跟骨骨折診療方案

1、-作者xxxx-日期xxxx跟骨骨折診療方案【精品文檔】跟骨骨折中醫(yī)診療方案 跟骨骨折為跗骨骨折中最多見者，易發(fā)生于青壯年男性, 常由高處墜下或擠壓傷所致。 一、診斷: 中醫(yī)診斷：骨折病 西醫(yī)診斷：跟骨骨折 （一）疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.中醫(yī)診斷依據(jù)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（1995）（ZY/T001.9-94）。 （1）有明顯外傷史。 （2）好發(fā)于青壯年，多有高處墜下致傷。 （3）跟骨腫脹，疼痛劇烈，壓痛和沖擊痛敏銳，明顯皮下瘀斑，骨折嚴(yán)重者可成足底扁平，增寬或外翻畸形。 （4）X線攝片檢查可明確骨折診斷及分類。 X線片表現(xiàn)：跟骨側(cè)位及軸位片對(duì)了解骨折移位，分型至關(guān)

2、重要。其中側(cè)位片對(duì)識(shí)別骨折線，關(guān)節(jié)面塌陷及骨片旋轉(zhuǎn)程度有一定幫助；軸位片能清晰顯示距下關(guān)節(jié)面的載距突解剖形態(tài)及內(nèi)外側(cè)壁骨折移位情況，以及跟骨結(jié)節(jié)、跟骨體部?jī)?nèi)外翻移位情況。 （5）常規(guī)檢查是否有合并癥：顱底骨折、脊柱骨折。 2西醫(yī)診斷依據(jù)：參照臨床診療指南骨科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。 （1）癥狀與體征：典型的跟骨骨折臨床表現(xiàn)包括后跟痛、腫脹、淤血、跟骨橫徑增寬、跟部外翻畸形、足底扁平，應(yīng)注意有無(wú)顱底骨折或脊柱骨折。 （2）輔助檢查：正確診斷與分類則有賴于X線，或輔以CT檢查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。 （二）骨折分類及證候診斷 1骨折分類（1）不波及跟距關(guān)節(jié)面的骨

3、折：結(jié)節(jié)部縱行骨折或呈“鴨嘴樣”骨折，骨折片可向后上方移位，甚至有翻轉(zhuǎn)移位，但不觸及跟距關(guān)節(jié)面。 （2）關(guān)節(jié)面輕度受累的骨折：跟骨體部粉碎性壓縮性骨折，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角減少，但骨折線未直接進(jìn)入關(guān)節(jié)面。 （3）關(guān)節(jié)面嚴(yán)重受累的骨折：嚴(yán)重移位的粉碎性骨折，碎骨片擠壓關(guān)節(jié)面，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角減少，消失或成為負(fù)角，跟骨橫徑變寬，甚至將距骨擠壓至跟骨之中，形成“搖椅”狀。 2. 證候診斷 （1）氣滯血瘀證：骨折早期，傷后1周-2周。血離經(jīng)脈，淤積不散，氣血不得宣通；局部瘀腫明顯，疼痛較甚。 （2）瘀血凝滯證：骨折中期，傷后2周-4周。瘀血未盡，筋骨未愈；瘀腫減退，筋骨不舒。 （3）肝腎不足，氣血虧虛證：骨折后期，傷

4、后4周后。筋骨未堅(jiān)，肝腎不足；瘀腫已消，筋骨不舒，并可伴體倦乏力，腰膝酸軟等。 （三）常見合并癥 如果暴力巨大，引起跟骨骨折后的殘余暴力可繼續(xù)向上傳遞，進(jìn)而引起脊柱的壓縮骨折或骨盆、髖臼的骨折，故凡是跟骨骨折如系從高處墜落致傷，均應(yīng)檢查骨盆、脊柱，以防漏診。 二、治療方案 治療目的主要是恢復(fù)B ö hler角，恢復(fù)跟骨外形（足弓高度和寬度）以及距下關(guān)節(jié)面的平整，重建距下關(guān)節(jié)面和跟骰關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。 （一）手法復(fù)位、鋼針撬撥經(jīng)皮內(nèi)固定及夾板或石膏外固定。 手法及器械整復(fù)的要點(diǎn)：運(yùn)用雙掌或者器械給予跟固體橫向擠壓，以恢復(fù)跟骨體寬度；縱向拔伸牽引，以糾正跟骨塌陷、嵌插，恢復(fù)跟骨正

5、常高度；牽引時(shí)保持跖屈位，以后跟部發(fā)力為主，有助于恢復(fù)B ö hler角；在持續(xù)牽引的同時(shí)，小幅度內(nèi)外翻和背伸跖屈踝關(guān)節(jié)，有助于恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的磨合平整與正?；顒?dòng)范圍；固定時(shí)在跖屈位基礎(chǔ)上適當(dāng)保持內(nèi)收，可防止骨塊擠壓腓骨長(zhǎng)短肌腱產(chǎn)生的后期疼痛。 在具體操作的時(shí)候，根據(jù)骨折的不同類型，選擇不同的整復(fù)方法。在整復(fù)過(guò)程中，往往多種方法同時(shí)運(yùn)用。對(duì)于無(wú)移位的骨折，無(wú)需手法復(fù)位。 1.未波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折 （1）跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折：若跟骨結(jié)節(jié)骨骺分離，骨塊上移明顯，應(yīng)予以整復(fù)。整復(fù)方法：使患膝屈曲90°，一助手扶持小腿，另一助手握前足使足跖屈。豎著兩拇指臵于移位骨折塊上方跟腱兩側(cè)，余

6、四指托于足底，相向用力擠壓使骨塊復(fù)位。如未能復(fù)位者，可在局麻下以斯氏針穿過(guò)結(jié)節(jié)中部，鋼針兩端連接牽引弓，術(shù)者緊握牽引弓先將骨塊向后牽拉，以松解骨折面的交鎖，然后向下牽引復(fù)位。 （2）跟骨結(jié)節(jié)橫行骨折：系跟腱牽拉造成的撕脫骨折。若骨折塊大且向上移位明顯者，需給予手法復(fù)位或撬撥固定術(shù)，必要時(shí)手術(shù)治療。 （3）跟骨體骨折：患者屈膝90°，近端助手扶住小腿遠(yuǎn)端助手握前足病史足踝不跖屈。術(shù)者面對(duì)患者站立，雙手四指交握足跟底，雙掌側(cè)魚際部相對(duì)擠壓跟骨兩側(cè)，糾正跟骨體增寬畸形，然后雙掌扣住跟骨結(jié)節(jié)，輕緩搖動(dòng)松解嵌插，并用力向后下方牽引，恢復(fù)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角。此外，尚可采用牽引擠壓法恢復(fù)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角。倘結(jié)節(jié)

7、關(guān)節(jié)角仍難以恢復(fù)，可以加用鋼針牽引。倘跟骨增寬尚未糾正，可采用跟骨夾擠壓整復(fù)，應(yīng)用時(shí)注意以軟綿墊保護(hù)皮膚。 2.波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折 硬膜外麻醉后，取側(cè)臥位，患足在上，消毒、鋪巾，患足臵于C形臂X線機(jī)上，在跟腱止點(diǎn)兩側(cè)平行插入2根斯氏針，針尖沿跟骨縱軸向前并略微偏向足底，達(dá)骨折斷端下方后，一手四指抓住2根斯氏針，拇指抵住足底部，另一手四指抓住前足中部，拇指亦抵住足底部，三點(diǎn)折頂，撬起塌陷的跟骨后距關(guān)節(jié)面的骨折片，旨在恢復(fù)B ö hler角至正常范圍。再于內(nèi)外踝下方、跟骨內(nèi)外兩側(cè)用跟骨夾或者兩手掌根部，或用器械（如夾棍等）擠壓，使跟骨外側(cè)壁膨突移位之骨折塊復(fù)位，糾正增寬的橫徑，C形臂X

8、線機(jī)透視證實(shí)跟骨外形正常后，由助手于跟腱止點(diǎn)兩側(cè)斯氏針下方沿跟骨縱軸交叉鉆入2根克氏針以維持復(fù)位。夾板或石膏固定于屈膝跖屈位。治療后以石膏或夾板外固定于屈膝跖屈位4周-6周?？耸厢樣?周-6周后取出。 (二)辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥 1.氣滯血瘀證 治法：行氣活血，消腫止痛。 推薦方藥：復(fù)元活血湯方加減。 柴胡12g 天花粉12g 當(dāng)歸10g 紅花8g 生甘草5g 炮山甲10g 大黃18g(酒浸) 桃仁12g(酒浸) 每日1劑，水煎2次，早晚分服 自制中成藥：傷筋斷骨片 3粒 一日三次 2.氣血凝滯證 治法：活血合營(yíng)，接骨續(xù)筋。 推薦方藥：和營(yíng)止痛湯加減。 當(dāng)歸15g 桃仁10g 川芎20

9、g 赤芍15g 續(xù)斷15g 乳香10g 沒藥10g 蘇木10g 陳皮10g 烏藥 10g 木通6g 甘草10g 每日1劑，水煎2次，早晚分服 自制中成藥：傷筋斷骨片 3粒 一日三次 3.肝腎不足，氣血虧虛證 治法：補(bǔ)益肝腎，調(diào)養(yǎng)氣血。 推薦方藥：八珍湯。 人參9g 白術(shù)9g 白茯苓9g 當(dāng)歸9g 川芎9g 白芍藥9g 熟地黃9g 甘草9g 生姜3片 大棗5枚 水煎，早晚兩次溫服。 自制中成藥：傷筋斷骨片 3粒 一日三次 （三）外治法 解除石膏或夾板外固定后輔以中藥外敷或熏洗。熏洗可選擇“海桐皮湯”加減或用海桐皮、桂枝、木香、天麻、人參、羌活、獨(dú)活、牛膝、狗脊、石斛、黃芪、防風(fēng)、萆薢、麻黃等熏洗

10、，以舒筋活絡(luò)，舒利關(guān)節(jié)。使用方法：熏洗，每日2次。 （四）手術(shù)治療 1. 開放性跟骨骨折占所有跟骨骨折的5%，應(yīng)該急診手術(shù)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的沖洗和清創(chuàng) 。 2. 對(duì)于閉合性粉碎性跟骨骨折，具有較好的軟組織條件和具有2或3個(gè)大關(guān)節(jié)骨折塊(Sanders、型骨折)的跟骨骨折進(jìn)行修復(fù)，并重建跟骨的形態(tài)。一般選擇在傷后7-14天行手術(shù)治療，以避免足跟部皮膚壞死 （五）其他療法 可根據(jù)病情選用中醫(yī)診療設(shè)備如骨折治療儀等以活血化瘀消腫止痛。適應(yīng)癥：閉合性跟骨骨折。使用方法：每日2次，每次30分鐘。 三、預(yù)防與護(hù)理 （一）功能鍛煉 1.早期治療 傷后即鼓勵(lì)病人活動(dòng)足趾。 2.中期治療 從第2周起，手術(shù)患者可加大踝

11、關(guān)節(jié)自主活動(dòng)范圍，并輔以被動(dòng)活動(dòng)（只做背伸或趾屈活動(dòng)，不能旋轉(zhuǎn)及翻轉(zhuǎn)），2周后病人可扶拐下地，患肢不負(fù)重下步行。 3.晚期治療 4-6周后解除外固定，在平地上練習(xí)步行，從部分負(fù)重，宜循序漸進(jìn)，忌用暴力。另還可扶床頭作起蹲活動(dòng)。 （2） 護(hù)理調(diào)攝1. 心理護(hù)理：護(hù)理應(yīng)重點(diǎn)從心理上解除患者顧慮，與患者建立融洽友好的關(guān)系，取得患者的信任，使其積極配合治療。2. 生活護(hù)理：給予安靜舒適的環(huán)境，保證其充足的睡眠，給予易消化食物。下床等活動(dòng)時(shí)，務(wù)必有家人保護(hù)，注意安全，以防跌倒再次損傷。3. 外固定后護(hù)理：臵患肢于治療體位，保持有效的外固定。夾板或石膏或彈性繃帶固定者應(yīng)及時(shí)調(diào)整各種固定帶的松緊度，以患足跟部無(wú)明顯擠壓感為宜。 四難點(diǎn)分析1.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：多見于涉及關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)面有嚴(yán)重塌陷的、型關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折。故這類骨折應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中應(yīng)將關(guān)節(jié)面盡量復(fù)位，植骨支撐。2.手術(shù)治療切口愈合不良：手術(shù)治療的常見并發(fā)癥。切口邊緣的皮膚壞死通常發(fā)生在廣泛外側(cè)入路的尖端。另外，深部感染雖不常見，但會(huì)產(chǎn)生災(zāi)難性的結(jié)果。開放骨折，吸煙和糖尿病是出現(xiàn)切口感染的危險(xiǎn)因素。五、療效評(píng)價(jià) （一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)價(jià)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。 治愈：足跟