骨科疾病診療指南(中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會)

1、第一章骨折一、鎖骨骨折常見的骨折之一，約占全身骨折的5左右，幼兒更多見。【概述】按解剖部位分類：內(nèi)側(cè)1/3骨折，由直接暴力引起?？梢院喜⒌?1前肋骨折；中1/3骨折；外側(cè)1/3骨折。大約80的鎖骨骨折發(fā)生在中1/3部位。外側(cè)1/3鎖骨骨折義可分成兩型：無移位：啄鎖韌帶未斷。有移位：喙鎖韌帶已斷?！驹\斷】1臨床表現(xiàn)(1)典型表現(xiàn)：有明確外傷史，以間接暴力多見。骨折部位腫脹、淤血、疼痛、患肩及上臂拒絕活動。(2)查體：骨折部位腫脹、淤血、外觀可有凹陷畸形可觸及骨擦感鎖骨有叩痛。幼兒可根據(jù)外傷史；檢查時(shí)，頭傾向患側(cè)下頦部轉(zhuǎn)向健側(cè)從撇下托起或提拉上肢出現(xiàn)哭鬧或痛苦面容，提示可能有骨折。2.檢查X線片可

2、濕示骨折及移位情況，對疑有喙鎖切韌帶損傷打者，可加拍對稱持重時(shí)的X線片判定，即雙手持4kg左右之重物譬垂直狀態(tài)下拍雙肩扁正位片。如喙突與鎖骨問間距加大及骨折端移位程度加劇，則表明喙鎖韌帶斷裂?！局委煛?.內(nèi)側(cè)1/3骨折 三角巾懸吊上肢46周。2.中1/3骨折 (1)兒童無移位骨折，用“8”字彤繃帶外層用寬膠布加固，固定：34周。（2）有移位者先行手法復(fù)位，然后做“8”字形石膏固定，固定時(shí)問間為46周。老人、粉碎性骨折應(yīng)延長固定期，疼痛消失兩上臂高舉過頭時(shí)不痛，并可摸到鎖骨內(nèi)側(cè)亦有動作，說明骨折部位已有連接。鎖骨中1/3骨折不強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，即使畸形愈合，亦不影響上肢功能。多次復(fù)位會產(chǎn)生骨。多次復(fù)

3、位會產(chǎn)生骨不連接。鎖骨中段骨折手術(shù)指征為：開放性骨折；有血管神經(jīng)損傷；骨不連接；追求美觀或早期活動要求手術(shù)治療等情況。內(nèi)固定方法有髓內(nèi)針固定和接骨板螺絲釘固定。3外側(cè)1/3骨折依據(jù)骨折線與喙鎖韌帶的關(guān)系可分為3型：I型：骨折在喙鎖韌帶和肩鎖韌帶問間，骨折相對穩(wěn)定，無移位，最為常見。治療上可選擇三角巾懸吊保護(hù)6周左右。II型：喙鎖聊帶與鎖骨近端分離，骨折中度移位。因骨折段與喙鎖聊帶分離，骨折移位小易手法復(fù)位，原則上考慮切開復(fù)位及內(nèi)周定治療。III型：鎖骨外端關(guān)節(jié)面骨折。一般采取保守治療，如繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可手術(shù)切除鎖骨遠(yuǎn)端。二、肱骨近端骨折【概述】肱骨近端什骨折系指肱骨頭骨折及肱骨解剖頸骨折、肱

4、骨外科頸骨折及肱骨大、小結(jié)節(jié)骨折。【診斷】1.局部疼痛、腫脹，腋前皺褶處柯有瘀斑。2.需拍正側(cè)位X線片。有時(shí)正位片顯示骨折并無明顯移位。但往側(cè)位片上卻可看到有明顯的成角畸形。如因疼痛而上肢不能上舉者，可采用經(jīng)胸投射法拍片。【肱骨近端骨折的Neer分型】I型：無移位或移位<1cm或成角<45°型：解剖頸骨折(2部分骨折)剮：外科頸骨折(2部分骨折)lV型：大結(jié)節(jié)骨折(2、3、4部分骨折)V型：小結(jié)節(jié)骨折(2、3、4部分骨折)VI型：骨折脫位型(2、3、4部分骨折及累及關(guān)節(jié)面的骨折)【治療】1.無移位骨折 一般采用保守治療，如三角巾懸吊等。12周腫脹消退，疼痛緩解后即開始功能

5、鍛煉。2.解剖頸骨折 易發(fā)生肱骨頭缺血壞死，保守治療效果多不佳，可考慮切開復(fù)位及內(nèi)同定，對老年人或難以復(fù)位固定的骨折可考慮一期行關(guān)節(jié)置換。3外科頸骨折 首選閉合復(fù)位治療。對無移位骨折，用三角巾懸吊。外展型骨折不必復(fù)位，三角巾懸吊或石膏固定。內(nèi)收型骨折，手法復(fù)位后外展使固定。粉碎骨折如移位不大也可保守治療。對骨折移位明顯，手法復(fù)位困難或有軟組織嵌入時(shí)，可選擇手術(shù)切開復(fù)位及內(nèi)固定。4.大結(jié)節(jié)骨折 單純大結(jié)節(jié)骨折常有明顯的移位，手法復(fù)位閑難，可行切開復(fù)位內(nèi)到定。如系肩關(guān)節(jié)脫位合并大結(jié)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)復(fù)位后大結(jié)節(jié)常自發(fā)復(fù)位。5.小結(jié)節(jié)骨折 少見。多合并關(guān)節(jié)后脫位。骨塊小可行保守治療。若內(nèi)旋受限，可行手術(shù)復(fù)

6、位固定。63部骨折和4部骨折 手法復(fù)位困難，應(yīng)行切開復(fù)位、簡單固定，盡量保留朧骨頭血運(yùn)。如發(fā)生肱骨頭壞死，必要時(shí)可行關(guān)節(jié)置換。7.骨折脫位 根據(jù)骨折脫位情況決定，2部骨折脫位首先行閉合復(fù)位。3部骨折掊位多考慮手術(shù)。4部骨折脫位、累及關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)劈裂時(shí)可考慮關(guān)節(jié)置換。7.骨折脫位 根據(jù)骨折脫位情況決定，2 部骨折脫位首先行閉合復(fù) 位，必要時(shí)進(jìn)行切開復(fù)位。3 部骨折脫位多考慮手術(shù)。4 部骨折脫位、 累及關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)頭劈裂時(shí)可考慮關(guān)節(jié)臵置換。三、肱骨干骨折【概述】 肱骨干骨折多見青壯年患者， 發(fā)生率占全身骨折的傷 1% 1.5%?！驹\斷】 1.有外傷病史，局部腫脹、瘀斑和畸形都比較明顯。輕微外傷即產(chǎn)

7、 生骨折時(shí)，應(yīng)懷疑病理性骨折。 2.肱骨干骨折可分為上 1/3、中 1/3 和下 1/3 骨折。肱骨中下 1/3 骨 折容易并發(fā)橈神經(jīng)損傷，應(yīng)檢查有無腕下垂，伸指、伸拇和外展拇指 功能是否喪失，并詳細(xì)記錄。 3.拍正側(cè)位 X 線片，上 1/3 骨折的骨折線在三角肌止點(diǎn)的近端，肱骨上段處于內(nèi)收位， 中 1/3 骨折的骨折線在三角肌止點(diǎn)的遠(yuǎn)端， 肱骨上 段處于外展位?！局委煛?肱骨干骨折復(fù)位要求不高，接觸面達(dá) 1/4?1/3、成角畸 形不超過 5°都可以獲得良好的功能和外觀的恢復(fù)。 多次復(fù)位是肱骨干 骨折骨不連接的原因之一。1.非手術(shù)治療 （1）U 型石膏夾 （2）懸吊石膏（4）尺骨鷹嘴

8、突牽引 后兩種方法已很少應(yīng)用。 2.手術(shù)治療 手術(shù)指征：（1）骨折斷端間有軟組織嵌入。 （2）開放性骨折有條件的在清創(chuàng)時(shí)即行內(nèi)固定。 （3）已產(chǎn)生骨不連接者。 （4）復(fù)位位臵位置不滿意，希望能達(dá)到解剖復(fù)位者。 內(nèi)固定方法很多，有各種接骨板、螺絲釘以及交鎖髓內(nèi)針等。 3.并發(fā)癥的處理 橈神經(jīng)損傷以觀察為主， 但應(yīng)使用肌電圖隨訪觀 察神經(jīng)恢復(fù)情況。大部分患者預(yù)后良好。四、肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折是小兒常見的一種骨折，多發(fā)生于 10 歲以下。 【分型】 根據(jù)暴力來源和移位情況，可分為伸直型和屈曲型。 跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)半屈或全伸位、手掌著地，暴力經(jīng)前臂向上傳遞而達(dá) 肱骨下端，使肱骨髁上最薄弱處發(fā)生伸直型

9、骨折。其骨折線從前下方 斜向后上方，骨折近端移向前方，而骨折遠(yuǎn)端移向后上方，骨折處向向 前形成成角畸形；當(dāng)?shù)箷r(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲、肘后著地，暴力由肘部傳至 肱骨下端時(shí)，發(fā)生屈曲型骨折。其骨折線由后下方斜向前上方，骨折 遠(yuǎn)端向前上方移位。 【合并傷】伸直型骨折近端向前方或側(cè)方移位，可壓迫或挫傷肱動脈、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)。血管損傷后可并發(fā)前臂肌肉缺血性攣縮， 導(dǎo)致“爪形手” 崎形?！九R床表現(xiàn)】肘部明顯腫脹變形，有時(shí)出現(xiàn)皮下淤血和皮膚水皰。 伸直型骨折時(shí)，鷹嘴與遠(yuǎn)側(cè)骨折片向后方突出，骨折近側(cè)端向前移， 外形上似肘關(guān)節(jié)脫位。但骨折時(shí)仍保持肘后三角的關(guān)系。合并肱動脈 損傷時(shí)，橈動脈搏動消失。X 線片可以明確診斷

10、。 【治療】 1.對無移位或移位小不影響功能的肱骨髁上骨折，可用三角巾同 定。移位明顯者需行手法復(fù)位和石膏固定。 2.伸直型骨折復(fù)位時(shí)，用對抗?fàn)恳鉀Q重疊移位，同時(shí)必須將骨 折遠(yuǎn)端推向橈側(cè)，防止肘內(nèi)翻。復(fù)位后，石膏固定，肘關(guān)節(jié)屈曲固定 后，應(yīng)密切注意末梢血液循環(huán)、手指的感覺和運(yùn)動情況。手法復(fù)位不 成功，或因骨折部腫脹和水皰嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)行復(fù)位時(shí)，可行前臂皮牽引 或尺骨鷹嘴部骨牽引，經(jīng)垂直牽引復(fù)位。如上述療法失敗，或?yàn)殛惻f 性移位骨折，或疑有血管、神經(jīng)斷裂者，應(yīng)及時(shí)切開探查。3.屈曲型骨折治療原則與伸直型相同，但復(fù)位的方向相反。復(fù)位后，用石膏托同定，肘關(guān)節(jié)臵置于半伸位或伸直位，一周以后改為功能位。五

11、、股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨轉(zhuǎn)于問間骨折指股骨頸基底到小轉(zhuǎn)子下平面區(qū)域內(nèi)的骨折，為關(guān)節(jié)囊外骨折?；植课谎┝己茫虼撕苌儆泄遣贿B接或股骨頭缺血性壞死發(fā)生，但?？梢痼y內(nèi)翻畸形?！九R床表現(xiàn)】多見于老年患者?；俭y直接暴力外傷史?！驹\斷】1癥狀(1)外傷后引起髖部劇烈疼痛。(2)髖天關(guān)節(jié)活動受限。(3)不能站立、行走。2體征(1)患髖髓腫脹，局部皮下淤血。(2)下肢90°外旋、短縮畸形。(3)髖部前方壓痛。(4)大轉(zhuǎn)子有叩痛。(5)下肢傳導(dǎo)叩痛。3輔助檢查對疑有骨折的患者均應(yīng)拍髖部正側(cè)位X線片以明確診斷和分型。特別注意小轉(zhuǎn)子區(qū)骨折情況。通常按照骨折后穩(wěn)定程度分類：I型骨折：指骨折線自外上方向內(nèi)下方

12、延伸。 (1)骨折沿股骨轉(zhuǎn)子間線延伸，自大轉(zhuǎn)子到小轉(zhuǎn)子而骨折無移位，屬穩(wěn)定性骨折。 六、股骨干骨折股骨是人體最堅(jiān)硬的長管狀骨之一，可承受較大的應(yīng)力，對行走、負(fù)重、支撐均起重要作用。股骨骨折常由高能量損傷所致，且股骨周圍有豐富的肌肉群，易造成廣泛軟組織損傷。此外，尚可能伴有內(nèi)臟損傷，而導(dǎo)致創(chuàng)傷性、出血性休克。因此骨折后的現(xiàn)場急救、全面檢查和初期抗休克處理均十分。七、髕骨骨折髕骨是人體中最大的籽骨，背面與股骨髁形成髕股關(guān)節(jié)，是伸膝裝置的重要支點(diǎn)，傳導(dǎo)并增強(qiáng)股四頭肌作用力，維護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定同時(shí)也保護(hù)膝關(guān)節(jié)?！九R床表現(xiàn)】常因防止跌倒時(shí)滑倒，膝關(guān)節(jié)屈，股四頭肌的強(qiáng)加力收縮所致；或跌倒后，髕骨若地，直接的撞

13、擊造成骨折。外傷后局部劇烈疼痛、忡脹、膝關(guān)節(jié)活動受限。【診斷】髕骨位于膝前方皮下，一旦骨折，局部壓痛、膝關(guān)節(jié)腫脹、皮下淤血常常十分明顯。局部檢查常能觸摸到骨折凹陷區(qū)，仲膝功能誕火。注意排除髕韌帶或股心頭肌撕裂可能，X線檢查可明確什折的類型和移位程度： (1)橫形骨折：骨折忖折片有存移位，還可伴有關(guān)節(jié)囊和髕骨兩側(cè)股時(shí)四頭肌擴(kuò)張部橫向撕裂。 (2)粉碎性骨折：通常骨折移位較少，關(guān)節(jié)囊雨和股四頭肌擴(kuò)張部的撕裂也較少但做什的關(guān)節(jié)面和股骨髁常有嚴(yán)重?fù)p傷。 (3)粉碎性骨折：少數(shù)髕骨骨折線呈縱形走向或晝邊緣型骨折，膝關(guān)節(jié)軸位片可明確。此時(shí)應(yīng)與雙髕骨畸形相鑒別。【治療原則】1非手術(shù)治療 適合于無移位、移位少

14、于0.5cm、火節(jié)面平整或老年體弱的各類髕骨骨折。可采用加壓包扎或各種抱膝同定。早期進(jìn)行股四、大肌功能鍛煉。2手術(shù)治療 目的在于恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)伸膝裝置連續(xù)和完整，膝關(guān)節(jié)和股四頭肌進(jìn)行早期功能鍛煉。手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行。方式主要有：(1)切開復(fù)位髕骨劂嗣周圍縫合同定或閉合復(fù)位經(jīng)皮髕骨用刖周圍縫合。(2)切開復(fù)位內(nèi)固定剛定，常用內(nèi)同固定方法有：克氏針、張力帶鋼絲內(nèi)固定：鋼絲或螺釘內(nèi)固定；形狀記憶騎縫釘或抓髕器固定。同時(shí)修復(fù)關(guān)節(jié)囊和髕骨兩側(cè)股凹頭肌擴(kuò)張部橫向撕裂。 (3)髕骨部分切除適合于髕骨下極或上極骨折，切除不侵犯關(guān)節(jié)面的骨折片，將骨斷端與髕韌帖近端或股四頭肌遠(yuǎn)端縫合。 (4) 髕做骨全切除

15、，適合于年齡偏大、嚴(yán)重粉碎性竹折。髕切除，將明顯影響伸仲膝功能，故應(yīng)慎重考慮。八、脛、腓骨骨干骨折脛、腓骨骨干骨折 脛、腓骨骨干骨折是最常見的損傷之一。因脛骨位于皮下，常見開放 性骨折，可伴有骨髓炎、骨不連接等嚴(yán)重并發(fā)癥。 【臨床表現(xiàn)】多見于交通事故、工傷或其他暴力外傷史。外傷后局部 劇烈疼痛、 腫脹、 肢體畸形、 異?；顒?。 開放性骨折還可伴有創(chuàng)傷性、 出血性休克表現(xiàn)。 【診斷】局部疼痛、腫脹、畸形較顯著，甚至有骨擦音，異?；顒?。 骨折可有成角和重疊移位。 應(yīng)常規(guī)檢查足背動脈、脛后動脈、腓總神經(jīng)有無損傷。注意骨筋膜間 隔綜合征的發(fā)生。 X 線檢查，了解骨折類型。 對于脛、腓骨遠(yuǎn)端涉及干骺端及

16、關(guān)節(jié)面的骨折（Pilon 骨折）診斷上 除了標(biāo)準(zhǔn)的前后位和側(cè)位攝片，還可行 CT 及三維重建，了解骨折移 位、壓縮方向及程度。 【治療原則】 1 無移位的脛、 腓骨骨干骨折， 可采用長腿石膏或小夾板固定， 有移位的穩(wěn)定型骨折，閉合復(fù)位后也可用石膏或夾板固定。 2不穩(wěn)定性骨折雖可在閉合復(fù)位后用夾板和跟骨骨牽引維持骨 折的穩(wěn)定性，但固定時(shí)間較長且有再移位的可能。目前多采用交鎖髓 內(nèi)釘內(nèi)固定， 盡量采用閉合插釘間接復(fù)位技術(shù)， 不強(qiáng)調(diào)骨折解剖復(fù)位， 只要恢復(fù)力線及長度，達(dá)到糾正成角及旋轉(zhuǎn)畸形，早期行關(guān)節(jié)功能鍛 煉的目的。也可采用切開復(fù)位、螺釘與接骨板內(nèi)固定。對于近端和遠(yuǎn)端骨折，髓內(nèi)釘內(nèi)固定不穩(wěn)定，宜采

17、用切開復(fù)位、螺釘與接骨板內(nèi)固 定的方法。 采用接骨板固定時(shí)， 宜微創(chuàng)操作， 注意軟組織保護(hù)及覆蓋。 3脛腓骨開放性骨折十分常見。需特別注意軟組織創(chuàng)傷處理， 盡早變開放骨折為閉合骨折并改善骨折部血液循環(huán)。 跟骨骨牽引可用 于某些開放損傷患者，而外固定支架也具獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，為較佳方案。髓 內(nèi)釘、接骨板螺釘內(nèi)固定應(yīng)謹(jǐn)慎使用。九、胸椎及腰椎骨折脫位胸椎及腰椎骨折脫位的損傷機(jī)制和分類與C3-C7最常見的是屈曲型損傷，其巾以胸腰段交界處的楔形壓縮性骨折多見。以骨折脫位最為嚴(yán)重，常伴有脊髓的損傷。穩(wěn)定的骨折叫保守治療，不穩(wěn)定及有脊髓損傷的患者需要手術(shù)治療?！拘匮倒钦鄯诸悺?.壓縮骨折（1）僅前柱被破壞。（2）

18、X線：椎體前方楔形變，后緣皮質(zhì)骨完整，椎體后緣高度正常，相鄰椎體無脫位?？捎泻笸够?。（3）CT顯示骨性椎管結(jié)構(gòu)正常。2.爆裂骨折（1）中柱破壞。椎體后緣骨片容易向后方突入椎管壓迫脊髓。（2）X線：正位片：椎弓根間距增寬，可有椎板骨折，上關(guān)節(jié)突外展。側(cè)位片：椎體后壁骨折，椎體后緣高度降低，一側(cè)或雙側(cè)終板骨折，骨片進(jìn)入椎管。（3）CT顯示椎管的環(huán)形結(jié)構(gòu)破壞，有骨片突人椎管內(nèi)。3.安全帶骨折（1）后柱及中柱受到牽張暴力而前柱作為暴力的支撐軸相對完整。（2）X線：橫突和椎弓根水平骨折。椎體后間隙增寬。（3）CT平掃多無陽性發(fā)現(xiàn)，矢狀位重建有意義。4.骨折脫位（1）指壓縮、牽張、旋轉(zhuǎn)、剪切等暴力復(fù)合作

19、用導(dǎo)致的三柱骨折。.（2）X線：正側(cè)位片均可見半脫位或全脫位征象；常伴有多發(fā)橫突、肋骨、關(guān)節(jié)突、椎弓根骨折。（3）CT可有助于診斷?！九R床表現(xiàn)】1.外傷史、局部疼痛、活動受限。2.合并脊髓損傷時(shí)可有損傷平面以下的運(yùn)動、感覺、反射及括約肌和自主神經(jīng)功能受到損害。由于腹膜后血腫對自主神經(jīng)刺激，腸蠕動減弱，常出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，有時(shí)需與腹腔臟器損傷相鑒別?！驹\斷】1.體格檢查，同時(shí)特別注意神經(jīng)系統(tǒng)的全面檢查，記錄截癱平面及其變化。2.X線檢查對早期診斷很重要。3.X線檢查無法明確診斷時(shí)，可進(jìn)行CT、MRI等檢查。4.有條件時(shí)可進(jìn)行肌電圖檢查（SEP和MEP）?！局委煛?治療原則是：早期治療；復(fù)位、

20、減壓、同定，避免二次損傷；積極治療脊髓損傷、預(yù)防及治療并發(fā)癥；注重功能恢復(fù)。1.不伴有脊髓損傷的穩(wěn)定性骨折 睡硬板床；腰背部墊高以使骨折復(fù)位；根據(jù)病情可佩戴腰部支具。2.不穩(wěn)定性骨折合并不全性脊髓損傷 對合并脊髓損傷的患者，進(jìn)行初步查體后即應(yīng)該開始藥物治療，以減輕脊髓水腫，減少神經(jīng)破壞。藥物治療包括脫水劑和激素（甲潑尼龍沖劑治療），請參考后文。手術(shù)治療的時(shí)間選擇：1.脊柱骨折合并不全性脊髓損傷者，如果患者一般情況可以耐受手術(shù)， 應(yīng)盡早在傷后6?8小時(shí)內(nèi)手術(shù)，超過8小時(shí)也可考慮手術(shù)治療，以便早期解除脊髓受壓。2.3周以上的陳舊骨折，如果存在不全性脊髓損傷或脊柱不穩(wěn)定，也可手術(shù)治療。手術(shù)中應(yīng)注意：

21、徹底的椎管減壓；穩(wěn)定堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定；良好的植骨脊柱融合。內(nèi)固定器械類型較多，目前多使用經(jīng)椎弓根固定器械等，可視損傷情況和醫(yī)療條件加以選擇。術(shù)后可佩戴支具保護(hù)。第十 腰椎間盤突出癥【概述】腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤退行性改變、纖維環(huán)破裂、髓核突出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所產(chǎn)生的臨床癥候群?！九R床表現(xiàn)】1.腰痛和一側(cè)下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前,也可兩者同時(shí)發(fā)生;大多有外傷史,也可無明確誘因。疼痛具有以下特點(diǎn)：放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo),直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾。如為L3、L4間隙突出,因L4神經(jīng)根受壓迫,產(chǎn)生向大腿前方的放射痛。一切使腦脊液壓力增高的動作,如咳嗽、噴嚏和排便等,都可加重腰

22、痛和放射痛?；顒訒r(shí)疼痛加劇,休息后減輕。臥床體位:多數(shù)患者采用側(cè)臥位,并屈曲患肢;個(gè)別嚴(yán)重病例在各種體位均疼痛,只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者,常有間歇性跛行。2.脊柱側(cè)凸畸形主要彎曲在下腰部,前屈時(shí)更為明顯。側(cè)凸的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系:如突出位于神經(jīng)根的前方,軀干一般向患側(cè)彎。例如,髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方,脊柱向患側(cè)彎曲,如向健側(cè)的彎曲則疼痛加劇。3.脊柱活動受限髓核突出,壓迫神經(jīng)根,使腰肌呈保護(hù)性緊張,可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張,腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制,前屈或后伸時(shí)可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受限往往只有一側(cè),據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫

23、瘤鑒別。4.腰部壓痛伴放射痛椎間盤突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點(diǎn),并伴有向小腿或足部的放射痛,此點(diǎn)對診斷有重要意義。5、直腿抬高試驗(yàn)陽性：由于個(gè)人體質(zhì)的差異，該試驗(yàn)陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)注意兩側(cè)對比?；紓?cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時(shí)抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點(diǎn)對診斷有較大價(jià)值。6、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腰3-4突出（腰4神經(jīng)根受壓）時(shí)，可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退。腰4-5突出（腰5神經(jīng)根受壓）時(shí)，小腿前外側(cè)足背感覺減退，伸及第2趾肌力常有減退。腰5骶1間突出（骶1神經(jīng)根受壓）時(shí)，小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減

24、退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴(yán)重者患肢可有肌肉萎縮。如突出較大，或?yàn)橹醒胄屯怀?，或纖維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害癥狀，患側(cè)麻木區(qū)常較廣泛，可包括髓核突出平面以下患側(cè)臀部、股外側(cè)、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經(jīng)損傷癥狀，但一側(cè)較重；應(yīng)注意檢查鞍區(qū)感覺，常有一側(cè)減退，有時(shí)兩側(cè)減退，常有小便失控，濕褲尿床，大便秘結(jié)，性功能障礙，甚至兩下肢部分或大部癱瘓。【輔助檢查】需拍腰骶椎的正、側(cè)位片，必要時(shí)加照左右斜位片。常有脊柱側(cè)彎，有時(shí)可見椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生。X線征象雖不能作為確診腰椎間盤突出癥的依據(jù)，但可借此排除一些疾患，如腰椎結(jié)核、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、腫瘤

25、和脊椎滑脫等。重癥患者或不典型的病例，在診斷有困難時(shí)，可考慮作CT掃描和MRI等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。上述檢查無明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出?！驹\斷】大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者根據(jù)臨床癥狀或體征即可作出正確的診斷。主要的癥狀和體征是：腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”放射至小腿或足部，直腿抬高試驗(yàn)陽性；在腰4-5或腰5骶1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點(diǎn)，同時(shí)有至小腿或足部的放射性痛；小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失。X線片可排除其它骨性病變【鑒別診斷】（一）腰椎后關(guān)節(jié)紊亂相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎后關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布。當(dāng)后關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正

26、常時(shí)，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5厘米處，可有向同側(cè)臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。該病的放射痛一般不超過膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。對鑒別困難的病例，可在病變的小關(guān)節(jié)突附近注射2%普魯卡因5毫升，如癥狀消失，則可排除腰椎間盤突出癥。 （二）腰椎管狹窄癥間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無癥狀?；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點(diǎn)。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴(yán)重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓碘油造影

27、和ct掃描等特殊檢查可進(jìn)一步確診。 （三）腰椎結(jié)核早期局限性腰椎結(jié)核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇，x線片上可見椎體或椎弓根的破壞。ct掃描對x線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨(dú)特作用。（四）椎體轉(zhuǎn)移瘤疼痛加劇，夜間加重，患者體質(zhì)衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。 （五）脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤為慢性進(jìn)行性疾患，無間歇好轉(zhuǎn)或自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗(yàn)顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷?！局委煛?（一）非手術(shù)治療臥硬板床休息，輔以理療和按摩，?？删徑饣蛑斡?。（二）手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)證為：非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)，癥

28、狀較重影響工作和生活者。神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化，疑有椎間盤纖維環(huán)完全破裂髓核碎片突出至椎管者。中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。合并明顯的腰椎管狹窄癥者?？筛鶕?jù)突出物大小，患者體質(zhì)等決定手術(shù)方式，如椎間盤鏡下髓下核摘除術(shù)、開窗髓核摘除術(shù)、半椎板或全椎板切除術(shù)，如手術(shù)對椎體穩(wěn)定性破壞較大，宜同時(shí)行內(nèi)固定及植骨融合術(shù)。第二節(jié) 腰椎椎管狹窄癥【概述】腰椎椎管狹窄癥是指椎管（中央椎管）、側(cè)椎管（神經(jīng)根管）因某些骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致一處或多處管腔狹窄，壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根引起的臨床癥狀?！驹\斷】1.典型表現(xiàn)：1（1）、本病由先天性椎管狹窄或退行性病變引起的繼發(fā)性狹窄所致。多發(fā)生在中

29、年以上，男多于女，下腰段為主。（2）2、多年的腰背痛，逐漸發(fā)展到骶尾部，臀部下肢痛，行走站立時(shí)加重，前傾坐位、蹲位時(shí)減輕。（3）3、間歇性跛行。（4）4主觀癥狀重、客觀體征少。2查體腰部過伸試驗(yàn)陽性為重要體征，脊柱后伸受限，過伸時(shí)可出現(xiàn)下肢癥狀。下肢可有肌力、感覺障礙，跟腱反射常減弱或消失。【診斷要點(diǎn)】1典型表現(xiàn)2查體腰部過伸試驗(yàn)陽性為重要體征，脊柱后伸受限，過伸時(shí)可出現(xiàn)下肢癥狀。下肢可有肌力、感覺障礙，跟腱反射常減弱或消失。3檢查（1）X線平片：見腰椎弧度改變，關(guān)節(jié)突肥大，椎間隙變窄，椎體 滑脫等。X線平片椎管測量只供參考。脊髓造影：可出現(xiàn)完全或不完全梗阻。(2)CT、MRI掃描：cT在顯示

30、側(cè)隱窩的變化和神經(jīng)根受壓變形或移位方面有優(yōu)勢，而MRI可顯示蛛網(wǎng)膜下腔受壓的程度，直接觀察到椎問間盤纖維環(huán)膨出，在顯示病理變化及周圍關(guān)系方面具有優(yōu)勢。診斷步驟1初步診斷多年的腰背痛伴間歇性跛行，主觀癥狀重客觀體征少。腰部過伸試驗(yàn)陽性為重要體征，脊柱后伸受限，過伸時(shí)可出現(xiàn)下肢癥狀。2確定診斷根據(jù)臨床特點(diǎn)及典型X線、CT或MRI掃描陽性結(jié)果確定診斷?！九R床分類】1976年wllli s和Mclvor2將椎管狹窄癥分為三類：中央管狹窄、神經(jīng)根管狹窄及椎問間孔狹窄。此分類簡單明了，臨床易于應(yīng)用，但這種分類方法小能包括所有腰椎管狹窄癥的病理特點(diǎn)，小能提示狹窄的程度及于術(shù)減壓范圍。Arnoldi等根據(jù)腰椎

31、管狹窄癥的原因、解剖及病理生理，將腰椎管狹窄癥分為兩大類及諸多亞型。第一類為先天發(fā)育性椎管狹窄癥，其中包括特發(fā)性和軟骨發(fā)育小全性椎管狹窄癥。第一類為繼發(fā)性椎管狹窄癥，其中包括退行性椎管狹窄癥、混合型椎管狹窄癥、脊柱滑脫或狹部小連椎管狹窄癥、醫(yī)源性椎管狹窄癥、創(chuàng)傷晚期改變所致椎管狹窄癥和其它代謝和炎癥引起的椎管狹窄癥。此分類方法根據(jù)腰椎管而定。同時(shí)也適用于脊梓其它部位的病變。這種分類方法詳細(xì)反映了腰椎管狹窄的病理生理特點(diǎn)，全而分析可能發(fā)生腰椎管狹窄的病因，為臨床治療提供了可靠的診斷依據(jù)。1988年Lee等根據(jù)腰神經(jīng)根管走行方向及形狀特點(diǎn)、內(nèi)容物、病理生理及于術(shù)減壓的小同需要，將神經(jīng)根管狹窄分為三類：神經(jīng)入口狹窄。此區(qū)位于腰椎管側(cè)方至上關(guān)節(jié)突下方。中問間區(qū)狹窄，位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎弓根下方。神經(jīng)出口狹窄，位于椎問間孔圍繞的區(qū)域。此分類方法明確了神經(jīng)根管狹窄的范圍，對確定于術(shù)減壓目的，減少對脊梓柱的損傷，保持脊柱梓的穩(wěn)定性有其極大的臨床意義?！局委煛?1非手術(shù)治療非手術(shù)治療包括：藥物治療、改變活動方式、應(yīng)用支具和硬膜外激素封閉。有效的理療方法是腰肌強(qiáng)度鍛煉和有氧健康訓(xùn)練。用于軟組織理療的方法較多，包括：熱療、冰療、超聲、按摩、電刺激和牽引等方法，雖較常用，但對腰椎疾患的療效尚未得到證實(shí)。 腰圍保護(hù)可增加腰椎的穩(wěn)定性，以減輕疼痛，但應(yīng)短期應(yīng)用，以免發(fā)生腰肌萎縮。硬膜外激素封閉治療腰