肝穿刺的操作流程

1、v1.0可編輯可修改5肝穿刺的操作流程馬鞍山市傳染病醫(yī)院肝病科一 肝穿刺的目的肝穿刺就是肝臟組織活檢?；顧z就是從人體上用鉗取、切取等方法獲得一小條活組織，然后對(duì)活組織進(jìn)行病理檢查，常常最終診斷也需活檢。為明確診斷，對(duì)于原因不明的肝功能異常者，早期做肝穿檢查，很有必要。另外為檢查治療效果也可作做肝穿活檢。二肝穿刺的禁忌癥和并發(fā)癥1. 肝穿刺禁忌癥I. 用臨床常規(guī)檢查方法已可達(dá)到目的者。2 .有出血傾向的患者。如血友病、海綿狀肝血管病、凝血時(shí)間延長(zhǎng)、血小板減少達(dá)80X 109/L以下者。3.大量腹水或重度黃疸者。4嚴(yán)重貧血或一般情況差者。5肝昏迷者。6. 嚴(yán)重肝外阻塞性黃疸伴膽囊腫大者。7. 肝縮

2、小或肝濁音界叩不清。&疑為肝包蟲(chóng)病或肝血管瘤者。9. 嚴(yán)重心、肺、腎疾病或其功能衰竭者。10. 右側(cè)膿胸、膈下膿腫、胸腔積液或其他臟器有急性疾患者，穿刺處局部感染者。II. 嚴(yán)重高血壓（收縮壓 >24KPa）者。12.兒童、老年人與不能合作的病者。經(jīng)皮肝穿刺的絕對(duì)禁忌癥為：患者不合作、原因不明的出血病史、無(wú)法提供輸血、懷疑血管瘤或其他的血管腫瘤、通過(guò)叩診或超聲不能確定活檢的合適部位、懷疑肝內(nèi)有棘球絳蟲(chóng)9囊腫、出血傾向（凝血酶原時(shí)間正常對(duì)照3 5秒、血小板計(jì)數(shù)<70*10/L、出血時(shí)間10min、術(shù)前7 10天用了非甾體類(lèi)消炎藥。多數(shù)肝病學(xué)家認(rèn)為出血傾向是絕對(duì)禁忌，也有認(rèn)為可

3、通過(guò)輸血小板或新鮮冷凍血漿加以矯正，因而應(yīng)屬非絕對(duì)禁忌。 只要凝血障礙被充分糾正，肝活檢仍可安全施行相對(duì)禁忌癥有：病態(tài)肥胖、腹水、血友病、右胸膜腔或右側(cè)膈下感染、局部皮膚感染。2. 肝穿刺并發(fā)癥60%勺并發(fā)癥發(fā)生在活檢后雖然肝臟有豐富的血供，有關(guān)經(jīng)皮肝穿的并發(fā)癥并不多見(jiàn)。2小時(shí)，96%在 24小時(shí)內(nèi)。術(shù)后約1% 3%勺患者因并發(fā)癥而住院， 主要是因?yàn)樘弁春偷脱獕骸?經(jīng)皮肝穿刺后輕微并發(fā)癥包括：活檢部位局部短暫的不適，需要止痛藥才能緩解的疼痛，輕微短暫的低血壓（由于血管迷走反應(yīng)）。約1/4病人術(shù)后出現(xiàn)右上腹或右肩疼痛，疼痛通常為輕微而短暫的鈍痛。腹部嚴(yán)重疼痛應(yīng)警惕出血或腹膜炎的可能。腹腔內(nèi)出血，

4、雖少見(jiàn)，卻是經(jīng)皮肝穿的最嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常在術(shù)后2 3小時(shí)內(nèi)逐漸明顯，可因深抽吸引起的撕裂傷或肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈的穿透?jìng)?。出血的危險(xiǎn)因素有：高齡、反復(fù)進(jìn)針三次以上、肝硬化或肝癌。若超聲或 CT發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有液體，應(yīng)結(jié)合臨床考慮。如果懷疑出血，應(yīng)立即輸全 血、血小板和血漿，同時(shí)準(zhǔn)備血管造影和外科處理，可靜脈輸液、血制品以改善血液動(dòng)力學(xué)。經(jīng)積極的復(fù)蘇處理后， 血液動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定并持續(xù)數(shù)小時(shí)，應(yīng)行血管造影以決定栓塞治療或外科手術(shù)。小的肝內(nèi)血腫或被膜下血腫，病人可無(wú)癥狀，較大血腫可引起疼痛伴發(fā)心動(dòng)過(guò)速、低血壓和遲發(fā)的紅細(xì)胞比容下降。血腫一般行保守治療即可。膽道出血是最少見(jiàn)的并發(fā)癥， 表現(xiàn)為典型的三聯(lián)征：

5、胃腸道出血、膽痛和黃疸（發(fā)生在活檢后大約5天內(nèi)）。有報(bào)道% %的病人活檢后出現(xiàn)暫時(shí)性菌血癥，菌血癥在有膽道梗阻和膽管炎的患者偶爾會(huì)發(fā)展成敗血癥 和休克。3. 其他少見(jiàn)并發(fā)癥包括：膽汁性腹水、膽汁性胸膜炎、膽汁性腹膜炎、氣胸、血胸、皮下氣腫、氣腹、陰囊氣腫、膈下膿腫、類(lèi)癌危象、活檢棘球絳蟲(chóng)囊腫后的過(guò)敏反應(yīng)、源于膽道出血的胰腺炎以及穿刺針斷裂等。經(jīng)皮肝活檢死亡率約1/10000 1/12000。惡性腫瘤患者活檢后死亡率最高。肝硬化是導(dǎo)致致命性出血的又一危險(xiǎn)因素。三肝穿刺術(shù)前準(zhǔn)備和病人進(jìn)行交流，解除病人的心理負(fù)擔(dān)，讓病人做積極的配合，同時(shí)告訴做肝穿刺的必要性，要求病人簽訂肝穿刺同意合同書(shū)。1 術(shù)前應(yīng)

6、檢查血小板數(shù)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，如有異常，應(yīng)肌注維生素K110mg每日一次，3天后復(fù)查，如仍不正常，不應(yīng)強(qiáng)行穿刺（對(duì)于凝血酶原時(shí)間 不符合穿刺條件者，術(shù)前應(yīng)給予23u的新鮮干凍血漿；對(duì)于血小板低者應(yīng)輸血小板）。2 穿刺前應(yīng)測(cè)血壓、脈搏并進(jìn)行胸部X線檢查，觀察有無(wú)肺氣腫、胸膜肥厚，驗(yàn)血型，以備必要時(shí)輸血。并在12小時(shí)內(nèi)禁食。3 向患者解釋穿刺目的，練習(xí)屏氣方法（在深呼氣末屏氣片刻）。有咳嗽者，術(shù)前1小時(shí)給服可待因。4 .詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、用藥情況。如有使用抗凝藥物，至少應(yīng)在穿刺前72h停用。5 用品準(zhǔn)備：無(wú)菌肝穿刺包、高彈力腹帶、消毒手套、2%利多卡因、生理鹽水、標(biāo)本固定液等。術(shù)者應(yīng)

7、熟悉操作程序并仔細(xì)檢查器械。四肝穿刺操作方法1 患者取仰臥位，身體右側(cè)靠床沿，先鋪好腹帶，并將右手置于枕后。2 .穿刺點(diǎn)一般取右側(cè)腋中線第8 9肋間、肝實(shí)音處穿刺。疑診肝癌者，宜選較突出的結(jié)節(jié)處在超聲定位下穿刺。3 常規(guī)消毒局部皮膚，用 2%J多卡因由皮膚至肝被膜進(jìn)行局部麻醉。4 .備好快速穿刺套針(針長(zhǎng)、針徑或，套針內(nèi)裝有長(zhǎng)約2-3cm鋼針芯活塞，空氣和水可通過(guò)，但可阻止吸進(jìn)套針內(nèi)之肝組織進(jìn)入注射器。以像皮管將穿刺連接于10ml注射器，吸入無(wú)菌生理鹽水3-5ml。5 先用三棱針在穿刺點(diǎn)皮膚上刺孔，由此孔將穿刺針靠肋骨上緣與胸壁呈垂直方向刺入。然后將注射器內(nèi)生理鹽水推出，沖出針內(nèi)可能存留的皮膚

8、與皮下組織，以防針頭堵塞。6 .將注射器抽成負(fù)壓并予保持，同時(shí)囑患者先吸氣，然后于深呼氣末屏住呼吸(術(shù)前應(yīng)讓病人練習(xí))，繼而術(shù)者將穿刺針迅速刺入肝內(nèi)并立即抽出?？傆?jì)穿刺深度不超過(guò)。7 拔針后立即以無(wú)菌紗布按壓創(chuàng)面5-10分鐘，再以膠布固定，并以高彈力腹帶束緊。8 用生理鹽水從套針內(nèi)沖出肝組織條于彎盤(pán)中，挑出以10%甲醛固定送檢。9 .近年，在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢效率高、質(zhì)量好。針有兩類(lèi)：抽吸式活檢針，一般選18G-21G針，在穿刺探頭引導(dǎo)下將活檢針刺入肝或腫塊邊緣稍停，抽提針?biāo)ㄔ斐韶?fù)壓后迅速將針刺入或腫塊內(nèi)2-3cm內(nèi)，暫停1-2秒，爾后旋轉(zhuǎn)以離斷組織芯，或邊旋轉(zhuǎn)邊進(jìn)針，最后出針；無(wú)負(fù)壓切割針，

9、目前常用彈射式組織“活檢槍”(biopsygun)，進(jìn)針?biāo)俣葮O快，17m/s，最大限度避免被切割組織的副損傷，不僅用于肝，亦適用于肺、腎部位等活檢。10 如疑為肝腫瘤，腫塊位于腹部不適于活檢者，可用細(xì)針穿刺吸引涂片進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。具體操作：(1)穿刺部位皮膚消毒、麻醉，用6-8號(hào)針頭或小號(hào)腰椎穿刺針接于20ml注射器上，刺入腹壁達(dá)肝包膜外，抽注射器芯造成負(fù)壓并予保持。囑病人吸氣，在呼氣后屏住呼吸動(dòng)作，同時(shí)迅速將穿刺針刺入1-2cm，隨即拔出，將吸出的少許血液或肝組織液立即涂片，固定后鏡檢。(2)局部敷以消毒紗布，用高彈力腹帶束緊，小砂袋壓迫小時(shí)，嚴(yán)密觀察脈搏、血壓6小時(shí)。五肝穿刺術(shù)后處理肝穿刺

10、活檢后，患者可能會(huì)出現(xiàn)局部疼痛，包括活檢部位的不適、放射至右肩的疼痛和短暫的上腹痛。這些都屬于正常情況，可以適當(dāng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。只有極少數(shù)的患者在穿刺活檢后會(huì)出現(xiàn)有臨床意義的出血，出血可在腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)或者肝臟內(nèi)；發(fā)生肝臟膽汁外漏或者穿透膽囊可以引起膽汁性腹膜炎。但是，大多數(shù)并發(fā)癥都發(fā)生在活檢后3小時(shí)內(nèi)。肝穿刺后出血的發(fā)生率在十萬(wàn)分之一左右，由于肝活檢技術(shù)已經(jīng)很成熟，只要掌握好適應(yīng)癥、禁忌癥在肝穿刺前做好充分的準(zhǔn)備，肝穿刺活檢的操作可做到萬(wàn)無(wú)一失。1 .術(shù)后應(yīng)臥床24小時(shí)，在4小時(shí)內(nèi)每隔15-30分鐘測(cè)脈搏、血壓一次，如有脈搏增快細(xì)弱、血壓下降、煩躁不安、面色蒼白、出冷汗等內(nèi)同出血現(xiàn)象，應(yīng)緊急處理。如無(wú)