臨床路徑表單(肛周膿腫或肛癰)中西醫(yī)結(jié)合版本

1、臨床路徑告知單肛周膿腫姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號： 住院號： 住院天數(shù)住院第1天住院第1-2天手術(shù)日住院第2-3天術(shù)后第1日醫(yī)生的工作1、病史詢問，體格檢查2、開具術(shù)前檢查單3、完成病歷書寫、術(shù)前小結(jié)4、上級醫(yī)師查房，觀察病情變化，行術(shù)前病情評估，根據(jù)評估結(jié)果確定手術(shù)方案5、向患者及家屬交待圍手術(shù)期考前須知6、簽署各項知情同意書1、施行手術(shù)2、完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄3、觀察術(shù)后生命體征及創(chuàng)面滲血情換藥況4、了解術(shù)后首次排尿情況，必要時留置導(dǎo)尿5、向患者及家屬交代病情及術(shù)后考前須知1、上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)術(shù)后治療2、觀察術(shù)后局部情況3、中醫(yī)辨證施治4、換藥護(hù)士的工作1、介紹病房環(huán)境、

2、設(shè)施設(shè)備2、入院宣教, 健康教育、飲食指導(dǎo)，交代術(shù)前考前須知3、病人相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)1、觀察患者病情變化2、指導(dǎo)術(shù)后首次排尿、飲食3、告知術(shù)后考前須知4、術(shù)后心理與生活護(hù)理1、觀察術(shù)后情況2、術(shù)后康復(fù)、健康教育3、術(shù)后心理與生活護(hù)理4、術(shù)后飲食指導(dǎo)患者及家屬的工作配合完成術(shù)前準(zhǔn)備配合術(shù)前準(zhǔn)備及完成手術(shù)配合術(shù)后管理住院天數(shù)住院3-4天術(shù)后第2日住院4-9天術(shù)后第3-8日住院6-10日出院日醫(yī)生的工作1、上級醫(yī)師查房，觀察術(shù)后局部情況2、詢問排便情況3、中醫(yī)辨證施治4、換藥1、上級醫(yī)師查房，觀察術(shù)后局部情況2、中醫(yī)辨證施治3、換藥4、療效評估確定出院時間1、通知患者及家屬出院2、向患者告知出院后

3、考前須知及復(fù)查時間等3、指導(dǎo)出院后功能鍛煉4、完成出院小結(jié)交給患者5、出院小結(jié)、疾病證明書等交予患者護(hù)士的工作1、觀察術(shù)后局部情況、創(chuàng)面滲血及排便情況等2、術(shù)后康復(fù)、健康教育3、術(shù)后心理與生活護(hù)理4、術(shù)后飲食指導(dǎo)1、觀察術(shù)后局部情況、創(chuàng)面滲血及排便情況等2、術(shù)后康復(fù)、健康教育3、術(shù)后心理與生活護(hù)理4、術(shù)后飲食指導(dǎo)1、協(xié)助患者辦理出院手續(xù)2、交代出院后考前須知3、指導(dǎo)出院帶藥的用法患者及家屬的工作配合術(shù)后管理、坐浴等配合術(shù)后管理、坐浴等配合醫(yī)生、護(hù)士工作，辦理出院手續(xù)患者或親屬簽字： 經(jīng)治醫(yī)師簽字： 年 月 日XXXXXXXXXXXXXXXXX醫(yī)院肛周膿腫肛癰臨床路徑肛周膿腫肛癰臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院

4、流程一適用對象。西醫(yī)診斷：第一診斷為肛周膿腫ICD-10編碼：K61.001中醫(yī)診斷：第一診斷為肛癰TCD編碼：BWG040行肛周膿腫一次性切開引流術(shù)ICD-9-CM-3：49.01二診斷依據(jù)。1.疾病診斷1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)?臨床診療指南-外科學(xué)分冊?中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，?外科學(xué)?人民衛(wèi)生出版社，?黃家駟外科學(xué)?人民衛(wèi)生出版社，第7版。2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)?中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)?ZY/T001.7-94。2.證候診斷參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點專科協(xié)作組肛癰肛周膿腫診療方案。 肛癰肛周膿腫臨床常見證候： 火毒蘊(yùn)結(jié)證 熱

5、毒熾盛證 陰虛毒戀證三選擇治療方案的依據(jù)。1.診斷明確，第一診斷為肛周膿腫肛癰。2.患者適合并接受肛周膿腫一次性切開引流術(shù)。四臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為10天。五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合肛周膿腫ICD-10編碼：K61.001和肛癰TCD編碼：BWG040的患者。2. 患者同意接受手術(shù)，有手術(shù)適應(yīng)癥，無手術(shù)禁忌癥。3.患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入本路徑。4. 肛周高位膿腫肛提肌以上膿腫，不進(jìn)入本路徑。5. 由肛周外傷、肛周皮膚感染、結(jié)核病、克隆恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、腫瘤破潰、白血病、再生障礙性貧血等引起肛周膿腫肛癰患者

6、，不進(jìn)入本路徑。六中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。七術(shù)前準(zhǔn)備1-2天。 1.必需的檢查工程：1血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；2肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查、；3心電圖、胸部X線檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇：1腫瘤指標(biāo)、肺功能、腹部超聲、超聲心動圖檢查等；2肛管直腸壓力測定、肛周或直腸B超或盆腔CT、纖維腸鏡檢查等。八預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1.按照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)202143號執(zhí)行，明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后

7、進(jìn)行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。3.治療性使用抗菌藥物一般宜用至體溫正常、病癥消退后72-96小時。九治療方法 1.手術(shù)治療：肛周膿腫一次性切開引流術(shù)。 2.辨證選擇口服中藥湯劑、外用中成藥 中藥湯劑：1火毒蘊(yùn)結(jié)證：清熱瀉火解毒 2熱毒熾盛證：清熱敗毒透膿 3陰虛毒戀證：養(yǎng)陰清熱解毒 中成藥外用：1栓劑納肛：可選用馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓、肛泰栓、痔瘡寧栓普濟(jì)痔瘡栓等。 2中藥膏劑外用：可選用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、龍珠軟膏、肛泰軟膏等。 3.針灸療法、理療。 4.

8、中藥熏洗療法：根據(jù)病情辨證使用中藥熏洗。 5.根底治療：感染、發(fā)熱、疼痛等合并癥的治療。 6.護(hù)理：辨證施護(hù) 十手術(shù)日為入院第1-2天。1.麻醉方式：局麻或椎管內(nèi)麻醉或靜脈麻醉。2.手術(shù)方式：肛周膿腫一次性切開引流術(shù)。3.病理學(xué)檢查：必要時術(shù)后膿腫壁組織行石蠟切片病理學(xué)檢查。十一術(shù)后住院恢復(fù)。1.局部麻醉患者術(shù)后即可進(jìn)食，半小時后可下床活動。2.椎管內(nèi)麻醉或靜脈麻醉患者，術(shù)后去枕平臥、禁食水6小時，補(bǔ)液治療；術(shù)后6小時可下床活動，可進(jìn)流食。3.每天傷口換藥1-2次，創(chuàng)面較深時，放置引流條，并保持引流通暢。4.術(shù)后用藥：治療性使用抗菌藥物、局部用藥栓劑、膏劑、洗劑、

9、口服藥和物理治療等。5. 辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥，根據(jù)患者病情況選擇中藥外敷或中藥塞藥法。6.術(shù)后異常反響處理：1疼痛處理：酌情選用鎮(zhèn)靜藥、止痛藥；2術(shù)后尿潴留的預(yù)防及處理：理療、針灸、局部封閉、導(dǎo)尿等；3傷口滲血處理：換藥、出血點壓迫或使用止血劑；4排便困難：口服軟化大便藥物，必要時誘導(dǎo)灌腸；5創(chuàng)面水腫：使用局部或全身消水腫藥；6術(shù)后繼發(fā)大出血的處理：壓迫、填塞止血，必要時手術(shù)止血；7其他處理：嘔吐、發(fā)熱、頭痛等，對癥處理。十二出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，正常流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，排便順暢，無明顯肛門周圍疼痛，體溫正常，無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。2.肛門部創(chuàng)面無異常分泌物，引

10、流通暢，無明顯水腫、出血。十三變異及原因分析。1.手術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)切口感染或持續(xù)性大出血、下肢靜脈血栓等其他嚴(yán)重并發(fā)癥時，導(dǎo)致住院時間延長與費(fèi)用增加。2.伴發(fā)其他根底疾病需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間延長與費(fèi)用增加。3.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑肛周膿腫肛癰臨床路徑表單適用對象：第一診斷西醫(yī)診斷為肛周膿腫ICD-10編碼：K61.001；中醫(yī)診斷為為肛癰TCD編碼：BWG040行肛周膿腫一次性切開引流術(shù)ICD-9-CM-3：49.01患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10天時間住院第1天住院第

11、1-2天手術(shù)日主要診療工作 詢問病史及體格檢查 開化驗單以及檢查單 完成住院病歷和首次病程記錄，完成初步診斷 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估初步確定手術(shù)方案，完成術(shù)前小結(jié) 完成必要的相關(guān)科室會診 向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期考前須知 簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、麻醉同意書或簽授權(quán)委托書等 申請手術(shù)及開手術(shù)醫(yī)囑 完成手術(shù)治療 完成手術(shù)記錄及術(shù)后病程記錄 觀察術(shù)后生命體征及創(chuàng)面滲血情況 了解術(shù)后首次排尿情況，必要時留置導(dǎo)尿 向患者及家屬交代病情及術(shù)后考前須知重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 肛腸科二/三級護(hù)理常規(guī) 飲食(依據(jù)患者情況定 患者既往根底用藥 使用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 凝血功能、血生化、感

12、染性疾病篩查、心電圖、胸部X線檢查 肛管直腸壓力測定、直腸超聲或盆腔CT、腸鏡檢、腹部超聲、腫瘤指標(biāo)、肺功能、超聲心動圖酌情 術(shù)前醫(yī)囑：擬在局麻/椎管內(nèi)麻醉/靜脈麻醉下行肛周膿腫一次性切開引流術(shù) 術(shù)前腸道準(zhǔn)備、備皮，必要時禁食、水長期醫(yī)囑： 肛腸科護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)理 根據(jù)病情決定術(shù)后飲食 酌情治療性應(yīng)用抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 標(biāo)本送病理檢查 酌情心電監(jiān)護(hù)、吸氧 其他特殊醫(yī)囑 主要護(hù)理工作 入院介紹、健康宣教、心理支持 介紹入院各項檢查前考前須知 按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施 術(shù)前中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育、飲食指導(dǎo)，交代術(shù)前考前須知 病人相關(guān)檢查配合的指導(dǎo) 指導(dǎo)術(shù)后活動，健康教育 隨時觀

13、察患者病情變化 指導(dǎo)術(shù)后首次排尿、飲食等 告知術(shù)后考前須知 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2-3天術(shù)后第1日住院3-4天術(shù)后第2日住院4-9天術(shù)后第3-8日住院6-10日出院日主要診療工作 上級醫(yī)師查房，觀察術(shù)后病情：排尿情況、有無便血、切口情況是否有滲出、水腫等 評估疼痛程度，必要時鎮(zhèn)痛治療 中醫(yī)辨證施治 換藥 理療 上級醫(yī)師查房，觀察術(shù)后局部情況 詢問排便情況 中醫(yī)辨證施治 換藥 理療 坐浴含中藥熏洗 上級醫(yī)師查房，觀察術(shù)后局部情況 中醫(yī)辨證施治 換藥 理療 坐浴含中藥熏洗 療效評估，確定出院時間 向患者告知出院后考

14、前須知及復(fù)查時間等 指導(dǎo)患者出院后功能鍛煉、預(yù)防常識 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 通知患者及家屬 出院小結(jié)、疾病證明書等交予患者重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 肛腸科護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)理 根據(jù)病情決定術(shù)后飲食 酌情應(yīng)用抗菌藥物 辨證使用中藥 換藥 理療 坐浴含中藥熏洗臨時醫(yī)囑： 對癥處理長期醫(yī)囑： 肛腸科護(hù)理常規(guī) 二/三級護(hù)理 半流質(zhì)/普食 酌情應(yīng)用抗菌藥物 辨證使用中藥 相關(guān)疾病的治療 換藥 理療 坐浴含中藥熏洗臨時醫(yī)囑： 對癥處理長期醫(yī)囑： 肛腸科護(hù)理常規(guī) 二/三級護(hù)理 普食 酌情停用抗菌藥物 辨證使用中藥 換藥、拆線 理療 坐浴含中藥熏洗臨時醫(yī)囑： 對癥處理臨時醫(yī)囑： 換藥、拆線 開注出院醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院后相關(guān)帶藥 復(fù)診時間主要護(hù)理工作 觀察術(shù)后局部情況有無創(chuàng)面滲血及排便情況等