鼾癥及聲帶息肉

1、第八章 口、耳鼻咽喉系統(tǒng)第七節(jié) 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征【相關知識】 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（ obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS）是指睡眠時上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結構紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和下降以及白天嗜睡等癥狀。是最常見、危害嚴重的一種睡眠呼吸低通氣綜合征。OSAHS可發(fā)生于任何年齡，但以中年肥胖男性發(fā)病率最高，外科治療是治療OSAHS的重要手段之一?！局委熢瓌t】1、 一般治療 減肥、戒煙、戒酒、建立側臥位睡眠習慣。2、 內科治療（1）持續(xù)正壓通氣治療（continuous positi

2、ve airway pressure,CPAP）:是目前應用較為廣泛且有效的方法之一。原理是通過一定壓力的機械通氣，保證OSAHS病人睡眠時呼吸通暢，以糾正缺氧。其工作壓力維持在4-20cmH2O之間。（2）應用口器治療：睡眠時佩戴特定口內裝置，將下頜向前拉伸，使舌根前移，以擴大舌根后氣道。適用于以舌根后氣道阻塞為主、病情較輕的病人3、手術治療 若病因明確，原則上應予以手術祛除病因，如可行鼻息肉摘除術，鼻中隔偏曲矯正術，扁桃體、腺樣體切除術以及懸雍垂腭咽成形術（uvulopalatopharyngoplasty,UPPP）等。【護理】一、術前護理（一） 術前評估1、 健康史和相關因素（1）生活

3、方式：吸煙、飲酒史（2）年齡、職業(yè)、身高、體重、營養(yǎng)狀況，是否肥胖，上氣道評估（3）心理/社會/精神狀況（4）家庭支持系統(tǒng)（5）過敏史（6）過去史，近期手術史，服藥情況（高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)）（7）患者對疾病的認識程度，有無焦慮害怕（8）墜床/跌倒風險評分 （9）有無咳嗽咳痰，上呼吸道感染，口腔內感染（10）生命體征和疼痛2、?？萍膊“Y狀體征（1）打鼾的程度，睡眠時間（2）憋醒的情況（3）白天的精神狀態(tài)：頭痛、煩躁、易怒、不合群、瞌睡、記憶力下降等（4）心血管系統(tǒng)變化：有無心悸、心律失常、高血壓 3、輔助檢查 （1）內鏡檢查 如鼻內鏡、纖維鼻咽鏡、喉鏡等，有助于明確病因、部位及性質

4、。（2）多導睡眠監(jiān)測 應用多導睡眠描記儀（polysomnography instrument,PSG）對病人進行整夜連續(xù)的睡眠觀察和監(jiān)測，可測試肺功能，自動記錄口鼻氣流、胸腹呼吸運動、腦電圖、眼電圖、肌電圖、血氧飽和度等，是診斷OSAHS的金標準。OSAHS具體是指成人于7小時的夜間睡眠時間內，至少有30次呼吸暫停，每次呼吸暫停時間至少10秒以上；睡眠過程中呼吸氣流強度較基礎水平降低50%以上，并伴有動脈血氧飽和度下降4%；或呼吸暫停低通氣指數(shù)（即平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)）5（3）影像學檢查 可作頭顱X線、CT掃描或MRI等檢查，對查明病因、判斷阻塞部位具有一定意義。（4）聲學

5、監(jiān)測 用聲級計和頻譜儀測量鼾聲，用于比較治療效果。 4、心理和社會支持狀況 OSAHS起病初期往往被忽略，直到引起嚴重并發(fā)癥才引起重視。頻發(fā)呼吸暫停、缺乏相關知識及對預后的擔心常使病人及家屬感到焦慮和擔心。病人因性格改變、行為怪異等易導致人際關系緊張。因此，應重點評估病人睡眠情況、性格特征、情緒狀況、社交水平及對疾病的認知程度等。 （二）術前護理措施 1、體位與活動 側臥位防止舌根后墜家伙總呼吸道堵塞 2、飲食 可進食清淡普食，停用補品 3、心理護理 可讓患者和家屬與同種手術患者交談，消除思想顧慮 4、呼吸道 （1）預防感冒，勸戒煙戒酒 （2）咳嗽嚴重及感冒者先對癥治療（3）必要時霧化吸入 （

6、4）憋氣嚴重者夜間使用口咽通氣管 5、術前準備 （1）術前一天漱口水漱口Tid （2）男士剃須（3）準備口護棒、一次性杯子及餐巾紙 （4）詳細術前宣教（5）準備冰塊250ml備用二、術后護理措施 （一）術后評估 1、手術情況 手術方式、術中出血、麻醉、術中病情變化及處理等 2、生命體征 血氧飽和和疼痛 3、營養(yǎng)狀況 患者進食情況 4、心理狀況，睡眠打鼾情況 5、咽部滲血情況 6、咽喉部腫脹情況（二）術后護理常規(guī) 1、體位與活動 麻醉清醒后半臥位或側臥位，手術當日臥床休息為主。 2、飲食與輸液 （1）術后4-6小時可進食無渣溫涼流質，術后一周內可食用牛奶、豆?jié){、豆腐腦、水蒸蛋、雞蛋清等，術后二周

7、后進食半流質如粥、面條。如無感染、疼痛，術后三周可進食普食。（2）忌辛辣刺激性食物，避免進食桂圓、生姜等活血食物，忌服補品。（3）戒煙酒（4）術后即可口含冰塊，24小時內根據(jù)出血情況間斷使用 （5）遵醫(yī)囑使用甲潑尼龍等激素消腫。 （6）遵醫(yī)囑使用止血藥及抗生素。（7）遵醫(yī)囑使用帕瑞西布鈉等止痛。3、心理護理4、病情觀察 （1）監(jiān)測生命體征、血氧飽和度，隨時觀察出血量及出血部位和有無血腫發(fā)生。（2）觀察患者護理頻率、面色、口唇，注意有無憋氣、呼吸困難等。 (3)觀察患者咽部腫脹情況。5、術后處置 （1）氧飽和度監(jiān)測12小時以上，面罩吸氧6L/min持續(xù)12小時，床邊備口咽通氣管、壓舌板、負壓吸引

8、裝置、氣切包。注意保持氣道通暢：如患者憋氣，應及時放入口咽通氣管，并立即通知醫(yī)生。 （2）口服藥物可碾碎后口服。 （3）按醫(yī)囑送CT室檢查（檢查術后局部腫脹情況），運送途中需要持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，需備好氧氣枕、口咽通氣管。三、健康教育1、描述OSAHS的病因及癥狀和體征：A:上氣道的大致位置及解剖結構。B:病因：肥胖、遺傳、鼻腔疾病、扁桃體肥大、內分泌疾病等。C:癥狀和體征：打鼾憋氣、易入睡、精神倦怠、性格改變、高血壓、心律失常等。2、正確應用術后相關知識和技能：A:口咽通氣管使用B:疼痛評分C：含冰塊（術后24此傲視間斷）D：飲食（流質-半流質-普食）3、由于術中切除部分軟腭及懸雍垂，術后可

9、能出現(xiàn)飲食誤嗆、鼻腔返流現(xiàn)象，一般會在2周后消失。4、術后2-4周內切勿進堅硬、粗糙以及酸辣刺激性食物，防止切口出血，注意口腔衛(wèi)生，進食后漱口，預防切口感染。5、知患者術后一般1-2個月效果才比較明顯，6-12個月療效才穩(wěn)定。囑患者定期隨訪并監(jiān)測功能、血壓等，預防并發(fā)癥的發(fā)生。6、討論并做好出院計劃：A:飲食B：適當鍛煉C:藥物D：戒煙，注意口腔衛(wèi)生。7、如有以下情況出現(xiàn)請及時來醫(yī)院檢查：A:傷口紅腫，有滲血B：發(fā)熱C:咽喉腫痛加劇。附一 多導睡眠監(jiān)測1、 多導睡眠圖（PSG）是診斷OSAHS的金標準，監(jiān)測指標包括下述項目：1.1 鼻氣流：監(jiān)測呼吸狀態(tài)，有無呼吸暫停及低通氣。1.2 血氧飽和度

10、：監(jiān)測與呼吸暫停相關的血氧飽和度變化，血氧飽和度示睡眠監(jiān)測的重要指標。1.3 胸腹呼吸運動：監(jiān)測呼吸暫停時有無呼吸運動存在，據(jù)此判斷中樞性呼吸暫?；蜃枞院粑鼤和?。1.4 腦電圖、眼動電圖和頜下肌群電圖：判斷患者睡眠狀態(tài)、睡眠結構并計算睡眠有效率，即總睡眠時間與總監(jiān)測記錄時間的比值。1.5 體位：測定患者睡眠時的體位及體位與呼吸暫停的關系。1.6 脛前肌電圖：用于鑒別不寧腿綜合征。 2、PSG的呼吸事件及呼吸紊亂指數(shù)的定義 2.1 呼吸暫停：指睡眠過程中口鼻氣流停止，持續(xù)時間大于等于10秒。 2.2 睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）是指平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)。 3、 OSAHS

11、的診斷：患者在7小時睡眠時間內，AHI指數(shù)大于等于5，即可診斷。 3.1 OSAHS病情程度： 3.1.1輕度 AHI 5-15次/小時 3.1.2中度 AHI 15-30次/小時 3.1.3重度 AHI 大于30次/小時 3.2 低氧血癥嚴重程度以睡眠最低血氧飽和度判定 3.2.1 輕度 85%-90% 3.2.2 中度 65%-85 3.2.3 重度 65%以下第八節(jié) 聲帶息肉【相關知識】 聲帶息肉為喉部慢性非特異性炎癥性疾病，是引起聲音嘶啞的常見疾病之一。聲帶息肉常見于聲帶邊緣前中1/3交界處，為半透明、白色或淡粉色表面光滑的腫物，單側多見，也可雙側同時發(fā)生。常由于用聲不當或過度，在有上

12、呼吸道炎癥存在的基礎上而發(fā)病。主要癥狀為聲音嘶啞，常伴有咽干、干咳等主訴。根據(jù)臨床表現(xiàn)和喉鏡檢查一般可明確診斷?！局委熢瓌t】1、早期聲帶息肉可通過禁聲，使聲帶充分休息，息肉可自行消失。進行一段時間（約3個月）的發(fā)聲訓練，改變錯誤的發(fā)音習慣，也可成功治療聲帶息肉。2、聲帶息肉的主要治療方法是手術。手術方法包括在表麻下經(jīng)纖維喉鏡或電子喉鏡下切除或在全麻下經(jīng)支撐喉鏡行喉顯微手術切除，術后應根據(jù)病情輕重情況聲帶休息2-4周?！咀o理】一、術前護理（一）術前評估1、健康史和相關因素（1）生活方式：吸煙、飲酒史（2）年齡、職業(yè)、身高、體重、營養(yǎng)狀況（3）心理/社會/精神狀況（4）家庭支持系統(tǒng)（5）過敏史（6

13、）過去史，近期手術史，服藥情況（高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)）（7）患者對疾病的認識程度，有無焦慮害怕（8）墜床/跌倒風險評分 （9）有無咳嗽咳痰，上呼吸道感染，口腔內感染（10）生命體征和疼痛2、?？萍膊“Y狀體征（1）聲音嘶啞程度，持續(xù)時間及發(fā)音方式 （2）有無上呼吸道感染癥狀（3）有無門齒松動情況 3、輔助檢查 間接喉鏡檢查最為常用。 4、心理和社會支持狀況 患者因持續(xù)聲嘶影響工作或形象而就診，但對本病發(fā)生的原因、如何保護聲帶、促進聲帶康復缺乏了解。應注意評估患者的文化程度、職業(yè)、生活習慣等，以便提供針對性的護理措施。 （二）術前護理措施 1、體位與活動 自由體位 2、飲食 可進食清淡

14、普食，停用補品。 3、心理護理 可讓患者和家屬與同種手術患者交談，消除思想顧慮。 4、呼吸道 （1）預防感冒，勸戒煙戒酒 （2）咳嗽嚴重及感冒者先對癥治療（3）必要時霧化吸入 5、術前準備 （1）男士剃須 （2）準備口護棒、一次性杯子及餐巾紙（3）詳細術前宣教 （4）門齒松動者牙科會診，做好牙模備用，準備書寫用具及痰杯（二）術后護理常規(guī) 1、體位與活動 術后6小時可下床活動，自由體位，為防止發(fā)音時聲帶振動影響切口愈合，禁聲2周。 2、飲食與輸液 （1）麻醉清醒后6小時進食半流質。（2）禁忌辛辣刺激性食物，避免進食桂圓、生姜等活血食物，忌服補品。（3）戒煙酒（4）遵醫(yī)囑補液抗炎治療3、心理護理

15、保持良好的心態(tài)，學會非語言交流方式4、呼吸道管理 按醫(yī)囑予霧化吸入5、疼痛護理6、病情觀察 觀察患者呼吸情況，如有不適及時與醫(yī)生聯(lián)系，囑患者輕輕將口中分泌物吐出，觀察其性質，術后避免咳嗽。7、并發(fā)癥的觀察與處理 （1）呼吸困難：由于術中刺激會厭、聲帶、喉室粘膜引起喉水腫、會厭水腫、喉痙攣所致，多發(fā)生于術后早期?；颊咄蝗话l(fā)作呼吸困難，吸氣粗長，呈斷續(xù)的犬吠聲，此時應穩(wěn)定患者情緒，及時報告醫(yī)師進行緊急處理。（2）術后出血：由于術中損傷扁桃體咽部粘膜、軟腭所致，需仔細觀察患者咽部有無出血、滲血及出血的量、性質、顏色等。一旦患者口腔內持續(xù)吐出鮮紅色血液，應立即通知主管醫(yī)生，同時監(jiān)測生命體征及記錄出血量，開通靜脈，必要時做好急診手術。 (3)環(huán)杓關節(jié)拖尾：少見，極度聲嘶，需復位。（4）門齒斷裂，脫落：牙科會診。三、健康教育1、描述聲帶息肉的位置，病因及誘因：A：聲帶的生理解剖與功能B:聲帶息肉的病因：用聲不當或過度C:聲帶息肉的誘因：上呼吸道感染等 2、說出聲帶息肉的癥狀和體征