醫(yī)學(xué)影像發(fā)性髕骨脫位

1、胡堂彬髕骨髕骨髕骨，位于膝關(guān)節(jié)前方，股骨的下端前面，是人體內(nèi)最大的籽骨，包埋于股四頭肌腱內(nèi)，為三角形的扁平骨。底朝上，尖向下，前面粗糙，后面為光滑的關(guān)節(jié)面，與股骨的髕面相關(guān)節(jié)，參與膝關(guān)節(jié)的構(gòu)成。可在體表摸到。 髕骨的功能：髕骨的功能： 髕骨具有保護(hù)膝關(guān)節(jié)，避免股四頭肌腱對股骨髁軟骨面摩擦的功能，有傳遞股四頭肌的力量，參與構(gòu)成伸膝裝置功能；有維持膝關(guān)節(jié)在半蹲位的穩(wěn)定性，防止膝關(guān)節(jié)過度內(nèi)收、外展和伸屈活動的功能，以及有車鏈作用，增加膝關(guān)節(jié)回轉(zhuǎn)能力的功能。 膝關(guān)節(jié)囊松弛薄弱，不足以將髕骨穩(wěn)定于股骨上，髕骨的膝關(guān)節(jié)囊松弛薄弱，不足以將髕骨穩(wěn)定于股骨上，髕骨的穩(wěn)定主要靠肌肉、肌膜、韌帶、筋膜等動靜力裝置

2、增強(qiáng)。列穩(wěn)定主要靠肌肉、肌膜、韌帶、筋膜等動靜力裝置增強(qiáng)。列舉如下：舉如下：1.髕底髕底：股四頭肌腱以三個分離層抵于髕底。1)髕底前部及前面上1/3有股直肌抵止，其最淺纖維直行或斜行，越過髕前面，形成一延續(xù)的纖維組織橋，達(dá)髕韌帶。2)髕底中部由股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌肌膜形成一扁腱膜帶，抵于股直肌抵止的后方。3)髕底后部有股中間肌腱纖維抵止，關(guān)節(jié)囊滑膜沿關(guān)節(jié)面邊緣附著。2.髕尖髕尖：髕韌帶起自髕骨下緣及后面下部，內(nèi)側(cè)起點比外側(cè)起點低約1cm。 l 3.髕內(nèi)側(cè)緣髕內(nèi)側(cè)緣：內(nèi)側(cè)髕股韌帶(髕內(nèi)側(cè)支持帶深層)起自髕骨內(nèi)側(cè)緣，向后止于股骨內(nèi)側(cè)髁，可被動限制髕骨向外側(cè)移位。內(nèi)側(cè)半月板髕韌帶起自內(nèi)側(cè)半月板前內(nèi)側(cè)緣

3、，向前止于髕內(nèi)側(cè)緣下1/3部。膝固有筋膜較薄，附著于髕內(nèi)側(cè)緣前面。 內(nèi)側(cè)髕股韌帶復(fù)合體內(nèi)側(cè)髕股韌帶復(fù)合體(mpfl)(mpfl)包括：內(nèi)側(cè)髕股韌帶和內(nèi)包括：內(nèi)側(cè)髕股韌帶和內(nèi)側(cè)脛股韌帶，它是髕股關(guān)節(jié)主要的被動穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。側(cè)脛股韌帶，它是髕股關(guān)節(jié)主要的被動穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。l4.髕外側(cè)緣髕外側(cè)緣：髂脛束及闊筋膜部分纖維止于髕骨外緣前面。外側(cè)髕股韌帶lateral patellafemoral ligament (r.外側(cè)支持帶深層)自髕骨外緣向后，止于股骨外側(cè)髁；它不如內(nèi)側(cè)髕股韌帶明顯，但與外側(cè)半月板髕韌帶和骼脛束融合在一起，形成一比內(nèi)側(cè)更為強(qiáng)韌的纖維組織帶，于體表捫之可被確認(rèn)。外側(cè)半月板髕韌帶latera

4、l menisco-patellar ligament起自外側(cè)半月板前外緣，向前止于髕外側(cè)緣下1/3，比內(nèi)側(cè)者發(fā)達(dá)。上述結(jié)構(gòu)中，股四頭肌為穩(wěn)定髕骨的動力成分，其中股內(nèi)側(cè)肌更為重要。因其附于髕骨上緣和內(nèi)緣上2/3(股外側(cè)肌僅附于髕骨上緣)，當(dāng)其收縮時，有向上內(nèi)牽引髕骨的作用。它可視為髕骨的內(nèi)收肌，對防止髕骨脫位起重要作用。髕骨關(guān)節(jié)面縱峭與股骨凹形滑車面相對應(yīng)，可阻止髕骨左右滑動。e診斷診斷app，醫(yī)學(xué)影像醫(yī)生的學(xué)習(xí)工作好，醫(yī)學(xué)影像醫(yī)生的學(xué)習(xí)工作好幫手幫手蘋果手機(jī)appstore搜索下載，安卓版各大應(yīng)用商店搜索下載http:/ 在屈膝20開始髕骨進(jìn)入了滑車溝，此時外側(cè)滑車溝成為阻止髕骨外偏的靜態(tài)穩(wěn)

5、定結(jié)構(gòu)。在接近屈膝60-70時滑車提供了穩(wěn)定性，此時髕骨進(jìn)入股骨髁間窩。在滑車發(fā)育不良的病例中髕骨不能進(jìn)入髁間窩，導(dǎo)致髕骨容易脫位。概述概述復(fù)發(fā)性脫位則往往是在膝關(guān)節(jié)發(fā)育不良的基礎(chǔ)上發(fā)生或是外傷性脫位未及時處理的后果。在青少年中, 由于髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)易導(dǎo)致復(fù)發(fā)性髕骨脫位, 占20% -50%,中年以上發(fā)病較少。發(fā)生復(fù)發(fā)性髕骨脫位的病理解剖因素有: 膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織攣縮, 內(nèi)側(cè)松弛; 股外側(cè)肌起點低,或另有肌腹或索條直接連于髕骨; 伸膝力線不正; 髕骨發(fā)育小而平; 股骨髁間凹發(fā)育不良; 股骨下端內(nèi)旋, 脛骨上端外旋; 膝外翻畸形;膝關(guān)節(jié)半脫位;高位髕骨。臨床特征：臨床特征： 有急性髕骨半脫位病史，

6、急性期關(guān)節(jié)腔有積血，髕內(nèi)側(cè)疼痛； 急性期過后患者常訴膝部有彌漫性疼痛, 于上下樓梯或上下山時加重。 疼痛通常位于膝關(guān)節(jié)前部,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感, 有時感到( 打軟)或( 出槽); 髕骨摩擦音及膝關(guān)節(jié)腫脹也很常見； 患者受到相同機(jī)制創(chuàng)傷時髕骨反復(fù)半脫位或脫位。 診斷診斷查體：股四頭肌萎縮，以內(nèi)側(cè)頭明顯測量q角恐懼試驗髕骨傾斜試驗髕骨活動軌跡檢查髕股關(guān)節(jié)檢查 q q角：從髂前上棘到髕骨中點連線代表股四頭肌牽拉力線，從髕角：從髂前上棘到髕骨中點連線代表股四頭肌牽拉力線，從髕骨中點到脛骨結(jié)節(jié)連線與股四頭肌牽拉力線相交之角即為骨中點到脛骨結(jié)節(jié)連線與股四頭肌牽拉力線相交之角即為q q角。正角。正常常q q角男性

7、為角男性為8 81010，女性小于，女性小于1515。q q角越大，使髕骨外移分角越大，使髕骨外移分力越大。力越大。測量q角：大于20為異常，提示下肢伸膝裝置力線異常?？謶衷囼灒?患者放松, 檢查者將其膝關(guān)節(jié)固定于2030屈曲位, 將髕骨向外推呈半脫位。試驗陽性時患者會突然感到疼痛并對抗髕骨的進(jìn)一步外移。髕骨傾斜試驗：伸直膝關(guān)節(jié), 檢查者將拇指放于髕骨外側(cè), 其余四指放于髕骨內(nèi)側(cè), 如不能使髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面升至水平面或稍高于水平面則表明外側(cè)支持帶過度緊張。髕骨活動軌跡檢查: 患者取坐位, 檢查者站于前方, 緩慢伸膝。當(dāng)膝關(guān)節(jié)接近完全伸直時, 髕骨輕度外側(cè)半脫位, 為j征陽性, 表明有一定程度的運

8、動軌跡異常。髕股關(guān)節(jié)檢查: 壓迫髕骨的同時推動其在滑車溝內(nèi)向內(nèi)、外、上、下移動。當(dāng)髕骨關(guān)節(jié)病變時, 可再現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前部疼痛，提示髕骨關(guān)節(jié)軟骨損傷。診斷診斷x 線正側(cè)位特征l正位：髕骨形態(tài)，外傷后復(fù)發(fā)性髕骨脫位可有髕骨內(nèi)側(cè)緣撕脫骨折；l側(cè)位：測量髕骨高度，屈膝30度側(cè)位片測量髕骨高度的三種方法：linsall-salvati法：髕腱與髕骨長度比，正常為0.81.2，大于1.2提示高位髕骨，小于0.8低位髕骨；lblumensaat法：正常膝關(guān)節(jié)髕骨應(yīng)在骺痕畫線和髁間窩畫線之間；lblackburne-peel法：髕骨關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端至脛骨平臺延長線最短的距離與髕股關(guān)節(jié)面長度的比值，正常0.8，超過1提示

9、高位髕骨。髕骨軸位髕骨軸位x x線片特征線片特征髕骨軸位x線片：對髕骨向外側(cè)偏斜及半脫位有肯定的意義，可顯示髕骨及滑車發(fā)育不良，髕骨關(guān)節(jié)面不相適應(yīng)及髕骨移位情況。外側(cè)髕骨角：仰臥屈膝2030 位髕骨軸位可顯示股骨髁間線與髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面兩緣的連線之間形成外側(cè)髕骨角。正常者此角應(yīng)向外張開，髕骨半脫位者此角則消失或向內(nèi)側(cè)張開。 股骨髁間窩角：內(nèi)外側(cè)髁關(guān)節(jié)面連線的夾角，正常為1386。髕股適合度：是指股骨髁間窩角平分線與髁間窩和髕骨關(guān)節(jié)面中央嵴連線之夾角正常為-6+6。髕股指數(shù)：是指內(nèi)側(cè)髕股管節(jié)間隙最短距離與外側(cè)髕股管節(jié)最短距離之比，正常為1:1.6，當(dāng)1:1.6時，可表明髕骨傾斜或半脫位。診斷診斷c

10、t 掃描 ct 掃描可顯示髕骨位置異常，觀察外側(cè)滑車高度，測量脛骨結(jié)節(jié)滑車溝指數(shù)（tt-tg）,大于20mm為異常。mri 成像技術(shù)沒有離子化射線,也無需使用造影劑。既能觀察髕骨的滑行軌跡, 又能觀察軟骨本身的病變, 還有助于了解支持帶或髕股韌帶損傷的部位,是診察髕股關(guān)節(jié)的重要有效手段。其在評估髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定方面優(yōu)于ct , 但有關(guān)該技術(shù)的髕股角度關(guān)系尚無標(biāo)準(zhǔn)資料。 股骨滑車的最低點的選?。涸趍ri的橫斷位上選擇第1張出現(xiàn)完整帶有軟骨的滑車為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測量。第1條垂線的選取：取股骨滑車溝的軟骨覆蓋面中的最深點向股骨髁后緣軟骨面最后端的切線作一垂線，作為股骨端垂線。第2條垂線的選?。鹤黧x腱附著點的內(nèi)

11、外側(cè)點的連線的中垂線與脛骨前緣交點，作為髕腱附著點的中心，然后從髕腱附著點中心向股骨髁后緣軟骨面最后端的切線做一垂線，作為脛骨端的垂線。此兩條垂線間的距離就是tttg距離 。研究表明：研究表明：tt一一tg距離實際反映的髕骨不穩(wěn)是建立在原本已距離實際反映的髕骨不穩(wěn)是建立在原本已存在異常的髕股關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)上，而原本正常的膝關(guān)節(jié)發(fā)生暴力存在異常的髕股關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)上，而原本正常的膝關(guān)節(jié)發(fā)生暴力脫位，其脫位，其tt-tg距離應(yīng)和正常人群相當(dāng)。距離應(yīng)和正常人群相當(dāng)。tt一一tg距離測量：距離測量：觀察髕骨內(nèi)、外側(cè)支持帶損傷部位(內(nèi)外側(cè)支持帶各組成成分及內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨點、股骨點)、形態(tài)(粗細(xì)、扭曲)、信號(

12、等、略高、明顯高)、伴隨的其他韌帶損傷、伴隨髕骨的骨軟骨改變(主要指髕骨內(nèi)后緣骨軟骨骨折，髕骨內(nèi)后與髕骨外髁前側(cè)面骨挫傷)、伴隨的髕骨半脫位或脫位(診斷標(biāo)準(zhǔn)為髕骨外側(cè)半脫位：髕骨向外側(cè)平移，小關(guān)節(jié)面超過股骨髁關(guān)節(jié)面邊緣：髕骨脫位：髕股關(guān)節(jié)面完全失去聯(lián)系)。損傷分級標(biāo)準(zhǔn)參照目前國內(nèi)、外學(xué)者根據(jù)不同程度韌帶損傷的病理表現(xiàn)分級標(biāo)準(zhǔn)，將韌帶損傷分為3度：i度為韌帶周圍水腫、出血，韌帶無明顯撕裂或斷裂；mri表現(xiàn)為韌帶周圍軟組織呈局限性高信號改變，韌帶邊緣模糊，形態(tài)連續(xù)。ii度為韌帶部分纖維撕裂或斷裂，水腫和出血使支持帶和周圍脂肪分界不清；mri表現(xiàn)為韌帶斷續(xù)或變細(xì)，其間及周圍彌漫條帶樣高信號改變。ii

13、i度為韌帶纖維完全斷裂，mri表現(xiàn)為韌帶形態(tài)完全模糊不清，連續(xù)性中斷，其間彌漫高信號。圖圖1 右膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶附著處（箭頭示）度損傷，伴髕骨半脫位。圖圖2 左膝內(nèi)側(cè)髕骨韌帶偏股骨段（箭頭示） 度損傷，不伴髕骨半脫位。圖圖35 同一患者圖像。圖3示左膝髕骨內(nèi)側(cè)支持帶（箭頭示）度損傷，軸位mri t2wi圖示支持帶纖維完全斷裂，支持帶形態(tài)完全模糊不清，斷端可見長t2液體信號影；圖4示矢狀位stir序列示髕骨內(nèi)側(cè)（箭頭示）大片高信號影，后交叉韌帶層面髕骨已未見；圖5為術(shù)后1個月mri，韌帶（箭頭示）t1wi上信號略高，形態(tài)欠完整，髕骨位置恢復(fù)正常。圖圖67 同一患者術(shù)后3個月復(fù)查圖像，圖6示右膝內(nèi)側(cè)

14、髕股韌帶完全撕裂后重建之韌帶（箭頭示），t1wi呈低信號影，形態(tài)完整，髕骨仍向外半脫位。圖7示韌帶（箭頭示）t2wi上呈低信號影。圖圖8 左膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶股骨點（箭頭示）完全斷裂，支持帶增粗，信號增高，并攣縮。圖圖910 同一患者圖像，圖9示左膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶（箭頭示）嵌頓于髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，髕骨活動受限；圖10示髕韌帶扭曲、髕骨低位（箭頭示）。圖圖11 左膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶（箭頭示）扭曲，該患者體檢有半脫位。圖圖12 左膝外側(cè)橫韌帶（箭頭示）度損傷，無內(nèi)脫位。關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)鏡下直接觀察：可觀察髕骨與股骨的位置關(guān)系、運動軌道、髕骨和股骨關(guān)節(jié)軟骨的改變。關(guān)節(jié)造影不僅能觀察髕骨軟骨的改變，還可

15、以對比檢查髕骨兩側(cè)支持帶以及診斷滑膜皺襞綜合征。保守治療保守治療 對于病情較輕、拒絕手術(shù)或有禁忌證者對于病情較輕、拒絕手術(shù)或有禁忌證者, , 可試行加強(qiáng)股可試行加強(qiáng)股四頭肌肌力訓(xùn)練四頭肌肌力訓(xùn)練, , 繃帶包扎或桶形石膏托固定或護(hù)膝保護(hù)等繃帶包扎或桶形石膏托固定或護(hù)膝保護(hù)等, , 其臨床效果難以令人滿意。采用了嚴(yán)格保守治療其臨床效果難以令人滿意。采用了嚴(yán)格保守治療4-64-6月后髕月后髕骨仍反復(fù)脫位骨仍反復(fù)脫位, , 應(yīng)采用手術(shù)治療。否則患者變的緊張和害怕應(yīng)采用手術(shù)治療。否則患者變的緊張和害怕使用患膝使用患膝, , 且持續(xù)反復(fù)脫位可使關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損。且持續(xù)反復(fù)脫位可使關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損。 手術(shù)治療手術(shù)

16、治療 解剖性或者生理性股四頭肌角(quadriceps angle，q角)的增大、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶的撕裂或者松弛、髕骨外側(cè)支持帶的攣縮是髕骨初始脫位或脫位復(fù)發(fā)的主要原因。因此在近年，我們有針對性地采用三聯(lián)手術(shù)，即fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)和外側(cè)支持帶松解術(shù)來治療復(fù)發(fā)性髕骨位，取得良好療效。(一一)關(guān)節(jié)鏡下髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)和外關(guān)節(jié)鏡下髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)和外側(cè)支持帶松解術(shù)側(cè)支持帶松解術(shù)采用腰麻或硬膜外麻醉，先通過常規(guī)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路檢查膝關(guān)節(jié)，進(jìn)行關(guān)節(jié)清理，隨后從前外側(cè)入路進(jìn)關(guān)節(jié)鏡，進(jìn)行髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮監(jiān)控。以髕骨內(nèi)側(cè)緣作為外側(cè)邊，以內(nèi)側(cè)支持帶的最內(nèi)側(cè)緣，即內(nèi)收肌結(jié)節(jié)部位作為內(nèi)側(cè)邊，以髕骨上緣水平線作為上邊，以髕骨尖水平線作為下邊做一個不規(guī)則四邊形，再橫行將該四邊形三等分（圖1）。利用一根折彎的硬膜外穿刺針，分別在四邊形上邊、兩等分線和底邊水平，將一根2#聚乙烯縫線于內(nèi)側(cè)邊從關(guān)節(jié)外穿人關(guān)節(jié)內(nèi)，再于外側(cè)邊從關(guān)節(jié)內(nèi)穿出關(guān)節(jié)(圖2)。在四邊形中心部位，做一個長約1cm的縱行切口，經(jīng)該切口進(jìn)行內(nèi)側(cè)支持帶區(qū)域淺筋膜下完全分離。將各縫線端經(jīng)淺筋膜下，自該切口拉出(圖3)。維持屈膝45，用smc滑動拉結(jié)法，將四根縫線依次收緊、打結(jié)(圖4)。完成髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮(圖5)。注意保證分離層次在淺筋膜和支持帶層之間，并在淺筋膜下層打結(jié)；如果分離在皮膚和淺筋膜