護理學基礎病例

1、護理學基礎模擬測試題一、案例分析題：對所給的事例進行分析，然后在空白處寫出答案。（1）患者男， 36歲。因急性黃疸性肝炎住院 6周，現(xiàn)體溫 36，脈搏 72次/分， 呼吸18次/分，精神佳、食欲好，黃疸消退，復查肝功能正常，醫(yī)囑今日出院。 你在患者出院時如何進行終未消毒，離院前做哪些出院指導？（ 2） 患者，陳某，女性， 72歲，因腦血管意外處于昏迷狀態(tài)，護士每日二次為 其進行特殊口腔護理， 請問： 口腔護理目的是什么？ 口腔護理時應選用何 種漱口液？ 在口腔護理時應注意什么？（3） 患者，女性， 40歲。行胃部大部分切除術后 8h未排尿，主訴下腹部劇烈脹 痛，有尿意但排尿困難。檢查：恥骨聯(lián)合

2、上膨隆，可觸及一囊性包塊。請問該患 者可能發(fā)生什么情況？應如何護理？（ 4） 患者周某，男性， 24歲，患急性闌尾炎，行闌尾切除術，術后第 2天，患 者應采取什么體位，為什么？（ 5） 患者李某，闌尾炎術后第 4天，出現(xiàn)呼吸道感染，體溫 39，咳嗽咳痰。 醫(yī)囑給予 SMZ，復方阿司匹林和止咳糖漿。 護士發(fā)藥時應如何指導患者服藥？依 據(jù)是什么？（6） 張女士， 50歲，腹痛兩天，查體膽囊腫大，有壓痛，疑為慢性膽囊炎，膽 石癥，擬行膽囊造影，應如何對患者進行飲食護理？（ 7） .患者男性， 22歲，在靜脈輸液過程中，出現(xiàn)了突發(fā)性胸悶、胸骨后疼痛、 眩暈、低血壓，隨即出現(xiàn)呼吸困難、嚴重發(fā)紺，并且病人

3、有瀕死感，聽診心臟有 雜音，請問此患者出現(xiàn)了什么問題 ?如何急救處理 ?原因是什么 ?如何預防？ （ 8） 病人陳某，女性， 30歲，外傷致股骨干骨折，石膏固定后需臥床休息，為 防止右側大腿肌肉萎縮， 應如何為病人制定鍛煉計劃？肌肉鍛煉的注意事項有哪 些?（9） 李先生，、 78歲，因腦卒中長期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有 硬結，并在表面有數(shù)個大小不等的水皰， 請問該患者出現(xiàn)了什么并發(fā)癥？屬哪一 期？如何進行護理？（ 10） 肖某，男性， 56歲，患肝硬化已 5年，平時狀態(tài)尚可。 1次進食不潔肉食 后，出現(xiàn)高熱 （39）、頻繁嘔吐和腹瀉，繼之出現(xiàn)譫妄，撲翼樣震顫，最后進入 昏迷。問：該

4、患者應如何進行飲食護理？（11）患者男， 28歲，因持續(xù)高熱、相對緩脈、腹脹、便秘等擬診為"傷寒"，請問：對此患者應采用何種隔離？護理操作中應遵守哪些隔離原則？其隔離措施 有哪些？（12）患者，男性， 20歲。因車禍致大小便失禁，需留置導尿，患者神志清楚。 請問為該患者翻身時， 若需要移動集尿袋， 應注意什么問題？如何幫助患者訓練 膀胱反射功能？（13）李某，男性， 55歲。身高1.65m，體質量52kg。因肝癌行半肝切除術，如 何指導患者活動？試分析患者影響患者睡眠的因素及相應的護理措施。（14）患者李某，體溫 38.6，脈搏 116次/分，咽喉疼痛，診斷為：化膿性扁桃

5、體炎。在做青霉素皮試后約 2分鐘時，患者突然胸悶氣促、面色蒼白、脈細速、 出冷汗，血壓： 70/50mmHg，請問：患者發(fā)生了什么情況？如何處理？（15）患者女性， 35歲，術后第 4天，在輸液后數(shù)分鐘內出現(xiàn)寒戰(zhàn)，繼之體溫達 39.5，伴惡心、嘔吐、頭痛、脈速等癥狀。請問此病人出現(xiàn)了什么問題？如何 處理？原因是什么？如何預防？（16）患者男性， 54歲，在輸入 l0 15m1血液時頭部脹痛、面部潮紅，惡心嘔 吐、心前區(qū)壓迫感，四肢麻木、腰背部劇烈疼痛，繼而出現(xiàn)黃疸和血紅蛋白尿等 癥狀。請問此患者出現(xiàn)了什么問題？如何處理？原因是什么？如何預防？（ 17） 患者張某，女性， 25歲，左腳被釘子刺破

6、，醫(yī)生吩咐肌內注射破傷風抗 毒素，皮試結果陽性。你將如何處理？（ 18） 患者，男性，在高溫環(huán)境下工作 6h后，感到全身軟弱、乏力，頭暈，頭 痛，出汗減少。檢查：體溫 40.8，面色潮紅，脈搏 116次/min ，呼吸 24次/min， 診斷：輕度中暑。醫(yī)囑：大量不保留灌腸。請問：灌腸的目的是什么？可選用何 種溶液？灌腸液的溫度和液量為多少？灌腸時需注意哪些問題？（ 19） 患者方某， 42歲，半年前丈夫因病去世。患者主訴入睡困難，難以維持 睡眠，睡眠質量差 3個月。近 1個月來出現(xiàn)了頭暈目眩、心悸氣短、體倦乏力、急 躁易怒、注意力不集中、健忘等癥狀，工作效率明顯下降。請回答下列問題：（1）該

7、患者目前主要的健康問題是什么？（2）引起該健康問題的主要原因是什么？（3）應如何采取措施解決該患者的健康問題？（ 20） 謝先生因慢性氣管炎急性發(fā)作，咳嗽、痰粘稠，呼吸困難，醫(yī)囑給予超 聲波吸入療法， 護士在實施時： 應給予哪些藥物放入霧化罐內吸入； 為什么？ 應如何正確指導患者進行超聲波霧化吸入？參考答案】一、案例分析題1.終未消毒的方法：（1）患者須經沐浴、更衣等衛(wèi)生處置后，從清潔通道出院。（2）個人用物須消毒后方能帶出，患者用過物品分類消毒。（3）關閉病室門窗，打開床桌，棉被抖開，床墊豎起，用福爾馬林熏蒸消毒或 使用臭氧燈消毒。（4）病床、桌、椅等物用漂白粉澄清液或用清洗消毒劑擦拭。（5

8、）患者被服送消毒室消毒。出院指導：（1）在原健康教育基礎上再次向患者和家屬講述消化道傳染病傳播途徑及預防 方法，以強化預防意識，防止再次發(fā)生消化道傳染病，并建議家屬實行分餐制， 注意食具衛(wèi)生。（2）囑患者注意休息，逐漸增加活動，以增強體質。（3）注意飲食調整，吃富有營養(yǎng)、少刺激性食物，并注意忌煙、忌酒以保護肝 臟。（4）遵醫(yī)囑按時來院復查。2.（1）口腔護理目的是： 保持口腔清潔、 濕潤、舒適，預防口腔感染等并發(fā)癥； 防止口臭、口垢，增進食欲，保持口腔正常功能； 觀察口腔粘膜、舌苔的 變化及有無特殊口腔氣味，協(xié)助診斷。（ 2）口腔護理時應選用 1 3 過氧化氫溶液。（ 3）在口腔護理時應注意：

9、 擦洗時動作要輕； 禁忌漱口，張口器從磨牙 處放入，牙關緊閉者不可使用暴力； 擦洗時棉球不宜過濕，要夾緊防止遺留在口腔； 發(fā)現(xiàn)患者痰多時，要及時吸出3.（1）尿潴留。（2）加強心理護理，緩解患者焦慮不安情緒；維持原有的排尿習慣，如以習慣 的體位或姿勢排尿；安排有利于排尿的環(huán)境，如關閉門窗、屏風遮擋；使用聽流 水聲、溫水沖洗等誘導法排尿；針灸或艾灸刺激排尿；腹部按摩；必要時根據(jù)醫(yī) 囑肌內注射卡巴可等；經上述處理仍不能解除尿潴留時，可采用導尿術。4.（1）半坐臥位。（ 2）腹部手術后患者，取半坐臥位，可減輕腹部切口縫合處 的張力，緩解疼痛，促進舒適，有利于傷口愈合。5.護士發(fā)藥時指導患者先服 SM

10、Z磺胺類藥和復方阿司匹林，后服止咳糖漿；另外 服前兩種藥物后要多喝水，因為 SMZ經腎排出，尿少時易析出晶體堵塞腎小管； 復方阿司匹林具發(fā)汗降溫作用， 多喝水可補充水分， 以增強藥物療效。 服止咳糖 漿后不宜喝水，因為它對呼吸道黏膜起安撫作用，如服后喝水，會沖淡藥物，影 響療效。6. 造影前一天午餐進高脂肪飲食， 以刺激膽囊收縮和排空， 有助于顯影劑進入 膽囊；晚餐進無脂肪、低蛋白、高碳水化合物的清淡飲食；晚 8時口服造影劑后， 禁食、禁水、禁煙之次日上午； 檢查日不吃早餐，第一次攝 X 線片后，如膽 囊顯影良好，可進高脂肪餐（如油煎荷包蛋 2只或含 40%脂肪的奶油巧克力 40g， 約含脂肪

11、量為 2550g）， 30min后第二次攝 X線片觀察。7.（ 1） 該病人發(fā)生了空氣栓塞。（2）處理讓患者取左側頭低足高臥位。 左側臥位可使肺動脈的位置處于低位， 利于氣泡 飄移至右心室尖部， 從而避開肺動脈入口。 隨著心臟的舒縮， 空氣被血液混合成 泡沫，分次小量進入肺動脈內而逐漸被吸收。 給予高流量氧氣吸入， 提高患者的血氧濃度， 糾正嚴重缺氧狀態(tài)。 密切觀察 病情變化，如有異常，及時對癥處理。有條件可使用中心靜脈導管抽出空氣。（3）原因：輸液前，輸液管內空氣未排盡，或輸液管連接不緊密漏氣。連續(xù) 輸液過程中更換溶液瓶不及時或輸液完畢未及時拔針。 加壓輸液、 輸血時無人 守護，液體輸完未及

12、時更換藥液或拔針， 導致空氣進入靜脈發(fā)生空氣栓塞。 拔 出較粗的、近胸腔的深靜脈導管后，穿刺點密封不嚴密。（4）預防：輸液前排盡輸液管內空氣，輸液過程中密切觀察，加強巡視，連 續(xù)輸液時應及時更換輸液瓶或添加藥液， 輸液完畢及時拔針。 加壓輸液或輸血 時應專人守護，及時更換輸液瓶。拔除較粗、近胸腔的靜脈導管時，必須嚴密 封閉穿刺點。8. 鍛煉計劃：為防止患者肌肉萎縮，應對此患者的股四頭肌進行等運動訓練。可 采用“ten法s 則”，即每天讓患者的股四頭肌收縮 10秒，休息10秒，收縮10次為一 組，重復10組。每次股四頭肌的收縮時間應在 6 秒以上。 其收縮強度應使患者盡 最大的努力。9. 該患者

13、出現(xiàn)了壓瘡，屬炎性浸潤期，此時應采取以下護理措施：采取積極措施，去除致病因素，加強預防措施：防止局部繼續(xù)受壓，增加翻 身次數(shù)；保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎屑；避免摩擦、潮濕和排泄物對 皮膚的刺激；改善局部血液循環(huán)，可采用紅外線、紫外線照射等方法；加強 營養(yǎng)的攝取以增強機體的抵抗力。保護皮膚，避免感染。對未破的小水泡應減少摩擦，防感染，讓其自行吸收； 大水泡可在無菌操作下用無菌注射器抽出水泡內液體 （不剪表皮） ，表面涂以消 毒液后用無菌敷料包扎?？捎眉t外線或紫外線照射。 遵醫(yī)囑每日或隔日照射一次， 每次15 20分鐘。10.肝硬化患者， 因胃腸道淤血，消化吸收不良及蠕動障礙， 細菌大量繁殖。

14、現(xiàn) 進食不潔肉食， 可導致腸道產氨過多等誘發(fā)肝性腦病。 飲食護理： 發(fā)病初期 數(shù)天內應禁食蛋白質，避免氨基酸在腸道內分解產生氨而加重肝性腦病。 病 情好轉或清醒后，每隔 23天增加 10g蛋白質，逐漸增加至 3060g/d，以植物性 蛋白為主。 昏迷者可用鼻胃管供食，鼻飼液最好用 25%的蔗糖或葡萄糖液， 或靜脈滴注 10%葡萄糖溶液，長期輸液者可深靜脈或鎖骨下插管滴注 25%葡萄糖 溶液和維持營養(yǎng)。 避免快速輸注大量葡萄糖液， 防止產生低鉀血癥、 心力衰竭和 腦水腫。 脂肪每日供給 50g左右，不宜過高，以免延緩胃的排空，增加肝臟的 負擔。 無腹水者每日攝入鈉量 35g，顯著腹水者， 鈉量應

15、限制在低于 0. 5g/d， 伴有肝硬化食管胃底靜脈曲張的患者，避免刺激性、堅硬、粗糙食物，不宜 食用高纖維、油炸、油膩食物，應攝入維生素豐富的食物。11.（ 1）對此患者應采用腸道隔離。（2）護理操作中應遵守以下隔離原則：病床和病室門前懸掛隔離標志。門口 設置擦鞋墊（用消毒液澆濕，供出入時消毒鞋底）及泡手的消毒液。工作人員 進入隔離室要按規(guī)定戴工作帽、 口罩，穿隔離衣，并且只能在規(guī)定的范圍內活動。 一切操作要嚴格遵守隔離規(guī)程， 接觸患者或污染物品后必須消毒雙手。 穿隔離 衣前，必須將所需的物品備齊， 各種護理操作按計劃集中執(zhí)行。 患者用過的物 品經消毒后方可給他人使用； 排泄物須消毒后排放；

16、 需送出處理的物品、 污物袋 應有明顯的標志； 不宜消毒的物品可用紙或布保護， 以免被污染。 嚴格執(zhí)行陪 伴和探視制度。必須陪伴或探視時，應向患者和陪伴、探視者宣傳、解釋，遵守 隔離要求和制度。 滿足患者的心理需要， 盡力解除患者的恐懼感和因被隔離而 產生的孤獨、悲觀等不良心理反應。經醫(yī)生下達醫(yī)囑后，方可解除隔離。（3）其隔離措施有：與不同病種患者最好分室居住，如條件不允許時，也可 同住一室， 但必須做好床邊隔離， 每一病床應加隔離標志。 患者之間禁止交換書 報及用物槿互贈食品。接觸不同病種的患者時，應更換隔離衣，消毒雙手。 病室應有防蠅設備，保持無蠅、無蟑螂?；颊叩氖尘?、便器各自專用，嚴格消

17、毒。剩下的食物或排泄物均應消毒處理后再排放。12.若需要移動尿袋，應注意保持集尿袋低于膀胱高度并避免擠壓集尿袋和或牽拉 導尿管。訓練膀胱反射功能的方法是采用間歇性阻斷引流， 每34小時開放一次， 使膀胱定時充盈、排空，促進膀胱功能的恢復。13.（ 1）術后活動指導：手術后 624h，清醒時取半臥位，微閉雙目，用鼻深呼吸， 指導患者上肢 -肘關節(jié) -肩關節(jié)屈伸運動及下肢趾端 -足趾 -踝關節(jié) -膝關節(jié) - 髖關節(jié) 屈伸、內翻、外翻運動。每日 4次，每次10遍。術后第 1天（2448h）在第一階 段上加大活動量，并增加活動項目，取半臥位，增加擴胸運動，每日 23次，每 次5遍，伴咳嗽可由他人協(xié)助翻

18、身，輕叩背部每 2h 1次。術后第 2天（ 4872h） 指導患者主動活動四肢， 每2h 1次，每次 510min，如年老體弱或無法下床活動， 應對其進行抬臀訓練，方法是兩腿屈曲，兩手臂撐床，反復抬臀，每天50 100次，逐漸增加次數(shù)，直至通氣。術后第 3天，拔除雙套管，囑患者坐于床邊，雙 腿下垂，主動活動四肢、頭頸部關節(jié)和肌肉，酌情在他人扶持下行走，注意防止 感冒加重病情，練習下床活動應從床邊站立開始，逐步扶床行走，每天23次，每次 15 20min。（2）影響患者睡眠的因素主要有： 身體不適與痛苦：除手術傷口的疼痛外， 還有各種引流管給患者帶來的身體不適，導致入睡困難、多夢等。 精神抑郁

19、和緊張：對于了解病情的患者，可能會存在強烈的恐懼心理，擔心預后、化療費 用、影響工作等問題。常會產生精神抑郁，緊張情緒，成為失眠的重要因素。 生活環(huán)境與節(jié)律發(fā)生改變： 患者長期臥床， 脫離了熟悉的家庭環(huán)境， 沒有了體育 運動，使自己習慣的生活節(jié)律徹底改變，大多數(shù)患者不適應這種新的生活環(huán)境， 因此而導致失眠。（3）相應的護理措施： 使患者生理上舒適： 術后護士應認真傾聽患者主訴， 細致地觀察患者的反應， 及時準確的判斷疼痛的性質、程度，采取預防性用藥，對于疼痛明顯、原因清楚 的手術后疼痛， 定時給予止疼藥物， 臨床上硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥效果較好。 做 好各種引流管的護理，防止堵塞、扭曲。 使患者

20、心理上放松：及時準確地觀察患者的心理反應，進行健康教育，講解 現(xiàn)代醫(yī)學技術的發(fā)展， 發(fā)放宣傳材料，提高患者認知程度， 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心； 動員家庭、社會的支持力量。 創(chuàng)造良好的休息條件：夜間保持病區(qū)安靜，減少噪音；安置患者枕頭、床位 要舒適，病室溫度、濕度、光線適宜，關大燈開地燈，拉好窗簾，創(chuàng)造良好的睡 眠環(huán)境。 促進睡眠的措施：指導患者進行全身肌肉放松訓練，利于松弛神經，促進入 睡；進行音樂治療可在病房，根據(jù)患者的心理狀況、文化背景、性格、愛好、音 樂欣賞能力等因素選擇曲目，引導患者進入意境，促進睡眠。14.患者出現(xiàn)了過敏性休克。（ 1）就地搶救 立即停藥，使患者平臥，注意保暖。（ 2）立

21、即皮下注射 0.1%鹽酸腎上腺素 0.51ml ，如癥狀不緩解，可每隔半小時 皮下或靜脈注射 0.5ml，直至脫離危險。（ 3）糾正缺氧改善呼吸 給予氧氣吸入， 當呼吸受抑制時， 應立即進行口對口呼 吸，并肌內注射尼可剎米或洛貝林等呼吸興奮劑。 喉頭水腫影響呼吸時， 應立即 準備氣管插管或配合施行氣管切開術。（ 4）抗過敏抗休克 根據(jù)醫(yī)囑立即給地塞米松 510mg靜脈注射或用氫化可的松 200mg加5或 10葡萄糖液 500ml靜脈滴注，根據(jù)病情給予升壓藥物， 如多巴胺、 間羥胺等?；颊咝奶E停，立即行胸外心臟按壓。（5）按醫(yī)囑應用糾正酸中毒和抗組織胺類藥物。（ 6）密切觀察，詳細記錄 密切觀

22、察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其它 臨床變化。對病情動態(tài)做好護理記錄?；颊呶疵撾x危險期，不宜搬動。15.1）該患者出現(xiàn)了發(fā)熱反應。2）處理：發(fā)熱反應輕者，減慢滴注速度或停止輸液，及時與醫(yī)生聯(lián)系。 發(fā)熱反應重者，立即停止輸液，保留余液和輸液器， 必要時送檢驗室做細菌培養(yǎng)。 對癥處理， 寒戰(zhàn)時適當增加蓋被或用熱水袋保暖， 高熱時給予物理降溫， 嚴 密觀察生命體征并做好記錄，必要時遵醫(yī)囑給抗過敏藥或激素治療。（3）原因：因輸入致熱物質引起。多由于輸液瓶清潔滅菌不徹底，輸入的溶液 或藥物制品不純、 消毒保存不良， 輸液器消毒不嚴格或被污染， 輸液過程中未能 嚴格執(zhí)行無菌操作等所致。（4）預防：嚴

23、格檢查藥液質量，輸液用具的包裝及滅菌有效期等，輸液中嚴格 執(zhí)行無菌操作。16.（1）該患者發(fā)生了溶血反應（2）處理：立即停止輸血，并通知醫(yī)生。給予氧氣吸入，建立靜脈通道， 遵醫(yī)囑給予升壓藥或其他藥物治療。 將余血、 患者血標本和尿標本送檢驗室進 行檢驗。雙側腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側腎區(qū)，解除腎小管痙攣，保護腎 臟。堿化尿液：靜脈注射碳酸氫鈉，增加血紅蛋白在尿液中的溶解度，減少沉 淀，避免阻塞腎小管。嚴密觀察生命體征和尿量，插入導尿管，檢測每小時尿 量，并做好記錄。若發(fā)生腎衰竭，行腹膜透析或血液透析治療。若出現(xiàn)休克癥 狀，應進行抗休克治療。心理護理：安慰患者，消除其緊張、恐懼心理。（3）預防：認真做好血型鑒定和交叉配血試驗；輸血前認真查對；嚴格 執(zhí)行血液保存制度。17.（ 1）此患者 TAT 皮試結果為陽性反應，應用脫敏注射。（2）將TAT 分為四次即 0.1ml、0.2ml、0.3ml、0.4ml注射，每次都用生理鹽水稀 釋至1