.3.擠壓傷擠壓傷 指人體肌肉豐富的部位受重物長(zhǎng)時(shí)指人體肌肉豐富的部位受重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓所造成的損傷。嚴(yán)重者，受傷部位組織間擠壓所造成的損傷。嚴(yán)重者，受傷部位組織廣泛缺血、壞死，可導(dǎo)致休克和急性腎功能衰廣泛缺

10、血、壞死，可導(dǎo)致休克和急性腎功能衰竭，臨床稱擠壓綜合征，常危及病人的生命。竭，臨床稱擠壓綜合征，常危及病人的生命。v4.4.暴震傷暴震傷 又稱沖擊傷。是有爆炸產(chǎn)生的高壓又稱沖擊傷。是有爆炸產(chǎn)生的高壓和變速的沖擊波所致。體表多無(wú)損傷，而含氣和變速的沖擊波所致。體表多無(wú)損傷，而含氣體或液體較多的胸、腹腔內(nèi)臟、耳鼓膜，可發(fā)體或液體較多的胸、腹腔內(nèi)臟、耳鼓膜，可發(fā)生出血、破裂或水腫生出血、破裂或水腫。v2 2、開(kāi)放性損傷：損傷部位的皮膚或粘膜完整、開(kāi)放性損傷：損傷部位的皮膚或粘膜完整性遭到破壞。因有傷口、出血和污染，易發(fā)生性遭到破壞。因有傷口、出血和污染，易發(fā)生感染。感染。v1.1.擦傷：皮膚被粗糙物

11、摩擦造成的表皮剝脫。擦傷：皮膚被粗糙物摩擦造成的表皮剝脫。小出血點(diǎn)，少許血漿滲出。小出血點(diǎn)，少許血漿滲出。v2.2.刺傷：尖銳而細(xì)長(zhǎng)的物品穿入組織所造成的刺傷：尖銳而細(xì)長(zhǎng)的物品穿入組織所造成的損傷。傷口小而深，可傷及深部器官，留有異損傷。傷口小而深，可傷及深部器官，留有異物，感染破傷風(fēng)。物，感染破傷風(fēng)。v3.3.切割傷：刃器或銳利的物品造成的損傷，創(chuàng)切割傷：刃器或銳利的物品造成的損傷，創(chuàng)緣整齊，周?chē)M織損傷輕，但出血多，易合并緣整齊，周?chē)M織損傷輕，但出血多，易合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷。神經(jīng)、血管、肌腱損傷。v4.4.裂傷：頓器打擊造成的軟組織裂開(kāi)。傷口不裂傷：頓器打擊造成的軟組織裂開(kāi)。傷口不

12、整，污染和周?chē)M織損傷嚴(yán)重，易合并感染。整，污染和周?chē)M織損傷嚴(yán)重，易合并感染。v5.5.撕脫傷：由旋轉(zhuǎn)暴力或碾壓、牽拉等造成的撕脫傷：由旋轉(zhuǎn)暴力或碾壓、牽拉等造成的大塊皮膚和深部組織的撕脫。可因出血而導(dǎo)致大塊皮膚和深部組織的撕脫?？梢虺鲅鴮?dǎo)致休克。休克。v6.6.火器傷：是彈片、槍彈所造成的損傷。多見(jiàn)火器傷：是彈片、槍彈所造成的損傷。多見(jiàn)于戰(zhàn)時(shí)。分為貫通傷和盲管傷。傷情復(fù)雜，污于戰(zhàn)時(shí)。分為貫通傷和盲管傷。傷情復(fù)雜，污染重，留有異物，感染破傷風(fēng)。染重，留有異物，感染破傷風(fēng)。Company Logo創(chuàng)傷創(chuàng)傷Company Logo火器傷火器傷Company Logo1.1.局部癥狀局部癥狀v疼

13、痛：疼痛：2-3d2-3d逐漸緩解，若持續(xù)加重，可能為感染；逐漸緩解，若持續(xù)加重，可能為感染；創(chuàng)傷并發(fā)休克時(shí)常無(wú)主訴，內(nèi)臟損傷所致疼痛定創(chuàng)傷并發(fā)休克時(shí)常無(wú)主訴，內(nèi)臟損傷所致疼痛定位不準(zhǔn)確。位不準(zhǔn)確。v腫脹：腫脹：局部出血及創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)所致，腫脹處局部出血及創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)所致，腫脹處可有觸痛、紅、青紫、瘀斑或水腫?？捎杏|痛、紅、青紫、瘀斑或水腫。v功能障礙：功能障礙：因解剖結(jié)構(gòu)破壞、疼痛或炎癥反應(yīng)所因解剖結(jié)構(gòu)破壞、疼痛或炎癥反應(yīng)所致。致。二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)Company Logo1.1.局部癥狀局部癥狀v傷口和創(chuàng)面：傷口和創(chuàng)面：開(kāi)放性傷口的特有征象。開(kāi)放性傷口的特有征象。 按傷口清潔度可

14、分為三度：按傷口清潔度可分為三度： 1 1）清潔傷口）清潔傷口2 2）污染傷口）污染傷口3 3）感染傷口）感染傷口Company Logo1. .局部癥狀局部癥狀v傷口并發(fā)癥傷口并發(fā)癥影響傷口愈合甚至威脅生命影響傷口愈合甚至威脅生命v 傷口出血：傷口出血：v 傷口感染：化膿性感染最常見(jiàn)；傷口感染：化膿性感染最常見(jiàn)；v 傷口裂開(kāi)：指?jìng)谖从希つw以下各層或傷口裂開(kāi)：指?jìng)谖从?，皮膚以下各層或全層完全分離。全層完全分離。Company Logo2.2.全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)v發(fā)熱：發(fā)熱：創(chuàng)傷出血或組織壞死分解產(chǎn)物吸收以及創(chuàng)傷出血或組織壞死分解產(chǎn)物吸收以及術(shù)后均可發(fā)生吸收熱。術(shù)后均可發(fā)生吸收熱。v全身

15、炎癥反應(yīng)綜合癥：全身炎癥反應(yīng)綜合癥：v其他：其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等?？诳?、尿少、疲倦、失眠等。v并發(fā)癥：并發(fā)癥：化膿性感染、創(chuàng)傷后休克，甚至化膿性感染、創(chuàng)傷后休克，甚至MSOF.MSOF.Company Logo三、治療原則三、治療原則局部治療局部治療1.1.閉合性損傷：無(wú)合并傷者休息、冷敷、理療等。閉合性損傷：無(wú)合并傷者休息、冷敷、理療等。2.2.開(kāi)放性損傷：及早的清創(chuàng)縫合（開(kāi)放性損傷：及早的清創(chuàng)縫合（傷后傷后6-8h6-8h是最佳是最佳清創(chuàng)時(shí)機(jī)），清創(chuàng)時(shí)機(jī)），即在麻醉下徹底清洗傷口，去除失即在麻醉下徹底清洗傷口，去除失活組織、異物、血塊等，使污染傷口變?yōu)榍鍧嵒蚧罱M織、異物、血塊等，

16、使污染傷口變?yōu)榍鍧嵒蚪咏鍧崅?，?zhēng)取一期愈合。接近清潔傷口，爭(zhēng)取一期愈合。Company Logo清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)v清洗去污清洗去污 過(guò)氧化氫或生理鹽水過(guò)氧化氫或生理鹽水沖洗傷口，除去傷口內(nèi)沖洗傷口，除去傷口內(nèi)可見(jiàn)的異物、血凝塊等。可見(jiàn)的異物、血凝塊等。v清理傷口清理傷口 麻醉消毒后檢查傷口麻醉消毒后檢查傷口組織受傷情況，清理血組織受傷情況，清理血塊和異物，切除失活組塊和異物，切除失活組織，修剪傷口邊緣皮膚?？?，修剪傷口邊緣皮膚。Company Logo清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)v包扎包扎 清創(chuàng)后創(chuàng)面用敷料覆蓋加清創(chuàng)后創(chuàng)面用敷料覆蓋加以包扎，目的是保護(hù)傷口、以包扎，目的是保護(hù)傷口、減少污染，有助于止血和減少污

17、染，有助于止血和固定敷料固定敷料. .四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施（一）護(hù)理評(píng)估（一）護(hù)理評(píng)估1 1、健康史：受傷的原因、部位、時(shí)間、傷后的表、健康史：受傷的原因、部位、時(shí)間、傷后的表現(xiàn)、接受治療的情況。以往有無(wú)重要疾病?，F(xiàn)、接受治療的情況。以往有無(wú)重要疾病。2 2、身體狀況：密切觀察神志、血壓、脈搏、尿量、身體狀況：密切觀察神志、血壓、脈搏、尿量、呼吸等改變。注意有無(wú)內(nèi)臟損傷的癥狀和體征。呼吸等改變。注意有無(wú)內(nèi)臟損傷的癥狀和體征。3 3、輔助檢查：協(xié)助、輔助檢查：協(xié)助X X線、線、CTCT、B B超、胸穿、腹穿、超、胸穿、腹穿、血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查。血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查。（二）護(hù)理診斷（二）護(hù)理

18、診斷v1 1、潛在并發(fā)癥：休克、感染、內(nèi)臟損傷、潛在并發(fā)癥：休克、感染、內(nèi)臟損傷、MODSMODS。v2 2、疼痛、疼痛(pain)(pain)v3 3、恐懼、焦慮、恐懼、焦慮(fear, (fear, anxietyanxiety) )v4 4、其他：依損傷的部位，如低效性呼吸型態(tài)、其他：依損傷的部位，如低效性呼吸型態(tài)（胸外傷）、有周?chē)窠?jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn)（胸外傷）、有周?chē)窠?jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn)（骨折）、有廢用綜合征的危險(xiǎn)（脊柱損傷）；（骨折）、有廢用綜合征的危險(xiǎn)（脊柱損傷）；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量（嚴(yán)重?fù)p傷）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量（嚴(yán)重?fù)p傷）。（三）護(hù)理措施（三）護(hù)理措施(inte

19、rventions)(interventions)Company Logo1 1、急救、急救v 創(chuàng)傷，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷的創(chuàng)傷，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救護(hù)是對(duì)醫(yī)護(hù)工作者緊急救護(hù)是對(duì)醫(yī)護(hù)工作者整體能力的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)。整體能力的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)。v 急救的首要目的是急救的首要目的是爭(zhēng)分奪爭(zhēng)分奪秒地?fù)尵壬?，?yōu)先處理秒地?fù)尵壬?，?yōu)先處理危及病人生命的緊急問(wèn)題危及病人生命的緊急問(wèn)題。v原則：現(xiàn)場(chǎng)急救是處理?yè)p傷的主要環(huán)節(jié)，要做到原則：現(xiàn)場(chǎng)急救是處理?yè)p傷的主要環(huán)節(jié)，要做到判斷快、搶救快、轉(zhuǎn)送快。將搶救生命方在第一判斷快、搶救快、轉(zhuǎn)送快。將搶救生命方在第一位。首先搶救心跳呼吸驟停、窒息、大出血、開(kāi)位。首先搶救心跳呼吸驟

20、停、窒息、大出血、開(kāi)放性氣胸或張力性氣胸、休克等嚴(yán)重情況，經(jīng)急放性氣胸或張力性氣胸、休克等嚴(yán)重情況，經(jīng)急救處理后，再行重點(diǎn)檢查，進(jìn)行相應(yīng)的處理。救處理后，再行重點(diǎn)檢查，進(jìn)行相應(yīng)的處理。v急救措施：急救措施：v（1 1）心肺復(fù)蘇：搶救生命。）心肺復(fù)蘇：搶救生命。 v（2 2）保持呼吸道通暢：防治窒息。）保持呼吸道通暢：防治窒息。v（3 3）控制出血：防治休克）控制出血：防治休克v（4 4）包扎傷口：防治污染和感染。）包扎傷口：防治污染和感染。v（5 5）固定骨折：防止進(jìn)一步損傷和移位。）固定骨折：防止進(jìn)一步損傷和移位。v（6 6）轉(zhuǎn)送：安全轉(zhuǎn)運(yùn)，平穩(wěn)、止痛、保暖、補(bǔ)）轉(zhuǎn)送：安全轉(zhuǎn)運(yùn)，平穩(wěn)、止痛、

21、保暖、補(bǔ)液等。液等。2 2、軟組織閉合性損傷的護(hù)理、軟組織閉合性損傷的護(hù)理v（1 1）局部制動(dòng)，減輕疼痛，避免繼發(fā)出血和加重）局部制動(dòng)，減輕疼痛，避免繼發(fā)出血和加重?fù)p傷。抬高患肢，繃帶包扎或夾板固定。損傷。抬高患肢，繃帶包扎或夾板固定。v（2 2）早期用冷敷，減少滲出和腫脹；）早期用冷敷，減少滲出和腫脹；48h48h或改用或改用熱敷，促進(jìn)吸收。血腫較大時(shí)，可行穿刺抽吸減熱敷，促進(jìn)吸收。血腫較大時(shí)，可行穿刺抽吸減壓并行加壓包扎。壓并行加壓包扎。v（3 3）中藥外敷，緩解疼痛促進(jìn)功能恢復(fù)。）中藥外敷，緩解疼痛促進(jìn)功能恢復(fù)。v（4 4）穩(wěn)定后行按摩、理療和功能鍛煉。）穩(wěn)定后行按摩、理療和功能鍛煉。3

22、 3、軟組織開(kāi)放性損傷的護(hù)理、軟組織開(kāi)放性損傷的護(hù)理v（1 1）按急癥手術(shù)作好術(shù)前準(zhǔn)備。）按急癥手術(shù)作好術(shù)前準(zhǔn)備。v（2 2）協(xié)助醫(yī)師清創(chuàng)術(shù)：）協(xié)助醫(yī)師清創(chuàng)術(shù)：v定義：是將污染傷口轉(zhuǎn)變成清潔或接近清潔傷口，定義：是將污染傷口轉(zhuǎn)變成清潔或接近清潔傷口，使其達(dá)到一期愈合的一種手術(shù)。使其達(dá)到一期愈合的一種手術(shù)。v1 1）清創(chuàng)的時(shí)機(jī)：一般傷后）清創(chuàng)的時(shí)機(jī)：一般傷后6-8h6-8h時(shí)清創(chuàng)；頭面部、時(shí)清創(chuàng)；頭面部、關(guān)節(jié)部位、神經(jīng)血管損傷，清創(chuàng)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。關(guān)節(jié)部位、神經(jīng)血管損傷，清創(chuàng)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。v2 2）清創(chuàng)縫合的步驟：準(zhǔn)備、清洗、清創(chuàng)、縫合四）清創(chuàng)縫合的步驟：準(zhǔn)備、清洗、清創(chuàng)、縫合四步法。步法。1

23、 1、創(chuàng)傷又稱為創(chuàng)傷又稱為 A.A.機(jī)械性損傷機(jī)械性損傷 B.B.物理性損傷物理性損傷 C.C.化學(xué)性損傷化學(xué)性損傷 D.D.生物性損傷生物性損傷 E E擠壓性損傷擠壓性損傷2 2、不屬于開(kāi)放性創(chuàng)傷的是、不屬于開(kāi)放性創(chuàng)傷的是 A.A.擦傷擦傷 B.B.爆震傷爆震傷 C.C.切割傷切割傷 D.D.撕脫傷撕脫傷 E.E.火器傷火器傷3、應(yīng)緊急手術(shù)的閉合性損傷是應(yīng)緊急手術(shù)的閉合性損傷是A、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)血腫 B、腎挫傷、腎挫傷 C、脾臟包膜下、脾臟包膜下血腫血腫 D、肩關(guān)節(jié)脫位、肩關(guān)節(jié)脫位 E、踝關(guān)節(jié)扭傷、踝關(guān)節(jié)扭傷第三節(jié)第三節(jié) 燒傷病人的護(hù)理燒傷病人的護(hù)理v定義：是熱力（如火焰、熱液、蒸氣、熱固體

24、）、定義：是熱力（如火焰、熱液、蒸氣、熱固體）、電流、放射線、化學(xué)物質(zhì)作用于機(jī)體所造成的損電流、放射線、化學(xué)物質(zhì)作用于機(jī)體所造成的損傷。傷。v損傷的深度可僅為皮膚也可深及深部組織。損傷的深度可僅為皮膚也可深及深部組織。（一）病理改變（一）病理改變1 1、局部變化：、局部變化：v 輕度：毛細(xì)血管擴(kuò)張，充血、有少量血漿滲出，引起局部輕度：毛細(xì)血管擴(kuò)張，充血、有少量血漿滲出，引起局部輕度紅腫。輕度紅腫。v 中度：損傷深達(dá)真皮層，毛細(xì)血管通透性明顯升高，血漿中度：損傷深達(dá)真皮層，毛細(xì)血管通透性明顯升高，血漿樣液體大量外滲，形成水泡，表皮細(xì)胞壞死。樣液體大量外滲，形成水泡，表皮細(xì)胞壞死。v 重度：損害深

25、達(dá)皮膚全層和深部組織，引起組織的脫水，重度：損害深達(dá)皮膚全層和深部組織，引起組織的脫水，蛋白質(zhì)凝固，甚至炭化，形成焦痂。蛋白質(zhì)凝固，甚至炭化，形成焦痂。2 2、全身反應(yīng)、全身反應(yīng)v 小面積的淺度燒傷無(wú)全身反應(yīng)。小面積的淺度燒傷無(wú)全身反應(yīng)。v 大面積的深度燒傷，可發(fā)生時(shí)低血容量性休克、燒傷敗血大面積的深度燒傷，可發(fā)生時(shí)低血容量性休克、燒傷敗血癥、癥、MSOFMSOF。（二）治療原則（二）治療原則v小面積燒傷一般門(mén)診清創(chuàng)、包扎處理。小面積燒傷一般門(mén)診清創(chuàng)、包扎處理。v大面積燒傷、頭面部或會(huì)陰部燒傷均應(yīng)住院治療。大面積燒傷、頭面部或會(huì)陰部燒傷均應(yīng)住院治療。v措施：措施：v防治休克；防治休克；v處理創(chuàng)

26、面，促進(jìn)修復(fù)，保護(hù)和恢復(fù)功能；處理創(chuàng)面，促進(jìn)修復(fù)，保護(hù)和恢復(fù)功能；v防治感染和其他并發(fā)癥。防治感染和其他并發(fā)癥。護(hù)理評(píng)估二、護(hù)理二、護(hù)理護(hù)理診斷護(hù)理措施（一）健康史（一）健康史v1 1、致傷的原因、時(shí)間、處理方法、有無(wú)合并傷等；、致傷的原因、時(shí)間、處理方法、有無(wú)合并傷等；v2 2、了解有無(wú)偏癱、癲癇、高血壓、妊娠等情況。、了解有無(wú)偏癱、癲癇、高血壓、妊娠等情況。（二）身體狀況（二）身體狀況v 1 1、估計(jì)燒傷程度、估計(jì)燒傷程度 v （1 1）估計(jì)面積：）估計(jì)面積： v 中國(guó)九分法：即將人體的體表面積分成中國(guó)九分法：即將人體的體表面積分成1111個(gè)個(gè)9 9和和1 1個(gè)個(gè)1 1。v 頭頸部、雙上肢

27、、軀干前后、會(huì)陰部、臀部、雙側(cè)下肢。頭頸部、雙上肢、軀干前后、會(huì)陰部、臀部、雙側(cè)下肢。v 口訣：口訣：3 3，3 3，3 3；5 5，6 6，7 7；1313，1313，1 1；5 5，2121，1313，7 7。v 手掌法：手掌法：v 用病人自己的手五指并攏后，手掌的面積為用病人自己的手五指并攏后，手掌的面積為1 1。手掌法手掌法（二）身體狀況（二）身體狀況一、燒傷程度估計(jì)一、燒傷程度估計(jì)（二）深度估計(jì)（二）深度估計(jì)（三度四分法）（三度四分法）|淺度燒傷： I及淺燒傷|深度燒傷： 深及燒傷v僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在v表面紅斑狀、干燥、燒灼感表面紅斑狀、干燥、燒灼感

28、v3737天脫屑痊愈天脫屑痊愈v短期內(nèi)有色素沉著短期內(nèi)有色素沉著I I 燒傷燒傷I 燒傷燒傷-sunburn淺淺 燒傷燒傷v傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層v局部紅腫明顯，有局部紅腫明顯，有水泡水泡形成形成v水泡剝脫后，創(chuàng)面水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、疼痛劇烈紅潤(rùn)、潮濕、疼痛劇烈v如無(wú)感染，如無(wú)感染，1212周內(nèi)愈合周內(nèi)愈合v一般不留瘢痕，一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著多數(shù)有色素沉著表皮游離表皮游離大水泡形成大水泡形成基底紅潤(rùn)基底紅潤(rùn)痛覺(jué)敏感痛覺(jué)敏感淺 燒傷深深 燒傷燒傷v傷及皮膚的真皮層傷及皮膚的真皮層v可有水泡可有水泡，水泡剝脫后，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛

29、覺(jué)創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺(jué)較遲鈍較遲鈍v有殘存的皮膚附件，如無(wú)感染，可融合修復(fù)有殘存的皮膚附件，如無(wú)感染，可融合修復(fù)v需時(shí)需時(shí)3434周，且常有瘢痕增生周，且常有瘢痕增生表皮松動(dòng)，積液少表皮松動(dòng)，積液少基底紅白相間或略蒼白基底紅白相間或略蒼白痛覺(jué)遲鈍（痛覺(jué)遲鈍（深深度度）基底蒼白基底蒼白痛覺(jué)遲鈍痛覺(jué)遲鈍（度度）v皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳v創(chuàng)面創(chuàng)面無(wú)水泡無(wú)水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞，如皮革狀，痂下血管栓塞v痛覺(jué)消失痛覺(jué)消失v除小面積燒傷外，常需要除小面積燒傷外，常需要植皮植皮v瘢痕增生明顯瘢痕增生明顯 燒傷燒傷度燒傷度燒傷創(chuàng)面焦黃炭化創(chuàng)面焦黃炭化部分呈皮

30、革樣部分呈皮革樣痛覺(jué)消失或痛覺(jué)消失或非常遲鈍非常遲鈍表皮表皮真皮真皮皮下皮下脂肪脂肪肌肉肌肉骨胳骨胳I 淺淺深深 深深和和 的鑒別在于前者有殘存的皮膚及附件的鑒別在于前者有殘存的皮膚及附件（二）身體狀況（二）身體狀況v3 3、估計(jì)嚴(yán)重程度、估計(jì)嚴(yán)重程度v（1 1）按面積大小分：小面積燒傷：成人）按面積大小分：小面積燒傷：成人IIII度燒傷度燒傷面積在面積在15%15%以下（小兒在以下（小兒在10%10%以下）或以下）或IIIIII度燒傷面度燒傷面積在積在5%5%以下。大面積燒傷：超過(guò)上述范圍。注意：以下。大面積燒傷：超過(guò)上述范圍。注意：I I度燒傷不在估計(jì)之內(nèi)。度燒傷不在估計(jì)之內(nèi)。（二）身體狀

31、況（二）身體狀況v3.3.估計(jì)嚴(yán)重程度估計(jì)嚴(yán)重程度v（2 2）按嚴(yán)重程度分：）按嚴(yán)重程度分：v輕度：輕度：II+IIIII+III度小于度小于9 9% %，或散在，或散在IIIIII度燒傷。度燒傷。v中度：中度：II+IIIII+III度度1010%-29%-29%，或，或IIIIII度面積不足度面積不足1010。v重度：重度：II+IIIII+III度度3030% %-49%-49%，或，或IIIIII度面積度面積10%-19%10%-19%?；虿贿_(dá)面積，但休克、吸入性燒傷、復(fù)合傷者?；虿贿_(dá)面積，但休克、吸入性燒傷、復(fù)合傷者。v特重度：特重度：II-IIIII-III度超過(guò)度超過(guò)50%50%

32、，或，或IIIIII度面積超過(guò)度面積超過(guò)20%20%。（二）身體狀況（二）身體狀況v4.4.估計(jì)病程分期估計(jì)病程分期v）休克期）休克期: : v發(fā)生在傷后發(fā)生在傷后48-7248-72小時(shí)內(nèi)，由于血漿外滲和疼痛引小時(shí)內(nèi)，由于血漿外滲和疼痛引起。起。v傷后傷后2-3h2-3h最快，最快，8h8h達(dá)到高峰，達(dá)到高峰，12-36h12-36h以后回吸收。以后回吸收。v嚴(yán)重?zé)齻稍斐纱罅考t細(xì)胞的破壞，引起血紅蛋嚴(yán)重?zé)齻稍斐纱罅考t細(xì)胞的破壞，引起血紅蛋白尿，并發(fā)急性腎功能衰竭。白尿，并發(fā)急性腎功能衰竭。 v4.4.估計(jì)病程分期估計(jì)病程分期v2 2）感染期）感染期: :v燒傷燒傷48-7248-72小時(shí)

33、以后，由于水腫的回吸收，壞小時(shí)以后，由于水腫的回吸收，壞死組織分解產(chǎn)物和細(xì)菌毒素進(jìn)入血液循環(huán)，引死組織分解產(chǎn)物和細(xì)菌毒素進(jìn)入血液循環(huán)，引起全身中毒癥狀，稱起全身中毒癥狀，稱“創(chuàng)面膿毒癥創(chuàng)面膿毒癥”。v如有細(xì)菌侵入血液循環(huán)則引起菌血癥。如有細(xì)菌侵入血液循環(huán)則引起菌血癥。v嚴(yán)重?zé)齻?，在傷后?yán)重?zé)齻撸趥?-32-3周焦痂液化時(shí)，也可周焦痂液化時(shí)，也可發(fā)生化膿性感染導(dǎo)致膿毒癥。發(fā)生化膿性感染導(dǎo)致膿毒癥。v燒傷創(chuàng)面消滅以前，始終有感染的可能，所以燒傷創(chuàng)面消滅以前，始終有感染的可能，所以燒傷敗血癥是燒傷的重要并發(fā)癥和重要死因。燒傷敗血癥是燒傷的重要并發(fā)癥和重要死因。（二）身體狀況v4.4.估計(jì)病程

34、分期估計(jì)病程分期v3 3）修復(fù)期：）修復(fù)期：v在傷后在傷后5-85-8天開(kāi)始到燒傷創(chuàng)面完全消滅為止。天開(kāi)始到燒傷創(chuàng)面完全消滅為止。vI I度：度：3-53-5天癥狀消失，局部脫屑，無(wú)瘢痕。天癥狀消失，局部脫屑，無(wú)瘢痕。v淺淺IIII度：度：2 2周愈合，局部色素沉著，無(wú)瘢痕。周愈合，局部色素沉著，無(wú)瘢痕。v深深I(lǐng)III度：度：3-43-4周愈合，留瘢痕。周愈合，留瘢痕。vIIIIII度或深度或深I(lǐng)III度感染：愈合較慢，如自愈留瘢痕，度感染：愈合較慢，如自愈留瘢痕，影響功能和美觀。估計(jì)不能自愈者應(yīng)盡早（傷后影響功能和美觀。估計(jì)不能自愈者應(yīng)盡早（傷后7272小時(shí)內(nèi)）切痂植皮或待焦痂自溶后植皮，促

35、進(jìn)小時(shí)內(nèi)）切痂植皮或待焦痂自溶后植皮，促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)。創(chuàng)面的修復(fù)。（二）身體狀況頭面部頭面部手部手部會(huì)陰部會(huì)陰部特殊部位燒傷特殊部位燒傷組織疏松，腫脹明顯；組織疏松，腫脹明顯；毛發(fā)多，易感染；毛發(fā)多，易感染；易引起氣道梗阻、易引起氣道梗阻、腦水腫腦水腫（一）頭面部（一）頭面部深度燒傷引起功能障礙，甚至深度燒傷引起功能障礙，甚至喪失勞動(dòng)力；喪失勞動(dòng)力；最好大張自體皮植皮；最好大張自體皮植皮；注意功能鍛煉注意功能鍛煉 （二）手部燒傷（二）手部燒傷（三）吸入性損傷（三）吸入性損傷v吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導(dǎo)致霧或氣體等，導(dǎo)致

36、呼吸道燒傷呼吸道燒傷【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】： 口鼻粘膜脫落、咳出炭末樣痰，聲音嘶口鼻粘膜脫落、咳出炭末樣痰，聲音嘶啞、呼吸困難，嚴(yán)重者伴有肺水腫表現(xiàn)啞、呼吸困難，嚴(yán)重者伴有肺水腫表現(xiàn)（三）心理狀態(tài)（三）心理狀態(tài)請(qǐng)你說(shuō)說(shuō)，大家聽(tīng)聽(tīng)二、護(hù)理診斷二、護(hù)理診斷1.1. 疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關(guān)疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關(guān)2.2. 皮膚完整性受損：與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障有關(guān)皮膚完整性受損：與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障有關(guān)3.3. 體液不足：與體液滲出、血容量減少有關(guān)體液不足：與體液滲出、血容量減少有關(guān)4.4. 軀體移動(dòng)障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關(guān)軀體移動(dòng)障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關(guān)5

37、.5. 有感染的危險(xiǎn)：與失去皮膚屏障、免疫低下有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與失去皮膚屏障、免疫低下有關(guān)6.6. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與高代謝、攝入不營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關(guān)足，大量血漿滲出有關(guān)7.7. 自我形象紊亂自我形象紊亂 ：與畸形、肢體功能改變有關(guān)：與畸形、肢體功能改變有關(guān)8.8. 恐懼：燒傷場(chǎng)面刺激、特殊部位燒傷，害怕畸形、恐懼：燒傷場(chǎng)面刺激、特殊部位燒傷，害怕畸形、功能障礙有關(guān)功能障礙有關(guān)三、護(hù)理措施三、護(hù)理措施（一）現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理（一）現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理1. 1. 迅速消除致傷因素迅速消除致傷因素v一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓滅火焰，一般火焰

38、：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓滅火焰，或跳入水中滅火或跳入水中滅火 v化學(xué)燒傷：立即用水反復(fù)沖洗干凈，盡快縮短化學(xué)化學(xué)燒傷：立即用水反復(fù)沖洗干凈，盡快縮短化學(xué)劑接觸皮膚的時(shí)間劑接觸皮膚的時(shí)間v電燒傷：迅速切斷電源，用絕緣的物品挑開(kāi)電線電燒傷：迅速切斷電源，用絕緣的物品挑開(kāi)電線v如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護(hù)呼吸道如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護(hù)呼吸道v熱力致傷者，可用冷水，水溫?zé)崃χ聜?，可用冷水，水? 52020 C C，冷敷或浸，冷敷或浸泡創(chuàng)面泡創(chuàng)面v Always cover Always cover your face your face with your with your hands

39、 to hands to avoid burns avoid burns to the face to the face 3333Just STOP DROP to the ground ROLL back and forth Smoke rises, so get down, Smoke rises, so get down, stay low and go.stay low and go. Cool the burn Cool the burn 3333back2. 2. 搶救生命搶救生命（參考創(chuàng)傷急救參考創(chuàng)傷急救）3. 3. 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢v以下情況特別注意：以下情況特別注

40、意：呼吸道燒傷呼吸道燒傷面頸部燒傷、喉頭水腫面頸部燒傷、喉頭水腫昏迷者昏迷者【方法方法】： 氣管插管、切開(kāi)，氣管插管、切開(kāi)， 給氧給氧 4. 4. 創(chuàng)面包扎創(chuàng)面包扎v保護(hù)創(chuàng)面，避免再污染或損傷保護(hù)創(chuàng)面，避免再污染或損傷v脫去污染的衣服（必要時(shí)剪開(kāi)）脫去污染的衣服（必要時(shí)剪開(kāi)） v用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面v避免用有色藥物涂抹避免用有色藥物涂抹5. 5. 防治休克防治休克v口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液v避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫v燒傷飲料：燒傷飲料： 含食鹽含食鹽0.30.3克，小蘇打克，

41、小蘇打0.150.15克，魯米那克，魯米那0.0050.005，糖適量，溶于糖適量，溶于100100毫升水中即為毫升水中即為 燒傷飲料燒傷飲料6. 6. 轉(zhuǎn)送病人轉(zhuǎn)送病人v宜盡早轉(zhuǎn)運(yùn)宜盡早轉(zhuǎn)運(yùn)v嚴(yán)重病人，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送嚴(yán)重病人，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送|途中處理：途中處理：-KTV-KTV K K：keep air way keep air way 保持氣道通暢保持氣道通暢 T: transfusion T: transfusion 輸血輸血, , 輸液輸液 V: vital sign V: vital sign 生命體征生命體征（二）門(mén)診小面積燒傷病人的護(hù)理：（二）門(mén)診小面積燒傷病人的護(hù)理：v

42、成人燒傷面積不足成人燒傷面積不足1515，小兒不足，小兒不足1010，可在門(mén)，可在門(mén)診清創(chuàng)，包扎治療，使用止痛劑、抗生素和診清創(chuàng)，包扎治療，使用止痛劑、抗生素和TATTAT防防止感染。止感染。（三）住院大面積燒傷病人的護(hù)理（三）住院大面積燒傷病人的護(hù)理v主要措施：協(xié)助防治休克、創(chuàng)面護(hù)理和防治感染，主要措施：協(xié)助防治休克、創(chuàng)面護(hù)理和防治感染，并做好燒傷病房的管理。并做好燒傷病房的管理。1 1、休克期護(hù)理、休克期護(hù)理（1 1）補(bǔ)液的護(hù)理）補(bǔ)液的護(hù)理v補(bǔ)多少？（液體用量）補(bǔ)多少？（液體用量）v補(bǔ)什么？（液體種類(lèi)）補(bǔ)什么？（液體種類(lèi)）v如何補(bǔ)？（液體的安排）如何補(bǔ)？（液體的安排）v補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則v調(diào)

43、節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)補(bǔ)液量估計(jì)補(bǔ)液量估計(jì)第第1個(gè)個(gè)24h補(bǔ)液量（已喪失量）補(bǔ)液量（已喪失量） = 燒傷面積（燒傷面積（%） 體重（體重（kg） 1.5ml + 2000ml 燒傷面積指燒傷面積指 及及 燒傷燒傷 系數(shù)：系數(shù)：成人成人1.5ml，兒童，兒童1.8ml，嬰兒，嬰兒2.0ml 生理需要量：生理需要量：成人成人2000ml， 兒童兒童6090ml/kg，嬰兒，嬰兒100ml/kg液體種類(lèi)液體種類(lèi)v晶體液：晶體液：平衡鹽溶液：首選，能糾酸又避免高氯血癥等滲鹽水v膠體液：膠體液：血漿、白蛋白：首選，以糾正低蛋白血癥全血：用于深度燒傷伴有貧血時(shí)右旋糖酐、代血漿：用量不宜

44、超過(guò)1000ml液體的安排液體的安排u 膠體和晶體的比例為膠體和晶體的比例為1:21:2（中度、重度燒傷）（中度、重度燒傷） 傷情嚴(yán)重者為傷情嚴(yán)重者為1:11:1（特重度燒傷）（特重度燒傷）第一個(gè)第一個(gè)2424小時(shí)：小時(shí)： 前前8 8小時(shí)：小時(shí)：1/21/2已喪失量已喪失量+1/3+1/3生理需要量生理需要量 后后1616小時(shí)：小時(shí)：1/21/2已喪失量已喪失量+2/3+2/3生理需要量生理需要量第二個(gè)第二個(gè)2424小時(shí)：小時(shí)： 1/2 1/2已喪失量已喪失量+ +生理需要量生理需要量舉例舉例v燒傷面積燒傷面積6060、體重、體重50kg50kg、年齡、年齡3030歲歲. .第一個(gè)第一個(gè)242

45、4小時(shí)補(bǔ)液總量？小時(shí)補(bǔ)液總量？ 應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液？應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液？ 膠體膠體 電解質(zhì)液電解質(zhì)液 水？水？ 總量？總量？60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml2000ml6500ml補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則 先快后慢先快后慢 ，先鹽后糖，先鹽后糖， 先晶后膠，液種交替，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀先晶后膠，液種交替，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo) 尿量：成人尿量：成人 30 ml 30 ml小時(shí)，小兒小時(shí)，小兒 1 ml 1 mlKgKg小時(shí)小時(shí)（老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者，者， 20 ml 20 ml小時(shí)即可小

46、時(shí)即可） P120P90mmHgSM90mmHg，脈壓，脈壓20mmHg20mmHg 病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖，良好，四肢溫暖，CVPCVP正常正常 以上情況說(shuō)明血容量已基本恢以上情況說(shuō)明血容量已基本恢復(fù)復(fù)2. 2. 創(chuàng)面的護(hù)理創(chuàng)面的護(hù)理【基本原則基本原則】： I I 燒傷：燒傷：無(wú)需特殊處理無(wú)需特殊處理 淺淺 燒傷：燒傷：保留水泡、抽去水泡液保留水泡、抽去水泡液 去除污染、卷曲的皰皮去除污染、卷曲的皰皮 深度燒傷：深度燒傷：去痂植皮去痂植皮2. 2. 創(chuàng)面的護(hù)理創(chuàng)面的護(hù)理（1 1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護(hù)理：）初期創(chuàng)面清創(chuàng)

47、的護(hù)理： 碘伏消毒，去除異物，剪除破損、撕脫的皰皮，碘伏消毒，去除異物，剪除破損、撕脫的皰皮，清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射TATTAT，及早應(yīng)用抗生素，及早應(yīng)用抗生素（2 2）包扎療法的護(hù)理）包扎療法的護(hù)理（3 3）暴露療法的護(hù)理）暴露療法的護(hù)理（2 2）包扎療法的護(hù)理）包扎療法的護(hù)理【適應(yīng)癥適應(yīng)癥】： 四肢或軀干的燒傷、需轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員以及無(wú)條四肢或軀干的燒傷、需轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員以及無(wú)條件使用暴露療法者件使用暴露療法者【方法方法】： 先蓋上一層油紗先蓋上一層油紗 厚敷料厚敷料【優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)】：保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時(shí)引流，對(duì)病室環(huán)境要求較低損傷，及時(shí)引流，對(duì)病室環(huán)

48、境要求較低【缺點(diǎn)缺點(diǎn)】： 換藥時(shí)痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情換藥時(shí)痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況況【護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)】： 注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），及時(shí)更換敷料及時(shí)更換敷料 觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，如皮溫和動(dòng)脈搏觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，如皮溫和動(dòng)脈搏動(dòng)動(dòng)（3 3）暴露療法的護(hù)理）暴露療法的護(hù)理【適應(yīng)癥適應(yīng)癥】： 不易不易包扎的部位如包扎的部位如頭面、會(huì)陰部燒傷，頭面、會(huì)陰部燒傷， 大面大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面【優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)】： 使創(chuàng)面保持干燥使創(chuàng)面保持干燥 便于觀察，不易感染便于觀察，不易感染 節(jié)省敷

49、料節(jié)省敷料創(chuàng)面可暴露于空氣創(chuàng)面可暴露于空氣或施以藥膏或施以藥膏【缺點(diǎn)缺點(diǎn)】： 護(hù)理工作繁重護(hù)理工作繁重 對(duì)環(huán)境條件要求高對(duì)環(huán)境條件要求高【護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)】： 控制室溫于控制室溫于28283232，濕度，濕度70%70%左右；保左右；保持創(chuàng)面干燥，隨時(shí)用無(wú)菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)持創(chuàng)面干燥，隨時(shí)用無(wú)菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液；適當(dāng)約束肢體，防止無(wú)意抓傷；翻身床面滲液；適當(dāng)約束肢體，防止無(wú)意抓傷；翻身床（4 4）去痂和植皮的護(hù)理）去痂和植皮的護(hù)理 影響呼吸、血運(yùn)的焦痂應(yīng)立即縱行切開(kāi)影響呼吸、血運(yùn)的焦痂應(yīng)立即縱行切開(kāi)【去痂方法去痂方法】： 切痂切痂 削痂削痂 剝痂剝痂u植皮：植皮：消滅創(chuàng)面消滅創(chuàng)面

50、 （5 5）感染創(chuàng)面的護(hù)理）感染創(chuàng)面的護(hù)理v用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織v加強(qiáng)換藥加強(qiáng)換藥v根據(jù)感染特征或細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇外用根據(jù)感染特征或細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇外用藥藥（6 6）殊部位燒傷的護(hù)理：）殊部位燒傷的護(hù)理：v頭面部燒傷：頭面部燒傷：v常用暴露療法，半臥位，經(jīng)常擦除分泌物；常用暴露療法，半臥位，經(jīng)常擦除分泌物；v眼部用鹽水沖洗，點(diǎn)抗生素眼藥水，角膜燒傷時(shí)眼部用鹽水沖洗，點(diǎn)抗生素眼藥水，角膜燒傷時(shí)應(yīng)用油紗布遮蓋防止異物落入。應(yīng)用油紗布遮蓋防止異物落入。v鼻腔應(yīng)保持清潔、通暢，清除鼻痂。鼻腔應(yīng)保持清潔、通暢，清除鼻痂。v耳廓應(yīng)保持干燥、清

51、潔、避免長(zhǎng)期受壓。耳廓應(yīng)保持干燥、清潔、避免長(zhǎng)期受壓。v口唇和口腔粘膜應(yīng)定時(shí)用生理鹽水棉球濕潤(rùn)，口唇和口腔粘膜應(yīng)定時(shí)用生理鹽水棉球濕潤(rùn)， 飯飯后做好口腔護(hù)理。后做好口腔護(hù)理。v呼吸道燒傷：呼吸道燒傷：v呼吸道燒傷有什么征象？呼吸道燒傷有什么征象？v保持呼吸道通暢，床邊常規(guī)準(zhǔn)備氣管切開(kāi)包。必保持呼吸道通暢，床邊常規(guī)準(zhǔn)備氣管切開(kāi)包。必要時(shí)氣管切開(kāi)。要時(shí)氣管切開(kāi)。 v傷后傷后3-53-5天，氣管壁壞死組織發(fā)生溶解或出血易造天，氣管壁壞死組織發(fā)生溶解或出血易造成窒息，成窒息， 應(yīng)嚴(yán)密觀察并及時(shí)吸引。應(yīng)嚴(yán)密觀察并及時(shí)吸引。（6 6）特殊部位燒傷護(hù)理）特殊部位燒傷護(hù)理 吸入性損傷： 床旁備氣切包、吸痰器等

52、；床旁備氣切包、吸痰器等； 及時(shí)清除呼吸道分泌物及異及時(shí)清除呼吸道分泌物及異物，保持呼吸道通暢；物，保持呼吸道通暢； 吸氧；吸氧； 觀察并積極預(yù)防肺部感染觀察并積極預(yù)防肺部感染v會(huì)陰部燒傷：會(huì)陰部燒傷：v將大腿外展，使創(chuàng)面充分暴露，防止大小便污染；將大腿外展，使創(chuàng)面充分暴露，防止大小便污染；v接觸創(chuàng)面的便器應(yīng)消毒，每次便后清潔肛周；接觸創(chuàng)面的便器應(yīng)消毒，每次便后清潔肛周；v附近創(chuàng)面以附近創(chuàng)面以0.10.1新潔爾滅消毒，會(huì)陰部每晚清潔新潔爾滅消毒，會(huì)陰部每晚清潔一次。一次。（3 3）燒傷感染的護(hù)理）燒傷感染的護(hù)理：vSepsis Sepsis 是引起燒傷病人死亡的主要原因，感染最是引起燒傷病人死亡的主要原因，感染最常見(jiàn)的致