北京城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用結(jié)算支付明細表

1、北京城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手 工報銷費用結(jié)算支付明細表附件1定點醫(yī)療機構(gòu)對持社?？ńY(jié)算費用的參保人員提供的材料提供材料要求普通門(急)診1、處方底 方1、使用“費別”為“醫(yī)?！钡奶?方，為參保人員開具符合醫(yī)療保 險報銷規(guī)定藥品；2、處方應(yīng)有定點醫(yī)療機構(gòu)名稱；3、逐項填寫各項內(nèi)容，字跡清晰， 書寫規(guī)范，機打處方必須有醫(yī)師 簽名或加蓋專用簽章；4、診斷及病情摘要與用藥相符；5、提供藥品收費清單或在處方上 逐藥劃價；6、開取“毒麻藥品”使用“毒麻 處方”；7、急診應(yīng)使用急診處方。2、收費票 據(jù)1、必須使用計算機打印的“北京 市醫(yī)療門診收費票據(jù)”或“中央 醫(yī)療門診收費票據(jù)”或“中國人民 解放軍醫(yī)療門診收

2、費票據(jù)”或“中 國人民武裝警察部隊醫(yī)療門診收 費票據(jù)”或“北京增值稅普通發(fā) 票”，加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章；2、機打票據(jù)手寫無效。3、檢查、 治療費用 明細1、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)附所有費用明 細；2、費用明細可機打或手寫，亦可 為科室收費清單；3、機打明細不需加蓋收費章，手 寫明細及科室收費清單應(yīng)有填寫 人簽字，并加蓋收費章。4、北京市 醫(yī)療保險 轉(zhuǎn)診（院） 單（見表 6-1）由轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)提供。1、北京市 醫(yī)療保險 住院費用 清單（見表 6-4）2、北京市 醫(yī)療保險 住院類費 用結(jié)算單（見表加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章。加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室 章。6-5)3、收費票 據(jù)1、必須使用計算機打印

3、的 “北京 市醫(yī)療住院收費票據(jù)”或“中央 醫(yī)療住院收費票據(jù)”或“中國人 民解放軍醫(yī)療住院收費票據(jù)”或“中國人民武裝警察部隊醫(yī)療住 院收費票據(jù)”或“北京市增值稅發(fā)票”；2、加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章;3、機打票據(jù)手寫無效。4、出院診 斷證明寫明本次住院期間的所有診斷。5、北京巾 醫(yī)療保險 轉(zhuǎn)診（院） 單由轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)提供。6、北京巾 城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)療 保險特殊 病定額管 理結(jié)算明 細表（見表6-6）特殊病定額付費結(jié)算時，定點醫(yī)療 機構(gòu)提供。急診留觀1、收費票 據(jù)1、必須使用計算機打印有“急診 留觀”字樣的收費票據(jù)；2、其他要求同普通門（急）診。2、北京市醫(yī)療保險 加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室

4、住院類費章。用結(jié)算單3、急診留 觀證明4、北京市說明患者留觀原因，并標明留觀起 止日期。醫(yī)療保險 轉(zhuǎn)診（院） 單由轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)提供。1、處方底 方2、收費票 據(jù)3、北京市 醫(yī)療保險 住院類費 用結(jié)算單要求同普通門（急）診。1、必須使用計算機打印有“門診 特殊病”字樣的收費票據(jù)；2、 其他要求同普通門（急）診。1、加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公 室章；2、表單中“費用發(fā)生時段”必須采 集。4、北京巾 醫(yī)療保險 特殊病定 額管理費 用結(jié)算明 細表特殊病定額付費結(jié)算時，定點醫(yī)療 機構(gòu)提供。家庭病床1、處方底 方要求同普通門（急）診。2、收費票 據(jù)1、必須使用計算機打印有“家庭 病床”字樣的收費票據(jù)

5、；2、其他要求向普通門（急）診。3、北京巾 醫(yī)療保險 住院類費 用結(jié)算單1、加蓋“家床”章；2、表單中“費用發(fā)生時段”必須采 集。4、診斷證 明1、要求寫明疾病診斷及建床起止時 間；2、必須加蓋“家床”章。5、北京市 醫(yī)療保險 轉(zhuǎn)診（院） 單由轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)提供。附件2定點醫(yī)療機構(gòu)對全額墊付費用的參保人員提供的材料提供材料要求普 通 門（ 急 ） 診1、處方底方同實時結(jié)算普通門（急）診要求。2、收費票據(jù)3、檢查、治 療費用明細4、北京市醫(yī) 療保險轉(zhuǎn)診 （院）單5、急診診斷 證明診斷與就醫(yī)時病情一致。普通住院1、住院費用 結(jié)算單1、定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)打??；2、加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章。2、收

6、費票據(jù)1、使用計算機打印收費票據(jù)，同 實時結(jié)算要求；2、全額住院費用，加蓋定點醫(yī)療 機構(gòu)收費章。3、出院診斷 證明寫明本次住院期間的所有診斷。4、北京巾醫(yī) 療保險轉(zhuǎn)診 （院）單由轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)提供。5、外院檢查 治療證明 （見表6-2）患者住院期間到外院檢查治療時 需提供，加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保 險辦公室章。急診留觀1、處方底方向普通門（急）診要求。2、收費票據(jù)3、檢查、治 療費用明細4、急診留觀 證明說明患者留觀原因，并標明留觀起 止日期。5、北京巾醫(yī) 療保險轉(zhuǎn)診 （院）單向普通門（急）診要求。門診特殊病1、處方底方門診特殊病范圍內(nèi)外項目、藥品， 應(yīng)分別出具處方、收費票據(jù)，其他 要求向普通

7、門（急）診。2、收費票據(jù)3、檢查、治 療費用明細? 庭1、處方底方加蓋“家床”章，其他要求同普通2、收費票據(jù)門（急）診3、檢查、治 療費用明細1、要求寫明疾病診斷及建床起止4、診斷證明時間；2、必須加蓋“家床”章。5、北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診由轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)提供。（院）單備注：以上住院類費用均需提供“北京市醫(yī)療保險 費用全額結(jié)賬證明（見表 6-3） ”，加蓋定點醫(yī)療 機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室章。附件3定點醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報費用時提供的材料提供材料要求普 通 門（ 急 ） 診1、北京市城 鄉(xiāng)居民基本 醫(yī)療保險門 （急）診醫(yī)療費用申報 結(jié)算明細表（見表6-7）加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章。2、結(jié)算數(shù)據(jù)定點

8、醫(yī)療機構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)上傳或報盤 形式向所屬區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報。普通住院1、北京市醫(yī) 療保險住院 費用清單加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章。2、北京市城 鄉(xiāng)居民基本 醫(yī)療保險住 院類醫(yī)療費 用申報結(jié)算 明細表（見 表 6-8）加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章。3、北京巾城 鄉(xiāng)居民基本 醫(yī)療保險特 殊病定額管 理結(jié)算明細 1表特殊病定額付費結(jié)算時，定點醫(yī)療 機構(gòu)提供。4、結(jié)算數(shù)據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)上傳或報盤 形式向所屬區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報。5、外院檢 查、治療相 關(guān)資料1、收費票據(jù)復(fù)印件；2、檢查、治療費用明細復(fù)印件。6、出院診斷 證明寫明本次住院期間的所有診斷。7、北京市醫(yī) 療保險轉(zhuǎn)診 （院）單由轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)提供。

9、急診留觀1、北京巾醫(yī) 療保險住院 類費用清單1、加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章；2、不允許出現(xiàn)手寫項目，不允許涂 改。2、北京巾城 鄉(xiāng)居民基本 醫(yī)療保險住 院類醫(yī)療費 用申報結(jié)算 明細表加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章。3、結(jié)算數(shù)據(jù)同普通門（急）診。4、急診留觀 證明說明患者留觀原因，并標明留觀起 止日期。5、北京市醫(yī) 療保險轉(zhuǎn)診 （院）單由轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)提供。門診特殊病1、北京市醫(yī) 療保險住院 類費用清單1、加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章；2、不允許出現(xiàn)手寫項目，不允許涂 改。2、北京巾城 鄉(xiāng)居民基本 醫(yī)療保險住 院類醫(yī)療費 用申報結(jié)算 明細表加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章。3、結(jié)算數(shù)據(jù)同普通門（急）診。4、北京市城 鄉(xiāng)居

10、民基本 醫(yī)療保險特 殊病定額管 理結(jié)算明細 1表特殊病定額付費結(jié)算時，定點醫(yī)療 機構(gòu)提供。家庭病床1、北京市醫(yī) 療保險住院 類費用清單1、加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章；2、不允許出現(xiàn)手寫項目，不允許涂 改。2、北京市城 鄉(xiāng)居民基本 醫(yī)療保險住 院類醫(yī)療費 用申報結(jié)算 明細表加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章。3、結(jié)算數(shù)據(jù)同普通門（急）診。4、診斷證明1、要求寫明疾病診斷及建床起止時 間；2、必須加蓋“家床”章。5、北京市醫(yī) 療保險轉(zhuǎn)診 （院）單由轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)提供。附件4社保所向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報費用時提供的材料普 通 門 （急） 診1、社?？?；2、處方底方（急診需提供急診處方底方）；3、收費票據(jù)；4、檢查、治

11、療費用明細；5、北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單；6、急診診斷證明；7、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報 銷費用審核表（見表6-9）,北京市城鄉(xiāng) 居民基本醫(yī)療保險（門診上傳）費用審核 表（見表6-10）;8、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報 銷費用明細表（見表6-11）;9、報盤文件。普1、社?？?；2、收費票據(jù)；3、出院診斷證明；通 住 院4、北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單；5、外院檢查治療證明；6、北京市醫(yī)療保險費用全額結(jié)賬證明；7、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報 銷費用審核表，北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī) 療保險（門診上傳）費用審核表；8、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報 銷費用明細表；9、報盤文件。急

12、診 留 觀1、社?？?；2、處方底方；3、收費票據(jù)；4、檢查、治療費用明細；5、急診留觀證明；6、北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單；7、北京市醫(yī)療保險費用全額結(jié)賬證明；8、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報 銷費用審核表，北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī) 療保險（門診上傳）費用審核表；9、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報 銷費用明細表；10、報盤文件。門 診 特 殊 病1、社?？?；2、處方底方；3、收費票據(jù)；4、檢查、治療費用明細；5、北京市醫(yī)療保險費用全額結(jié)賬證明；6、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報 銷費用審核表，北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī) 療保險（門診上傳）費用審核表；7、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報 銷費用明

13、細表；8、報盤文件。家 庭病 床1、社?？?；2、處方底方；3、收費票據(jù)；4、檢查、治療費用明細；5、診斷證明；6、北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單；7、北京市醫(yī)療保險費用全額結(jié)賬證明； ；8、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報 銷費用審核表，北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī) 療保險（門診上傳）費用審核表；9、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報 銷費用明細表；10、報盤文件。異 地費 用1、社?？ǎ?、住院費用結(jié)算單；3、收費票據(jù)；4、外埠定點醫(yī)療機構(gòu)的出院診斷證明；5、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院單；6、外院檢查治療證明；7、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報 銷費用審核表；8、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報 銷費用明細表；9、報盤文

14、件。附件5向社保所向定點醫(yī)療機構(gòu)加蓋區(qū)醫(yī)保經(jīng) 辦機構(gòu)章。定點醫(yī)療機構(gòu) 可從院端直接 下載，經(jīng)辦機構(gòu) 不再打印此表， 其中拒付項目 及原因應(yīng)詳細 描述。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算醫(yī)療費用后 需提供的材料提供材料要 求1、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī) 療保險手工報銷費用結(jié)算 支付明細表（見表6-12） 2、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī) 療保險手工報銷費用審批 表（見表6-13）1、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī) 療保險門（急）診醫(yī)療費 用結(jié)算支付明細表（見表 6-14）2、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī) 療保險門（急）診醫(yī)療費 用拒付（追回、補支）明 細表（見表6-15）1、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī) 療保險住院類費用結(jié)算支 付明細表（含門診特

15、殊病、 急診留觀、家庭病床）（見 表 6-16）2、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī) 療保險住院類費用拒付明 細表（含門診特殊病、急 診留觀、家庭病床）（見表 6-17）理中心向社會保險基金管區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機 構(gòu)經(jīng)辦人、負責 人簽字后加蓋 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu) 章。1、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī) 療保險門（急）診醫(yī)療費 用支付通知單（見表6-18） 2、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī) 療保險住院類支付醫(yī)療費 用通知單（見表6-19）1、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī) 療保險手工報銷支付醫(yī)療 費用通知單（見表6-20）, 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療 保險手工報銷費用追回通 知單（見表6-21 ）備注：附件1、2、3、4、5中各項材料，都應(yīng)符合衛(wèi)生、

16、 財政等行政管理部門的有關(guān)規(guī)定和要求附件6表單6-1北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單姓名性別 年齡 科別公民身份號碼診斷社?？ㄌ栟D(zhuǎn)往醫(yī)院名稱：轉(zhuǎn)診類別：1-轉(zhuǎn)診2-中途轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診（院）原因：轉(zhuǎn)診期限：年 月 日至 年 月 日醫(yī)師簽字：定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章：注：1.一式二份，一份由轉(zhuǎn)出醫(yī)院留存，一份交參保人員。2 .“轉(zhuǎn)診類別”按轉(zhuǎn)診情況打。3 .中途轉(zhuǎn)院時由參保人員將北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單交 轉(zhuǎn)往醫(yī)院。北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心監(jiān)制外院檢查治療證明姓名性別 年齡科別公民身份證號碼診斷：外檢醫(yī)院名稱：外檢項目：外檢原因：-26 -定點醫(yī)療機構(gòu):姓名性別年齡公民身份號碼人員類別出入院日期社保卡號業(yè)務(wù)類別普

17、通住院口急診留觀口家庭病床口門診特殊病種全額結(jié)賬的原因：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室簽章：日期：注：審核區(qū)留存。6-4北京市醫(yī)療保險住院費用清單（定點醫(yī)療機構(gòu)名稱）北京市醫(yī)療保險住院費用清單定點醫(yī)療機構(gòu)編碼: 碼：姓名： 公民身份號社?？?手冊編號：醫(yī)療參保人員類別:疾病編碼：入院方式：No.出院科別：結(jié)算：主要診斷：其它診斷：結(jié)帳日期：出院日期：申 報 區(qū)：住 院 號：轉(zhuǎn)歸：是否中途入院日期：項目金 額項目金 額項目金 額項目金額床位 費病埋費特殊 治療 費取暖 費護理檢查費手術(shù)陪床共天費診療 費放射費西藥 費超聲費中成 藥普通治 療費中草 藥輸血費化驗 費吸氧費合計（小寫）： 計（大寫）：預(yù)

18、交 金額補交金 額其中：醫(yī)療保險范圍內(nèi)金額居民基本醫(yī) 療保險基金 支付金額個,費費麻醉 費其它材料 費人工 器官接生 費嬰兒 費合退費 金額彳中途 估算金 預(yù)人支付金額本年度居民 基本醫(yī)療保 險基金累計 支付金額其中芻付一其 中起付金 額超封頂 金額自付二自費金額定點醫(yī)療機構(gòu)收費簽章：年 月曰北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件結(jié)算版本（版本號）打印版本（版本號）（定點醫(yī)療機構(gòu)名稱）北京市醫(yī)療保險住院費用清單（DRGS吉算費用清單）定點醫(yī)療機構(gòu)編碼：姓名：公民身份號碼：社?？ㄌ枺横t(yī)療參保人員類別：申報區(qū)：疾病編碼： 入院方式：住院 號：No. 出院科別：轉(zhuǎn)歸：是否中途結(jié)算： 主要診斷： 其它診斷： 分組名

19、稱：（分組編碼）結(jié)帳日期：入院日期：出院日期：共 天項目金額項目金 額項B金額項B金 額床位 費病埋費特殊 治療 費取暖 費護理 費檢查費手術(shù) 費陪床 費診療 費放射費麻醉 費其它西藥 費超聲費材料 費中成 藥普通治療 費人工器官中草 藥輸血費接生 費化驗 費吸氧費嬰兒 費合計（小寫）：合計（大寫）：預(yù)交 金額補交金額退費金 額彳中 窸嘉 金預(yù)其中：醫(yī)療保險范圍內(nèi)金 額：病種分組定額標準：居民基本醫(yī)療 保險基金支付 金額個人支付金 額本年度居民 基本醫(yī)療保 險基金累計 支付金額芻付一其中其中起付金 額超封頂 金額自付二自費金額定點醫(yī)療機構(gòu)收費簽章：年北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件結(jié)算版本（版本號）打

20、印版本（版本號）（定點醫(yī)療機構(gòu)名稱）北京市醫(yī)療保險住院類費用清單（急診留觀、門診特殊病、家庭病床）實時結(jié)算：上傳No:個人（單位）：社?？?手冊號:項目金 額項目金額項目金額項目金額西藥中成 藥中草 藥化驗放射B超CT核磁檢查 費治療 費材料 費手術(shù)費輸氧 費輸血 費正畸 費鑲牙費司法 鑒定其它人民幣（大寫）¥:收費NO日期員其中：醫(yī)療保險范圍內(nèi)金額費用起止日期：至居民基本醫(yī)療保 險基金支付金額個人支付金額本年度居民基本 醫(yī)療保險基金累 計支付金額其 中1付一其 中起付金 額超封頂 金額自付二自費金額申報區(qū)：定點醫(yī)療機構(gòu)收費簽章：年 月 日北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件 結(jié)算版本（版本號）

21、 打印版本（版本號）北京市醫(yī)療保險住院類費用結(jié)算單定點醫(yī)療機構(gòu)名稱：No.定點醫(yī)療機構(gòu)編號：公民身份號碼:社?？ㄌ枺盒?名性別年 齡醫(yī)療參保 人員類別病案號工作單 位費用發(fā)生 時段至共計天費用總額日 均 額床位費 總額其中住院床位明細名稱單價數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外護理費 總額其中住院護理明細名稱單價數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外診療費 總額其中診療明細名稱單價數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外藥費其中西其中中其中中總額藥費成藥費草藥費1、其中住院用藥明細名 稱規(guī)格單價數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外2、其中出院帶藥明細名 稱規(guī)格單價數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外化驗 費總 額其中化驗明細名稱單價數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外檢查 費總 額其中檢查明細

22、名稱單價數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外治療 費總額其中普通治療明細名稱單價數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外其中特殊治療明細名稱單價數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外吸氧費 總額其中吸氧費明細名稱單價數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外輸血費 總額其中輸血費明細名稱單價數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外手術(shù)費總額其中手術(shù)明細名稱單價數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外麻醉費總額其中麻醉明細名稱單價數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外檢查、治療、手術(shù)中使其中叁500元用的一次性材料總額的材料費其中一次性材料明細名稱單價數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外人工器官總額其中人工器官明細名稱單價數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外其它費用總 額其中其它費用明細名稱單價數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外總金個人應(yīng)額付金額錄入人簽字：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室簽章：結(jié)帳簽章：操作員編碼：操作日期：北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病定額管理結(jié)算明細表特殊病種：定額結(jié)算時段：年月日至 年 月日定點醫(yī)療 機構(gòu)名稱定點醫(yī)療機 構(gòu)編碼社?？? 手冊號姓 名性 別年 齡人員類 別公民身 份號碼項 目醫(yī)療費用結(jié)算金 額小計（元）定額結(jié)算金額