家庭醫(yī)生工作內容

1、匯川區(qū)第七社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生服務團隊工作資料二O一三年四月目錄1、家庭醫(yī)生概念2、家庭醫(yī)生服務制的概念3、家庭醫(yī)生服務團隊責任制度4、家庭醫(yī)生服務工作形式5、家庭醫(yī)生服務工作目標6、家庭醫(yī)生服務工作內容7、家庭醫(yī)生服務團隊概況8、家庭醫(yī)生制服務流程9、家庭醫(yī)生健康服務協(xié)議書10、家庭醫(yī)生服務責任區(qū)域基本情況11、家庭醫(yī)生服務團隊成員分工匯川區(qū)第七社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生服務工作內容(一)服務對象 以轄區(qū)內居民為家庭醫(yī)生主要服務對象，通過自愿簽約提供服務，簽約居民及其他家庭成員均是家庭醫(yī)生服務對象。轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務人群包括接受社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診、住院以及公共衛(wèi)生服務的社區(qū)居民。（二）服務

2、主體 家庭醫(yī)生制服務原則由具有2-3年社區(qū)臨床診療工作經(jīng)歷的注冊全科醫(yī)師（包括中醫(yī)全科醫(yī)師）資質的人員為主體，應具有良好的專業(yè)素養(yǎng)、人際溝通能力和協(xié)調能力。（三）服務內容 1、動態(tài)管理居民家庭電子健康檔案。 2、健康教育和健康咨詢。 3、傳染病防治。 4、慢性病管理。 5、精神病管理。 6、兒童保健、計劃免疫、孕產(chǎn)婦保健的協(xié)同管理。 7、預約醫(yī)療門診服務。 8、雙向轉診。 9、家庭病床。10、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置。2012年9月匯川區(qū)第七社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生服務工作目標1、加強組織領導：成立領導及工作小組，合理調配醫(yī)療衛(wèi)生資源，科學規(guī)劃、組織家庭醫(yī)師團隊，強化網(wǎng)格化衛(wèi)生責任管理，增加對

3、家庭醫(yī)生工作上投入。2、轉換運行機制：進一步完善院科二級質量考核體系，建立符合家庭醫(yī)生工作模式，將簽約管理戶數(shù)、質量、費用和滿意度等參與的績效管理，強調公平性、公益性和可及性。3、落實健康職責：健全簽約居民健康管理體系及居民健康信息管理，加強健康知識傳播，促進健康生活行為干預指導。4、資源縱向整合：以全科團隊及中心各專科作為家庭醫(yī)生的工作支持，以社區(qū)各類資源通力協(xié)作作為家庭醫(yī)生的后盾，以二、三級醫(yī)院專家作為家庭醫(yī)生的技術支撐。促進區(qū)域內實行社區(qū)首診、梯度就診、雙向轉診。5、醫(yī)療費用管理：加強醫(yī)療費用合理性管理，實行醫(yī)保預付制和基本藥物制度，將方便群眾就醫(yī)與醫(yī)療費用管理相結合，切實減輕群眾就醫(yī)負

4、擔。2012年9月匯川區(qū)第七社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生服務工作形式1、建立簽約機制：制定家庭醫(yī)生服務協(xié)議，確定服務內容、方式、期限和雙方責任義務等款項，通過政策引導服務對象在自愿基礎上，選擇轄區(qū)內的家庭醫(yī)生簽訂服務協(xié)議，形成家庭醫(yī)生對社區(qū)民居的簽約服務機制。2、建立家庭醫(yī)生信息公示制度：讓社區(qū)居民充分了解家庭醫(yī)生制服務的有關信息，進一步引導居民簽約，原則上每位家庭醫(yī)生簽約居民家庭戶數(shù)不超過1000戶。3、推行預約服務制度：制定家庭醫(yī)生預約服務制度，簽約居民可通過電話、書面、網(wǎng)絡等多種形式進行預約，在約定時間段內利用其簽約家庭醫(yī)生的門診服務，可享受優(yōu)先就診的優(yōu)惠政策。同時可通過預約，向簽約居民提供

5、相關公共衛(wèi)生服務。4、實施雙項轉診制度：根據(jù)簽約居民的病情，如超出社區(qū)衛(wèi)生服務中心診療能力，應開具專門轉診書，通過雙向轉診專門渠道幫助其轉往三、二級醫(yī)療機構，保證轉診患者得到及時合理的診治。家庭醫(yī)生應在獲得上級醫(yī)療機構診療信息的基礎上做好隨訪等承接工作，保證衛(wèi)生服務的連續(xù)性。5、開展健康咨詢服務：家庭醫(yī)生公開電話、手機、網(wǎng)絡交流工具等溝通方式，接受簽約居民各種形式的健康咨詢，并根據(jù)咨詢內容，采取當場解答、預約門診、診療建議并聯(lián)系至上級醫(yī)療機構等適當方式予以處理。6、開展健康管理服務：推進建立規(guī)范化居民電子健康檔案，在健康檔案工作的基礎上，家庭醫(yī)生針對簽約居民主要健康問題和需求制定健康管理服務計

6、劃，實施個性化健康干預，開展針對、有效、互動的健康指導。匯川區(qū)第七社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生概念家庭醫(yī)生又稱為“全科醫(yī)生”、私人醫(yī)生。20世紀60年代初，由“通科醫(yī)生”發(fā)展而來。英國皇家全科醫(yī)學院對全科醫(yī)生的定義為：在家庭、診所或醫(yī)院里向個人和家庭提供個性化、初級、連續(xù)性醫(yī)療服務的醫(yī)生。全科醫(yī)生由于長期在基層工作，積累了豐富的實踐經(jīng)驗，了解人們的心態(tài)、人際交往、疾病的來龍去脈，是初級醫(yī)療保健的專家。全科醫(yī)生面對的不僅僅是疾患的人，并且包括廣大的健康人群，他們可利用社區(qū)的一切資源，如政府、民政、慈善以及企業(yè)團體、居委會等，解決患者的具體困難。根據(jù)疾病的需要可將其妥善的轉入專科或大醫(yī)院診治，全面協(xié)調

7、醫(yī)患之間關系，為患者負起全程責任。家庭醫(yī)生制的服務概念家庭醫(yī)生制服務是以全科醫(yī)生為主體、全科團隊為依托，社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過簽約服務形式，為家庭成員提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本衛(wèi)生服務。2012年9月匯川區(qū)第七社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生服務團隊責任制度一、團隊工作人員下社區(qū)工作時，必須佩戴胸牌，攜帶統(tǒng)一隨診工具、工作記錄本和社區(qū)衛(wèi)生服務相關資料，在指定社區(qū)開展相關的社區(qū)衛(wèi)生服務工作。二、社區(qū)醫(yī)務人員應樹立全心全意為人民服務的宗旨，深入家庭服務，實現(xiàn)從醫(yī)療服務到預防服務，從技術服務到社區(qū)服務，從生理服務到心里服務，履行家庭健康衛(wèi)士的義務。三、建立家庭健康檔案，熟悉并

8、掌握管轄區(qū)域基本情況和家庭健康狀況，根據(jù)社區(qū)診斷指定不良健康行為的干預。四、家庭醫(yī)生要發(fā)揮團隊合作精神，落實建立家庭健康檔案、健康教育、家庭護理、重點人群管理、慢性病隨訪和指導、社區(qū)康復、推行家庭保健合同和健康體檢等工作，滿足居民基本醫(yī)療保健需求。2012年9月匯川區(qū)第七社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生服務團隊概況1、家庭醫(yī)生服務團隊數(shù)：9個2、家庭醫(yī)生服務團隊責任醫(yī)生數(shù)：9人3、家庭醫(yī)生服務團隊責任護士數(shù)：9人4、家庭醫(yī)生服務團隊信息聯(lián)絡員數(shù)：5人5、家庭醫(yī)生服務團隊服務內容：承擔社區(qū)基本醫(yī)療、衛(wèi)生應急、傳染病管理、慢性病人管理、老年人和高危人群健康管理、殘疾人和精神病人健康管理、社區(qū)健康教育和健康促進、家庭病床管理、衛(wèi)生監(jiān)督、健康人群管理、雙向轉診服務等工作。6、轄區(qū)家庭醫(yī)生服務團隊責任單位：1）遵義市匯川區(qū)第七社區(qū)衛(wèi)生服務中心：承擔長沙路社區(qū)、坪山社區(qū)、大山社區(qū)、醫(yī)新社區(qū)、航星社區(qū)慢病對象的家庭醫(yī)生服務工作；2）貴陽路社區(qū)衛(wèi)生服務站：承擔貴陽路社區(qū)慢病對象的家庭醫(yī)生服務工作；3）長新社區(qū)衛(wèi)生服務站：承擔長新社區(qū)慢病對象的