病理生理教研室譚紅梅PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1病理生理教研室譚紅梅病理生理教研室譚紅梅第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 （multiple organ dysfunction syndrome, MODS) （multiple organ failure, MOF)嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時，原無器官功能障礙的患嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時，原無器官功能障礙的患者者同時同時/ /相繼出現(xiàn)相繼出現(xiàn)2 2個或以上器官系統(tǒng)的功能障礙個或以上器官系統(tǒng)的功能障礙第1頁/共38頁第一次世界大戰(zhàn)第一次世界大戰(zhàn)：失血：失血 休克休克第二次世界大戰(zhàn)第二次世界大戰(zhàn)：輸血防治休克：輸血防治休克朝鮮戰(zhàn)爭朝鮮戰(zhàn)爭：休克復(fù)蘇：休克復(fù)蘇 急性腎急性腎衰衰越南戰(zhàn)爭越南戰(zhàn)爭：休克肺：

2、休克肺/ /急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)第2頁/共38頁第3頁/共38頁第4頁/共38頁MODS各器官發(fā)生百分率各器官發(fā)生百分率 % 88.1% 78.6% 26.9% 88.1% 78.6% 26.9% 肺肺 肝肝 腎腎 消化道出血消化道出血第5頁/共38頁第二節(jié)第二節(jié) 病因和發(fā)病經(jīng)過病因和發(fā)病經(jīng)過一、一、 MODS MODS 的病因的病因1.1. 感染：感染：占占 MODS MODS 的的70%70%q 肺內(nèi)、腹腔內(nèi)膿腫肺內(nèi)、腹腔內(nèi)膿腫q 腸內(nèi)細(xì)菌入血腸內(nèi)細(xì)菌入血q 創(chuàng)面感染引起的膿毒血癥創(chuàng)面感染引起的膿毒血癥 2.2. 創(chuàng)傷：創(chuàng)傷：q 嚴(yán)重多發(fā)傷、多處骨折、大面積燒

3、傷嚴(yán)重多發(fā)傷、多處骨折、大面積燒傷q 大手術(shù)合并大量失血、休克大手術(shù)合并大量失血、休克第6頁/共38頁 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 感染感染 傷后傷后12-36h12-36h發(fā)生發(fā)生先出現(xiàn)呼吸功能不全先出現(xiàn)呼吸功能不全 感染性休克、器官功能不全感染性休克、器官功能不全 全身性炎癥反應(yīng)綜合征全身性炎癥反應(yīng)綜合征SIRSSIRS （Systemic inflammatory response syndrome）血培養(yǎng)：血培養(yǎng)： 陰性陰性 陽性陽性 全身性感染全身性感染內(nèi)毒素血癥內(nèi)毒素血癥 菌血菌血癥癥嚴(yán)重多發(fā)傷，多處嚴(yán)重多發(fā)傷，多處骨折大面積燒傷，骨折大面積燒傷，大手術(shù)、低血容量大手術(shù)、低血容量性休克性休克/ /延

4、遲復(fù)蘇延遲復(fù)蘇肺內(nèi)感染肺內(nèi)感染50% 50% 腹腔內(nèi)膿腫腹腔內(nèi)膿腫40%40%創(chuàng)面感染創(chuàng)面感染 腸源性感染腸源性感染第7頁/共38頁 二、二、 發(fā)病經(jīng)過發(fā)病經(jīng)過 速發(fā)單相型速發(fā)單相型 12-3612-36小時發(fā)生小時發(fā)生（一次打擊型）（一次打擊型） 廣泛性廣泛性SIRSSIRS 器官衰竭一個高峰器官衰竭一個高峰 遲發(fā)雙相型遲發(fā)雙相型 1-21-2天后緩解，天后緩解，3-53-5天后再次惡化天后再次惡化（二次打擊型）（二次打擊型） 中度中度SIRSSIRS，炎癥、感染逐級放大，炎癥、感染逐級放大 器官衰竭兩個高峰器官衰竭兩個高峰第8頁/共38頁早期早期MODS組織組織損傷損傷全身性全身性炎癥反應(yīng)

5、炎癥反應(yīng)逐級放大逐級放大晚期晚期MODS恢恢 復(fù)復(fù)第9頁/共38頁MODSMODS器官損傷和衰竭的特點(diǎn)器官損傷和衰竭的特點(diǎn) 勿須直接受損或罹病勿須直接受損或罹病 數(shù)天數(shù)天- -數(shù)周發(fā)生數(shù)周發(fā)生 并非所有全身感染癥狀患者血中都能找到微生物并非所有全身感染癥狀患者血中都能找到微生物 血細(xì)菌培養(yǎng)陽性者血細(xì)菌培養(yǎng)陽性者30%30%無感染病灶無感染病灶 化膿性感染患者經(jīng)診斷和治療不能提高存活率化膿性感染患者經(jīng)診斷和治療不能提高存活率第10頁/共38頁 第三節(jié)第三節(jié) MODS MODS 的發(fā)生機(jī)制的發(fā)生機(jī)制u 全身炎癥反應(yīng)失控全身炎癥反應(yīng)失控u 血流量減少和再灌注損傷血流量減少和再灌注損傷u 腸道細(xì)菌移位

6、腸道細(xì)菌移位 u 細(xì)胞代謝障礙細(xì)胞代謝障礙創(chuàng)創(chuàng) 傷傷感感 染染休休 克克第11頁/共38頁一、全身炎癥反應(yīng)失控：一、全身炎癥反應(yīng)失控：MODSMODS發(fā)生基礎(chǔ)發(fā)生基礎(chǔ) 全身性炎癥反應(yīng)綜合征全身性炎癥反應(yīng)綜合征SIRS（Systemicinflammatoryresponsesyndrome）機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥 SIRS判斷標(biāo)準(zhǔn)：判斷標(biāo)準(zhǔn)： T38/90次次/min；R20次次/min/PaCO212 109/L/4 109/L第12頁/共38頁SIRS的病理生理變化：的病理生理變化：u 全身高代謝全身高代謝u 高動力循環(huán)高動力循環(huán)u 多

7、種炎癥介質(zhì)的失控性釋放多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放第13頁/共38頁SIRS的的特點(diǎn)：特點(diǎn)：u 播散性炎癥細(xì)胞活化播散性炎癥細(xì)胞活化u 促炎介質(zhì)泛濫促炎介質(zhì)泛濫 u 促炎促炎- -抗炎介質(zhì)平衡失控抗炎介質(zhì)平衡失控 第14頁/共38頁播散性炎癥細(xì)胞活化播散性炎癥細(xì)胞活化內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞P-選擇素選擇素P-選擇素選擇素 ICAM中性中性粒細(xì)粒細(xì)胞胞滾動滾動選擇素選擇素激活激活炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)TNF、C5a、IL-8粘附粘附整合素整合素ICAM移出血管移出血管趨化因子趨化因子PAF、C5a、IL-8L-選擇素選擇素Mac-1 Mac、TNF第15頁/共38頁中性粒細(xì)胞粘附引起器官損傷的機(jī)制中性粒細(xì)胞粘附

8、引起器官損傷的機(jī)制第16頁/共38頁促炎介質(zhì)：促炎介質(zhì)：TNF、IL-1、IL-6、IL-8、C5a、IFN、LT、PAF、TXA2抗炎介質(zhì)：抗炎介質(zhì)：PGE2、IL-4、IL-10、IL-13、可溶性可溶性TNF受體、受體、TGF-、NO抗炎性內(nèi)分泌激素：抗炎性內(nèi)分泌激素：糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺 第17頁/共38頁一些細(xì)胞因子的生物學(xué)作一些細(xì)胞因子的生物學(xué)作用用 生物學(xué)作用生物學(xué)作用 TNF IL-1 IL-2 INF-激活巨噬細(xì)胞激活巨噬細(xì)胞 V V - V激活中性粒細(xì)胞激活中性粒細(xì)胞 V V - V激活內(nèi)皮細(xì)胞激活內(nèi)皮細(xì)胞 V V - V引起發(fā)熱引起發(fā)熱 V V V V

9、引起急性期反應(yīng)引起急性期反應(yīng) V V V V增強(qiáng)分解代謝增強(qiáng)分解代謝 V V - -刺激創(chuàng)面愈合刺激創(chuàng)面愈合 V V - -第18頁/共38頁代償性抗炎反應(yīng)綜合征，代償性抗炎反應(yīng)綜合征，CARS（compensatory anti-inflammatory response syndrome） 指指感染或創(chuàng)傷時機(jī)體產(chǎn)生可引起免疫功能降低感染或創(chuàng)傷時機(jī)體產(chǎn)生可引起免疫功能降低 和對感染易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。和對感染易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。 1996年，Bone提出此概念提出此概念第19頁/共38頁促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)細(xì)胞死亡器

10、官功能障礙免疫抑制感染易感SIRSCIRSMARS促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)第20頁/共38頁二、二、器官血流量減少器官血流量減少和再灌注損傷和再灌注損傷創(chuàng)創(chuàng)傷傷失失血血休休克克各器官各器官血流量血流量下降下降復(fù)復(fù)蘇蘇組組織織缺缺血血內(nèi)內(nèi)皮皮損損傷傷出出血血水水腫腫 自由基自由基炎性介質(zhì)炎性介質(zhì)交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)兒茶酚胺兒茶酚胺第21頁/共38頁三、腸道細(xì)菌移位三、腸道細(xì)菌移位 (bacterialtranslocation)腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素透過腸粘膜屏障入血，繼而進(jìn)入門靜腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素透過腸粘膜屏障入血，繼而進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)和體循環(huán)，引起全身感染和內(nèi)毒素血癥，脈系統(tǒng)和體循環(huán)，引

11、起全身感染和內(nèi)毒素血癥，這種腸這種腸道細(xì)菌侵入腸外組織的過程稱為腸道細(xì)菌移位道細(xì)菌侵入腸外組織的過程稱為腸道細(xì)菌移位細(xì)菌移位的條件：細(xì)菌移位的條件： 腸道菌群失調(diào)：腸道菌群失調(diào)：G G- -細(xì)菌過度生長細(xì)菌過度生長 機(jī)體防御和免疫機(jī)制受損機(jī)體防御和免疫機(jī)制受損 腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)或功能障礙腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)或功能障礙第22頁/共38頁三 、 腸 道 細(xì) 菌 移 位 ( b a c t e r i a l translocation)腸屏障功能損害的原因：腸屏障功能損害的原因： 腸缺血缺氧和再灌流損傷腸缺血缺氧和再灌流損傷 腸的營養(yǎng)障礙腸的營養(yǎng)障礙 缺乏胃腸道進(jìn)食缺乏胃腸道進(jìn)食 谷氨酰胺是腸最主要的能量

12、來源谷氨酰胺是腸最主要的能量來源第23頁/共38頁腸屏障衰竭腸屏障衰竭第24頁/共38頁腸缺血腸缺血再灌注損傷再灌注損傷炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)腸屏障功能損害對其他器官的影響腸屏障功能損害對其他器官的影響燒傷燒傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷 大手術(shù)大手術(shù)休克休克腸粘腸粘膜損膜損傷、傷、內(nèi)毒內(nèi)毒素進(jìn)素進(jìn)入血入血腸源性感染腸源性感染內(nèi)毒素血癥內(nèi)毒素血癥遠(yuǎn)隔器遠(yuǎn)隔器官損傷官損傷( (肝肺肝肺) )第25頁/共38頁四、細(xì)胞代謝障礙細(xì)胞高代謝細(xì)胞高代謝 應(yīng)激激素分泌增多應(yīng)激激素分泌增多 創(chuàng)面熱量喪失創(chuàng)面熱量喪失 細(xì)胞因子作用細(xì)胞因子作用 發(fā)熱，促進(jìn)激素分泌，蛋白分解，呼吸爆發(fā)發(fā)熱，促進(jìn)激素分泌，蛋白分解，呼吸爆發(fā)等等第26頁/共

13、38頁第四節(jié)第四節(jié). . 各器官功能改變的特點(diǎn)各器官功能改變的特點(diǎn) 第27頁/共38頁1. 1. 肺功能的變化肺功能的變化u 輕者急性肺損傷輕者急性肺損傷u 重者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征重者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征 （acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)， 24-72 h24-72 h出現(xiàn)出現(xiàn)患者有呼吸困難、肺順應(yīng)性顯著下降患者有呼吸困難、肺順應(yīng)性顯著下降動脈血動脈血PaOPaO2 2 必須借助人工呼吸器維持通氣必須借助人工呼吸器維持通氣5 d5 d以上以上 第28頁/共38頁u 肺衰竭發(fā)生率最高：肺衰竭發(fā)生率最高：83-100%83-100% 1 1）肺是

14、靜脈血過濾器肺是靜脈血過濾器 2 2）中性粒細(xì)胞粘附于肺血管內(nèi)皮中性粒細(xì)胞粘附于肺血管內(nèi)皮 3 3）肺富含巨噬細(xì)胞，肺富含巨噬細(xì)胞，SIRSSIRS時被激活，時被激活， 釋放炎癥介質(zhì)釋放炎癥介質(zhì)第29頁/共38頁u 肺部主要病理變化：呼吸膜損傷肺部主要病理變化：呼吸膜損傷 1 1）微血栓形成）微血栓形成 2 2）間質(zhì)性肺水腫）間質(zhì)性肺水腫 肺泡型水腫肺泡型水腫 3 3）肺表面活性物質(zhì)）肺表面活性物質(zhì) 肺泡萎陷肺泡萎陷 4 4）肺透明膜形成）肺透明膜形成休克肺休克肺 / ARDS/ ARDS第30頁/共38頁休克肺休克肺內(nèi)毒素內(nèi)毒素白細(xì)胞白細(xì)胞微聚物微聚物氧自由基氧自由基炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)過濾過濾

15、肺肺血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞肺泡上皮細(xì)胞肺泡上皮細(xì)胞損傷損傷淤血、水腫淤血、水腫透明膜形成透明膜形成灶性肺不張?jiān)钚苑尾粡圖ICDIC通氣障礙通氣障礙彌散障礙彌散障礙通氣通氣/ /換氣比例失調(diào)換氣比例失調(diào)PaO2呼吸困難呼吸困難第31頁/共38頁GFR功能性腎衰功能性腎衰腎毒素腎毒素腎小管壞死、堵塞腎小管壞死、堵塞器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰少尿少尿血肌酐和尿素氮血肌酐和尿素氮高鉀血癥高鉀血癥酸中毒酸中毒第32頁/共38頁心功能障心功能障礙礙原發(fā)：心源性休克原發(fā)：心源性休克繼發(fā)：休克中、晚期繼發(fā)：休克中、晚期血壓進(jìn)行性下降血壓進(jìn)行性下降受體興奮受體興奮心率增快心率增快收縮性增加收縮性增加耗氧增加耗氧增加酸中毒、高血鉀酸中毒、高血鉀心肌內(nèi)心肌內(nèi)DIC心肌抑制因子心肌抑制因子內(nèi)毒素內(nèi)毒素第33頁/共38頁肝功能的變化肝功能的變化 休克休克腸屏障功能降低腸屏障功能降低肝功能嚴(yán)重受損肝功能嚴(yán)重受損內(nèi)毒素入血內(nèi)毒素入血腸源性內(nèi)毒素血癥腸源性內(nèi)毒素血癥酸中毒酸中毒DICDIC惡性循環(huán)惡性循環(huán)肝 功 能 不 全肝 功 能 不 全 常 見常 見(95%)(95%) 轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高轉(zhuǎn)氨酶