(完整word版)門急診病歷書寫規(guī)范

1、1門診、急診（留觀）病歷書寫注意事項一、門診病歷：內容及要求：1 1、 封面填寫完整2 2、 文字通順，字跡清晰，不隨意涂改格式：（一）初診格式1 1要求寫出 主訴” 現(xiàn)病史” 既往史”等；2 2輔助檢查結果不要求寫詳細內容，可只寫結論或診斷；3 3、 處理與建議”欄，建議：除寫明 隨診”外，盡可能寫明什么時候、什么情況下隨診4 4避免定期復查”要寫明何時復查（二）復診格式1 1詳細記錄上次診治后的情況2 2可以更改或補充診斷3.3.簽名一定要清晰二、急診（留觀）病歷：病歷要求1 1必須是專用病歷本22 2封面填寫清楚、完整、清晰，必要時分診護士協(xié)助完成3 3三無患者一定要記錄護送者詳細情況4

2、 4內容基本同門診病歷5 5必要時請相關科室會診，并做好記錄6 6用藥時間不超過 3 3 天7.7.搶救記錄、死亡記錄嚴格按病歷書寫規(guī)范的規(guī)定書寫8 8急診病歷本去向：自行保管；急診科保存。三、留觀病歷書寫要求原則：科學嚴謹，及時準確1.1.急診病歷可作留觀病歷2.2.病志內容同住院病志3 3由普通門診轉到急診科，應更換急診病歷；急診科接診醫(yī)生必須重新書寫急診病歷4 4應執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度5 5最后的病志應寫明去向：住院或回家6 6留觀時間不超過 7272 小時；出院帶藥量不超過 3 3 天；病假休息不超過 7 7 天3郴州市第四人民醫(yī)院質控科郴州市第四人民醫(yī)院門（急）診病歷書寫要求及格式一

3、、門（急）診病歷書寫要求1 1.門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁門（急）診手冊封面 病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。（1 1） 門（急）診病歷首頁包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚 姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。（2 2） 門（急）診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。2 2門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。急診病歷 書寫就診時間應當具體到分鐘。3 3門（急）診病歷應標注頁碼。門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打 印

4、的病歷應當符合病歷保存的要求。4.4. 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。（1 1）初診病歷記錄：書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、 既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和 醫(yī)師簽名等。1時間：按 2424 小時制，急重癥患者記錄到分鐘； 主訴：扼要記錄患者 就診的主要癥狀及持續(xù)時間； 現(xiàn)病史：確切記錄患者此次就診的主要病 史，4要重點突出（包括本次患病的起病日期、主要癥狀、他院診治情況及療效等）；既往史：簡要敘述與本次疾病有關的病史；體格檢查：一般情況，重點記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；6診斷或初步診斷：如暫不能明確，可在疾病名

5、稱后標注“ ？” ; ;7治療意見：包括進一步堅持措施或建議，輔助檢查結果；所用藥品（藥 品名稱、劑量、用法等）；出具的診斷證明書等其他醫(yī)療證明情況；向患 者交代的注意事項（生活飲食注意點，休息方式與期限、用藥方法及療程、 預約下次門診日期、隨訪要求等）；須向患者或家屬交代的病情及有關注 意事項應記錄在病歷上或者簽署知情同意書。對患者需做手術、特殊檢查（治療）時，應請患者及家屬知情同意后在病歷上注明意見（或填寫有關 知情同意書）并簽名，如“同意手術治療”或“選擇保守治療，拒絕手術 治療”等；8醫(yī)師簽名。（2 2）復診病歷記錄：書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、 必要的體格檢查和輔助檢

6、查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。1主訴及簡要病史：對同專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可 在主訴的位置寫“病史同前”。現(xiàn)病史重點記錄上次就診后的病情變化情 況、藥物使用與其他治療效果，有無藥物反應，有否新的癥狀出現(xiàn)等。2體格檢查：重點檢查上次所發(fā)現(xiàn)的陽性體征及變化情況，并記錄新發(fā)現(xiàn) 的體征。53輔助檢查結果：對上次做的輔助檢查報告結果加以記錄。4診斷：無變化者可寫“同上”或不寫，有改變者應寫新的診斷。5治療處理意見及醫(yī)師簽名：同初診。5.5.患者每次就診均應書寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。6.6. 門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結 果出具后 2424 小時內歸入門急診病歷。7.7. 法定傳染病，應注明疫情報告情況。8.8.門診患者如三次不能確診者，經治醫(yī)師應提出門診會診，或收入院診治， 盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事項、上級醫(yī)師的診查過程或指標，均應記錄在門診病歷中。二、門（急）診病歷格式（一）門（急）診病歷首頁門（急）診手冊封面格式患者姓名性別 出生年 月 日民族 職業(yè) 婚姻工作單位或住址藥物過敏史（二）門（急）診初診病歷記錄格式 就診時間、科別 主訴：現(xiàn)病史：