醫(yī)院等級評審申請書

1、醫(yī)院等級評審申請書醫(yī)院等級評審申請書醫(yī) 院名稱執(zhí)業(yè)許可證號 醫(yī)院執(zhí)業(yè)地址醫(yī)院性質申請等級級等申請時 間年月 日聯(lián)系人聯(lián)系電話郵政編碼二O一 年十月A基 本情況A1床位與建筑 A11編制總床位數 張，實際開放 張A12建筑設施 A121醫(yī)院占地面積 （M2） A122醫(yī)院建筑總面積 （M2） A1221業(yè)務用房建筑總面積 （M2） A12211門診建筑面積（M2） A12212住院建筑面積（M2） A1222輔助用房建筑面積（M2） A1223生活用房建筑面積（M2） A123每床建筑面積（M2） A124病房每床凈使用面積（M2） A2任務A21醫(yī)療任務 A211服務范圍A2111醫(yī)院所在縣人

2、口數 萬（人）A212就診病人疾病構成 A2121急診病人前十位疾病構成（順位） A21211 （疾病名稱）A21212 （疾病名稱）A21213 （疾病名稱）A21214 （疾病名稱）A21215 （疾病名稱）A21216 （疾病名稱）A21217 （疾病名稱）A21218 （疾病名稱）A21219 （疾病名稱） A212110 （疾病名稱）A2122住院病人前十位疾病構成（順位） A21221 （疾病名稱） 占由 院總人數的 A21222 （疾病名稱）占由院總人數的A21223 （疾病名稱） 占由院總人數的 % A21224 （疾病 名稱） 占由院總人數的 A21225 （疾病名稱） 占由

3、院總人數的4% A21226 （疾病名稱）占由院總人數的A21227 （疾病名稱）占由院總人數的 % A21228 （疾病名稱）占由院總人數的 A21229 （疾病名稱）占由院總人數的 % A212210 （疾病名稱） 腦 占生院總人數的 A213住院病人前五位死亡原因構成（順位）A2131 （死亡原因）占死亡總人數的% A2132 （死亡原因）占死亡總人數的% A2133 （死亡原因）占死亡總人數的 % A2134（死亡原因）占死亡總人數的 % A2135 （死亡原因）占死亡總人數的 A22教學任務接受進修人數人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院全科醫(yī)生轉崗培訓人，接受臨床實習人數人。A3醫(yī)院領導 A31院級領

4、導班子人數正、副院長 人A32院長姓名性別年齡文化程度專業(yè)職稱參加本專 業(yè)工作時間 任現職年限 年 從事管理工作年限年A33-1其他院級領導姓名性別年齡文化程度專業(yè)職稱參加 本專業(yè)工作時間 任現職年限、年 從事管理工作年限年A33-2其他院級領導 姓名 王、 性別、年齡4、文化程 度、專業(yè)、職稱、參加本專業(yè)工作時間、任現職年限、年從事管理工作年限、年A33-3他院級領導姓名、性 別、年齡、文化程度、專業(yè)、職稱、參加本專業(yè) 工作時間、年 任現職年限 年 從事管理工作年限年A4組織機構及科室設置 A41職能機構13醫(yī)務科、護理部、門 診部、辦公室、院感辦、財務科、人事科、防?？?、信息科、 總務科、

5、醫(yī)保辦、質控辦、投訴接待辦公室。A42臨床科室 內 科（消化、內分泌、心血管）床位數 張占總床位數 心內科（神經內科、心血管、呼吸）床 位數 張 占總床位數 %外一科（骨科、腦外科、普外科） 床位數張占總床位數 %婦產科床位數張占總床位 數%兒科床位數張占總床位數 五官科床位數 張占總床位數 %腫瘤科床位數張占總床位數 %外 二科（泌尿外科、胸外科、普外科）床位數 張占總床位數 % 腎內科 床位數 張（透析機） 感染科 床位數 張 占總床位 數急診科觀察床位數張；急診搶救床 張手術麻醉科 手術間 間 門診科室除 A43醫(yī)技科室 檢驗科（臨檢、生化、 體液、血清、細菌、免疫）、血庫、病理科、藥劑

6、科（西藥 房、中藥房）、手術室、消毒供應室、超聲波檢查室、心電 圖、TCD、紅外線乳檢、內窺鏡檢查室（胃鏡、腸鏡、纖支 鏡、鼻內鏡）、放射科（CT、X診斷、數字胃腸）、病案室。A44其他預防保健科、健康體檢科。A45區(qū)域優(yōu)勢專業(yè)兒內科、骨科、胸外科、腦外科、泌 尿外科、耳鼻喉專業(yè)、婦產科、腫瘤內科、心血管內科、消 化內科、普外科、病理科。A5人員編配 A51醫(yī)院編制數 人A52現有職工總人數 （含非編人員數）人衛(wèi)生技術人員總人數 人，占職工總數的 行政、工勤人員總人數 人，占職工總數的 A53床 位與衛(wèi)生技術人員之比；床位與醫(yī)師之比；床位與護士（師）之比。A54醫(yī)師總數人中醫(yī)執(zhí)業(yè)（含助理）醫(yī)師

7、總數 人中 西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)（含助理）醫(yī)師總數 人主任醫(yī)師 人，主任 中醫(yī)師 人；副主任醫(yī)師 人，副主任中醫(yī)師 人；主治醫(yī)師 人，主治中醫(yī)師 人，中西醫(yī)結合主治醫(yī)師 人；住院醫(yī)師 人 住院中醫(yī)師人。副主任以上醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師之比A55護士總數人主管護師人，護師（士） 人。A56技師總數人A57檢驗師總數人主管檢驗師人， 檢驗師（士） 人；A58藥師總數 人主管藥師 人，主管中 藥師人，藥師（士 ）人。A59工程技術人員 人，工程師 人A510非編人員數 人 醫(yī)生人，護士 人，其他衛(wèi)生技術人員人，行政、工勤人員 人A513主要科室中高級衛(wèi)生技術人員配備情況兒內科副主任醫(yī)師 人主治醫(yī)師人主管護

8、師人胸外科副主任 醫(yī)師人主治醫(yī)師人腦外科副主任醫(yī)師 人主治醫(yī)師 人普外科主任醫(yī)師 人副主任醫(yī)師 人主治醫(yī)師 人主 管護師人泌尿外科副主任醫(yī)師 人主治醫(yī)師人主管護 師人骨外科副主任醫(yī)師 人主治醫(yī)師人主管護師人 婦產科副主任醫(yī)師人主治醫(yī)師人主管護師人眼科 副主任醫(yī)師 人主治醫(yī)師人耳鼻喉科副主任醫(yī)師 人主 治醫(yī)師人口腔科主治醫(yī)師人心血管科副主任醫(yī)師人 主治醫(yī)師 人主管護師 人神經內科 副主任醫(yī)師 人主管 護師 人 消化內科 主治醫(yī)師 人 主管護師 人 內分泌科 副主任醫(yī)師 人主治醫(yī)師人主管護師人呼吸內科主治 醫(yī)師 人主管護師 人感染科 副主任醫(yī)師 人主治醫(yī)師 人主管護師人腫瘤內科主治醫(yī)師人主管護師人

9、腎 內科主治醫(yī)師人主管護師人皮膚性病科 主治醫(yī)師人 主管護師人急診科副主任醫(yī)師人主治醫(yī)師人主管護 師人 中醫(yī)科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 主治醫(yī)師 人 病理科主治醫(yī)師人檢驗科主管檢驗師 人藥劑科主管 藥師 人麻醉科 主治醫(yī)師 人主管護師 人影像科 主治 醫(yī)師人輸血科 主管檢驗師 人主管護師 人體檢中心 主任醫(yī)師 人 主治醫(yī)師 人主管護師 人主要大型醫(yī)療設 備臺套A7經濟情況 A71年總收入萬元A711業(yè)務收入 萬元A7111醫(yī)療收入 萬元A7112藥品收入 萬元，占總收 入 其中中藥飲片 萬元，占%、中成藥 萬元，占 A7113 住院收入 萬元A71131醫(yī)療收入 元A71132藥品收入

10、萬 元A71133平均每床日費用 元/床日A7114門（急）診收入 萬元 A71141門（急）診醫(yī)療收入 萬元 A71142門（急）診 藥品收入 萬元A71143平均每門（急）診人次費用 元A712 財政補助收入 萬元A7131專項撥款 萬元A713-2其它收 入 萬元 A72年總支由 萬元 A721工資支由 萬元 A722醫(yī) 療支由 萬元A722藥品支由 萬元A723醫(yī)療設備購置費萬元A724基建、房屋修善費 萬元A73固定資產總額萬 元，資產負債率，A731房屋建筑 萬元A732醫(yī)療設備 萬元 B主要統(tǒng) 計資料B1工作績效 B11實際開放床位使用 率實際開放床日數 1/年B12由院人次/年，病床周轉 次數A次/年；B13由院病人平均住院日 天B14入生院診 斷合格率；B15處方書寫合格率 > ;B16甲級病案率； B17手術臺次 次/年，手術人數占外科由院人數 B18手術 前后診斷合格率B19臨床主要診斷、病理診斷符合率 B110醫(yī)院感染率< B111醫(yī)院感染漏報率；B112無菌手術切口甲級愈合率 ；B113無菌手術切口感染率；B114麻醉死亡率；B115危重患者護理合格率 > ;B116活產新生兒 死亡率；B117產婦死亡率 B118 CT檢查陽性率 A ； B119 大型