[經(jīng)典]重癥顱腦損傷的急救策略

1、經(jīng)典重癥顱腦損傷的急救策略重癥顱腦損傷的急救策略摘要目的：急診搶救148例重癥顱腦損傷患者。方法：院 前急救行格拉斯哥評(píng)分，并行動(dòng)態(tài)檢測(cè)。早期靜脈滴注甘露醇降低顱 內(nèi)壓，合理調(diào)整血壓，氣管插管，加強(qiáng)呼吸道管理及生命體征監(jiān)護(hù) 等綜合措施。結(jié)果：138例安全轉(zhuǎn)送入院進(jìn)行后期治療，死亡10例。 結(jié)論：加強(qiáng)急診搶救是提高重癥顱腦損傷搶救成功率，減少病死率的 重要環(huán)節(jié)。關(guān)鍵詞重型顱腦損傷；急救；預(yù)后重型顱腦損傷是急診科常見的顱腦急危重癥，患者病情變化快, 其病殘率及病死率較高，急救第一現(xiàn)場(chǎng)的及時(shí)診斷、對(duì)病情變化的準(zhǔn) 確判斷、及時(shí)搶救治療是挽救患者生命的關(guān)鍵?，F(xiàn)將我院急診科2004 年1月2008年1月?lián)?/p>

2、救的148例重型顱腦損傷報(bào)道如下：1資料與方法1.1 一般資料148例中男99例，女49例；年齡1679歲，平均44. 6歲。 其中急診120出診137例，接回127例，院前死亡10例，患者家 屬護(hù)送前來(lái)就醫(yī)11例。1. 2致傷時(shí)間發(fā)病在30 min以內(nèi)105例，30 min1 h 30例，超過(guò)1 h 13例 (4% )o13受傷原因損傷類型：車禍傷115例，墜落傷15例，暴力傷18例。137例 患者進(jìn)行急診頭顱ct,證實(shí)：廣泛性顱腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫97例, 單純硬膜外血腫22例，局部腦挫裂傷13例，腦干損傷6例，顱底骨 折78例。1. 3癥狀體征傷后立即昏迷89例，傷后昏迷一清醒一再昏迷21

3、例。嗜睡35 例。頭痛、惡心、嘔吐89例。瞳孔：120接診后單側(cè)瞳孔32例，瞳 孔縮小10例，瞪孔不規(guī)則及忽大忽小9例。神經(jīng)體征：一側(cè)肢體偏 癱45例,四肢強(qiáng)直22例,抽搐32例。1. 4格拉斯哥評(píng)分并行動(dòng)態(tài)檢測(cè)院前急救患者即行評(píng)分，并每15分鐘動(dòng)態(tài)評(píng)分1次。首次gcs 評(píng)分35分26例，其中68分44例，911分68例。動(dòng)態(tài)評(píng)分 中，首次58分44例患者，評(píng)分降低者11例，評(píng)分穩(wěn)定32例，評(píng) 分逐漸上升1例。首次911分患者，降低者13例，評(píng)分穩(wěn)定46例， 評(píng)分逐漸上升9例。1.5氣管插管現(xiàn)場(chǎng)呼吸不規(guī)則、淺慢或淺快進(jìn)行氣管插管31例，呼吸驟停 進(jìn)行氣管插管11例。1. 6院前診斷患者致傷原因

4、及機(jī)制；傷后意識(shí)情況；現(xiàn)場(chǎng)格拉斯哥評(píng)分并動(dòng)態(tài) 檢測(cè)；偏癱癥狀；體格檢查。1. 7搶救程序一般常規(guī)處理（牛命體征觀察，心電監(jiān)護(hù)，吸氧或鎮(zhèn)靜）一急診 快速脫水降腦壓一立即進(jìn)行呼吸道管理（吸痰并清除口腔內(nèi)異物）一 格拉斯哥評(píng)分并行動(dòng)態(tài)檢測(cè)一呼吸不規(guī)則患者使用呼吸興奮劑、氣 管插管，呼吸驟停患者氣管插管后，院前則使用簡(jiǎn)易氣囊或簡(jiǎn)易呼 吸機(jī)維持呼吸，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)回急診科搶救一頭顱ct檢查，無(wú)呼吸驟停 患者轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科。呼吸驟?；颊咝屑痹\室搶救。2結(jié)果120出診137例，其中現(xiàn)場(chǎng)氣管插管25例，10例搶救無(wú)效死127例安全轉(zhuǎn)送回急診科。途中轉(zhuǎn)運(yùn)最近0. 5 km ,最遠(yuǎn)7 km , 轉(zhuǎn)運(yùn)途中無(wú)死亡?；颊呒覍僮o(hù)

5、送來(lái)我急診科就醫(yī)11例，其中氣管插 管1例。11例患者因呼吸驟停進(jìn)行氣管插管，呼吸機(jī)控制呼吸轉(zhuǎn)入急診 icu搶救。格拉斯哥評(píng)分動(dòng)態(tài)檢測(cè)中首次gcs評(píng)分35分患者中10例發(fā)生 呼吸驟停，48 h內(nèi)心跳驟停死亡，gcs評(píng)分611分評(píng)分降低者1 例發(fā)牛呼吸驟停，經(jīng)搶救后自主呼吸呼吸恢復(fù)，急診行開顱探查術(shù)。其余患者127例轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科治療。3討論顱腦損傷病理?yè)p害嚴(yán)重，病情進(jìn)展迅速，倘若搶救不及吋或因各 種原因延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，則常導(dǎo)致死亡。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道傷后1 h內(nèi) 是搶救傷員的最佳吋機(jī)，及所謂的“黃金1小吋” o若在傷后5 min 內(nèi)實(shí)施救命措施，傷后30 min內(nèi)給予醫(yī)療急救，則可挽救18 % 25

6、%患者的生命或避免致殘1 。重型顱腦損傷的患者傷后1 h內(nèi)接受救治者，可以明顯降低病 死率，隨著接受治療時(shí)間的延長(zhǎng)，病死率逐漸增高。早期準(zhǔn)確地診 斷和及吋有效地治療，對(duì)提高重型顱腦損傷治愈率具有重要意義。目 前公認(rèn)建立、采用一套創(chuàng)傷急救系統(tǒng)是降低顱腦損傷死匸率的重要 措施。院外急救總的任務(wù)是采取有效的急救措施和技術(shù)，使傷員盡 快得到救治和?？铺幚?，最大限度地減少患者的痛苦，為醫(yī)院搶救打 好基礎(chǔ)，降低致殘率，減少死亡率2 o在現(xiàn)場(chǎng)急救和運(yùn)輸過(guò)程中，應(yīng)只局限于解救、氣道處理岀血控制 和脊柱、四肢固定等，迅速而果斷地處理直接威脅患者牛命的傷情 或癥狀，不要花費(fèi)過(guò)多吋間在現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)以最快的方式、最捷徑的

7、路 線轉(zhuǎn)運(yùn)患者。將傷員脫離危險(xiǎn)場(chǎng)所后，保持呼吸道通暢是急救過(guò)程 屮所采取的首要措施，對(duì)促進(jìn)恢復(fù)和預(yù)后有重要作用，呼吸道不通暢 者，應(yīng)予吸痰、吸氧、氣管插管、氣管切開等維持呼吸道通暢。最 可靠的人工通氣方法是行氣管插管機(jī)械通氣，有利于清除呼吸道分泌 物，防止誤吸，改善通氣換氣功能，使機(jī)體血有足夠的氧供。必須 迅速控制外出血，頭皮活動(dòng)性出血者，應(yīng)先縫合、包扎。對(duì)傷口內(nèi) 較大的異物，一般暫不作處理,待準(zhǔn)備充分后再取出，以防止大出血。 對(duì)開放性腦傷，外露的腦組織應(yīng)予以保護(hù)。如有顱內(nèi)壓增高危象并腦 疝者，立即予足量20 %廿露醇或速尿等藥物，降低顱內(nèi)壓，暫時(shí)緩 解腦疝迅速轉(zhuǎn)運(yùn)患者，盡早手術(shù)，解除腦疝，挽

8、救患者生命3重型顱腦損傷的患者早期診治是提高搶救成功率的關(guān)鍵4。根 據(jù)病人的意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，快速判斷傷情（有無(wú)顱腦損 傷、損傷程度及類型、有無(wú)嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝gcs評(píng)分及動(dòng)態(tài)監(jiān) 測(cè)）。綸命體征穩(wěn)定后，盡早行ct檢查，準(zhǔn)確確定腦損傷的病理類 型,決定治療方案。大量顱內(nèi)出血常使顱內(nèi)壓在20-30 min內(nèi)接近 血壓，此吋腦血流逐漸減慢,數(shù)分鐘內(nèi)血液凝i古i而出血停止。由于 顱內(nèi)容積的代償作用，顱內(nèi)壓可稍下降，但仍處于較高水平的穩(wěn)定狀 態(tài)，如能在血腫耒繼續(xù)擴(kuò)大前手術(shù)清除血腫，其療效較好。顱內(nèi)血 腫達(dá)50 ml左右則可出現(xiàn)生命體征的變化，因此，處理顱內(nèi)血腫是 非常緊急的措施之一。有較大的

9、顱內(nèi)血腫及嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫、 ct顯示有明顯的腦室受壓屮線結(jié)構(gòu)移位、環(huán)池不清者，應(yīng)立即開顱 清除血腫或行減壓手術(shù)。開放性重型顱腦損傷，應(yīng)盡早行顱腦清創(chuàng)術(shù), 爭(zhēng)取在6h內(nèi)，使之變?yōu)殚]合性顱腦損傷。徹底清除傷道內(nèi)血凝塊、 碎裂腦組織及頭發(fā)等異物，爭(zhēng)取修補(bǔ)硬腦膜，減少顱內(nèi)感染及癲癇的 發(fā)生。合理使用利尿脫水藥物，對(duì)嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高已有腦疝征像患者, 應(yīng)立即予強(qiáng)有力的脫水措施（足量的20%甘露醇快速滴注，同時(shí)予速 尿40 mg靜脈推注），有效降低顱內(nèi)壓，暫時(shí)緩解腦疝，贏得手術(shù)吋 間，是改善預(yù)后的重要措施。有手術(shù)指征者，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，積極協(xié)調(diào) 各科關(guān)系，樹立急救的整體觀，各司其職，縮短術(shù)前準(zhǔn)備吋間，盡早 手術(shù)，解除腦受壓。對(duì)腦疝嚴(yán)重的重型顱腦損傷患者，甚至可在急救 室內(nèi)行微創(chuàng)錐顱穿刺血腫，降低顱內(nèi)壓后，再行開顱手術(shù)清除血腫, 以挽救患者生命。參考文獻(xiàn)1雷鵬，暴連喜,孫文海交通事故所致特重型和重型顱腦創(chuàng)傷 的特點(diǎn)與救治j中華創(chuàng)傷雜志,1993 ,9 （2） :91.2江基堯，朱誠(chéng)，