三級綜合醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建立

1、三級綜合醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建立 已有 628 次閱讀 2012-5-14 11:28 | 質(zhì)量管理 , 醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院各項工作和綜合實力的集中體現(xiàn)，是評價醫(yī)院整體水平的重要指標。隨著醫(yī)療衛(wèi) 生體制改革的不斷深入，醫(yī)院所面臨的醫(yī)療市場競爭日趨激烈，作為醫(yī)療市場競爭的核心，醫(yī)療質(zhì)量 已直接影響到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力。作為三級綜合醫(yī)院，應清醒的認識到當前醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的 形勢，采取切實有效的策略和措施，探索三級綜合醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系，使綜合醫(yī)院在新的醫(yī) 療形勢下立于不敗之地。 一、醫(yī)療質(zhì)量管理的基本理念： 自改革開放以來，通過引進全面質(zhì) 量管理、持續(xù)性質(zhì)量改進、系統(tǒng)管理等國外先進

2、的醫(yī)院質(zhì)量管理理論和方法，尤其是自 1989 年開始在 全國醫(yī)院實施分級管理， 2005 年實施醫(yī)院管理年活動以來，我國醫(yī)院的質(zhì)量管理快速發(fā)展，現(xiàn)代化的 醫(yī)院質(zhì)量管理理論逐漸形成體系。1、全面質(zhì)量管理(total qualitymanagement , TQM。是指組織內(nèi)部的所有部門、所有組織、所有人員都以質(zhì)量為核心，融專業(yè)技術、管理技術、數(shù)理統(tǒng)計技術 于一體，通過科學嚴密高效的質(zhì)量保證體系，控制影響質(zhì)量的因素，全面提高質(zhì)量，其核心工作就是PDCAf環(huán)。全面質(zhì)量管理應用于醫(yī)院管理，就是要采用全程、全員、全面質(zhì)控的理念，通過發(fā)現(xiàn)問題-反饋問題 -修正問題 -持續(xù)改進，如此循環(huán)反復，來達到提高醫(yī)療

3、質(zhì)量的目標。2、持續(xù)質(zhì)量改進(continuous qualityimp rovement ，CQI)。CQI是在TQM基礎上發(fā)展起來的、更注重過程管理和環(huán)節(jié) 質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論。CQI強調(diào)以患者的需求為導向，通過質(zhì)量的不斷改進來提高患者滿意度。 CQI 同時體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療工作不應僅限于達到最低質(zhì)量指標， 而是創(chuàng)造一種氛圍。 在這種氛圍中， 所有成員都積極參與，不斷提高質(zhì)量，追求最佳。另外，還可以把持續(xù)性質(zhì)量改進理論和方法運用于 個人素質(zhì)的提高，形成 PCQI理論(personal continuousquality improvement )對醫(yī)院管理者和醫(yī)務 人員個體素質(zhì)加以持

4、續(xù)性改進。3、系統(tǒng)管理( system management )。該理論表現(xiàn)為任何機構或組織的管理本身是一個相互關聯(lián)、相互影響的系統(tǒng)，應全面分析和綜合控制系統(tǒng)中的每一因素，以確 保管理職能的有效性。整體醫(yī)療、整體護理都是系統(tǒng)管理理論在醫(yī)院工作中的延伸與實踐，應用系統(tǒng) 管理理論就是要求醫(yī)院作為一個現(xiàn)代質(zhì)量管理整體，應將全院醫(yī)療質(zhì)量及其可能的影響因素，如人的 管理、藥械的管理、醫(yī)療流程的管理、相關醫(yī)療保障系統(tǒng)的管理納入質(zhì)量管理體系。二、三級綜合醫(yī)院質(zhì)量管理特點 三級綜合醫(yī)院由于地位特殊、管理體系復雜等特點，醫(yī)療質(zhì)量管理需求也相 應具有特殊性： 1、持續(xù)高負荷的工作狀態(tài)：由于我國長期的醫(yī)療資源相對缺

5、乏和分布不均，與人 民群眾的醫(yī)療需求矛盾日益突出，因此在大型綜合性醫(yī)院普遍存在醫(yī)療服務需求量不斷擴大，衛(wèi)生人力匱乏，醫(yī)務人員因工作量大而超負荷工作的現(xiàn)狀。因此，在大型綜合性醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理中，重 中之重是如何持續(xù)優(yōu)化診療流程和診療服務，提高醫(yī)療服務效率以確保醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。2、高度復雜的組織結(jié)構工作背景：三級綜合醫(yī)院由其工作性質(zhì)決定了其管理要求高，執(zhí)行管理職能的組 織結(jié)構高度復雜；同時，三級綜合性醫(yī)院專業(yè)細分的特點突出，科室呈現(xiàn)亞專業(yè)化發(fā)展。因此，在綜 合性醫(yī)院管理中，如何強化組織管理，有效提高管理效率，并避免過度專業(yè)化導致的全科醫(yī)療能力缺 陷，是醫(yī)療質(zhì)量管理中不可忽視的關鍵問題。3、承

6、擔的社會責任大：三級綜合醫(yī)院通常在所處區(qū)域內(nèi)具有一定特殊的影響，是公眾和社會關注的焦點，承擔的社會責任重大。公眾和社會一向?qū)θ?綜合醫(yī)院普遍存在醫(yī)療心理需求高、期望值也高的態(tài)勢。這種期望值與實際診療效果之間的落差，通 常是大型綜合醫(yī)院持續(xù)提高醫(yī)療技術和質(zhì)量的需求和源動力。 三、三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體 系的構建 積極借鑒質(zhì)量管理方面的經(jīng)典理論及先進管理方法，針對醫(yī)療工作中的隱患、質(zhì)控工作 的難點和重點，在全院范圍內(nèi)構建一個以病人為中心、六個方位（組織機構建設、質(zhì)量文化建設、規(guī) 章制度建設、病種質(zhì)量控制、信息體系建設、管理系統(tǒng)建設）、四個層次（四級質(zhì)控組織）、一個督 導的立體網(wǎng)狀式全面醫(yī)療質(zhì)

7、量管理體系，推行量化管理，突出全程全時的質(zhì)量監(jiān)控，進一步強化醫(yī)療 質(zhì)量管理。1、健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織，各級組織嚴格履行職責醫(yī)院應建立一個全員參與由醫(yī)院質(zhì)控、職能科室、科室質(zhì)控、科室質(zhì)控員質(zhì)控組成的四級醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡，制定質(zhì)控目標，明確各個 質(zhì)控網(wǎng)絡的工作職能及責任分工，各級組織定期開展監(jiān)督檢查，有效地進行自控和互控，實施環(huán)節(jié)和 終末醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)控，促進院領導、職能部門和業(yè)務科室之間管理上的互動，形成全員共參與、全 院齊抓共管醫(yī)療質(zhì)量的良好格局。（ 1）一級網(wǎng)絡的自控和互控使科室每個醫(yī)務人員切實做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。各科質(zhì)控員（質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護師、質(zhì)控技師）嚴格按照醫(yī)院的 規(guī)章

8、制度、質(zhì)控標準實時監(jiān)控本科的醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，如檢查各項規(guī)章制度、操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行、醫(yī) 療文書書寫質(zhì)量，提出改進醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議。（2）由各科室主任、科護士長、醫(yī)療組組長組成的科室質(zhì)控小組實施第二級質(zhì)控，每月有計劃地組織本科室醫(yī)療、護理質(zhì)量的自測自評工作，根 據(jù)相應質(zhì)控指標隨時檢查全科醫(yī)務人員履行工作職責的情況，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、 質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣，在科內(nèi)通報正反典型及抓重點教育講評，并及時 制定質(zhì)量改進方案、措施和設計新的質(zhì)量目標。（3）第三級質(zhì)控為醫(yī)療質(zhì)量有關的職能部門，如信息科及時準確地統(tǒng)計各科室的基礎質(zhì)量、終末質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量指標的數(shù)據(jù)；護

9、理部每季度進行一次院內(nèi)護理質(zhì)量檢查；醫(yī)院感染管理科對院內(nèi)感染進行全面綜合性的監(jiān)控和目標監(jiān)控，隨時掌握醫(yī)院感 染動態(tài)，并做好院內(nèi)感染的調(diào)查、預防、消毒、隔離等控制工作；醫(yī)務科或質(zhì)控科負責督促、協(xié)調(diào)上 述職能部門對各科室的考評工作，收集反饋各層面質(zhì)控信息，定期或不定期有重點地深入科室開展醫(yī) 療調(diào)研工作，調(diào)查核實醫(yī)療缺陷情況，將檢查結(jié)果及時書面反饋至有關科室，并制訂考評標準和質(zhì)量 控制方案，組織每季度一次的醫(yī)療質(zhì)量專項檢查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量及醫(yī)生值 班在崗情況等。（4）第四級質(zhì)控為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由醫(yī)院院長、各職能科室科長、臨床科室主任等組成，作為院級咨詢、督查及決策層，定期

10、召開會議研討、分析、處理質(zhì)量管理工作中的重 要問題，對醫(yī)療質(zhì)量典型案例進行評議，綜合評價醫(yī)療質(zhì)量，制定質(zhì)量管理戰(zhàn)略、質(zhì)量方針目標、質(zhì) 量管理方案、質(zhì)量體系建設等醫(yī)療管理決策。 2、加強質(zhì)量文化建設，樹立質(zhì)量戰(zhàn)略意識。（ 1）加強質(zhì)量安全意識和醫(yī)德醫(yī)風教育。圍繞“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”原則，每年對醫(yī)務人員開展醫(yī)療質(zhì)量與安全、服務理論、醫(yī)德醫(yī)風教育，培育質(zhì)量心態(tài)，學習先進的服務理念、服務 文化及服務藝術，灌輸醫(yī)患溝通技巧和人本管理思想，充分調(diào)動全員參與質(zhì)量管理的積極性、主動性 和創(chuàng)造性，增強質(zhì)量意識、責任意識及標準意識，使醫(yī)療質(zhì)量貫穿到每個工作角落，每個醫(yī)務人員自 覺地規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務

11、態(tài)度，在全院形成一個質(zhì)量就是生命、質(zhì)量就是效益的共識。（2）認真抓好在崗人員的業(yè)務學習，每年對全院職工加強基礎理論、基本操作、基本技能、臨床診療指南、 醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)章制度等的學習，醫(yī)院有計劃、有重點地進行形式多樣的新知識、新技術培訓， 對?？迫藛T突出“高、精、尖”腫瘤專科技術培訓，選派技術骨干到國內(nèi)外進修，提高各專業(yè)技能水 平。3、建立健全各項醫(yī)療規(guī)章制度，制定各種操作標準和工作流程。（1）建立健全各項規(guī)章制度。根據(jù)國家衛(wèi)生法律法規(guī)如執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、病歷書寫規(guī)范、侵權責任法、三級綜 合醫(yī)院評審標準等為依據(jù)，結(jié)合實際情況，組織各部門制定和完善一系列科學的、合理的、可操作 的醫(yī)療規(guī)章制度及各種

12、工作流程，健全各級人員崗位職責。同時加強制度創(chuàng)新，對頻發(fā)的醫(yī)療缺陷問 題出臺相應的具體可操作的管理制度，如針對質(zhì)量管理工作的薄弱環(huán)節(jié)，制定異常醫(yī)療信息報告制 度、危急值報告制度、死亡患者上報制度、醫(yī)患溝通制度等管理制度，落實各級醫(yī)務 人員的責、權、利，建立預防措施監(jiān)控和防范醫(yī)療質(zhì)量管理中可能出現(xiàn)的危機，有效控制醫(yī)療風險。（ 2）制定各專業(yè)操作標準， 使操作常規(guī)化。 根據(jù)衛(wèi)生部制定的各專業(yè) 臨床診療指南 、臨床技術操作規(guī)范、臨床路徑，結(jié)合醫(yī)院實際，制定適合自己專業(yè)特點的診療指南、操作規(guī)范及臨床路徑，規(guī)范各項診療工作，使診療標準化，操作常規(guī)化。（ 3）制定各種檢查標準、考核標準，把可考核可量化的服

13、務質(zhì)量指標如診斷質(zhì)量指標、治療質(zhì)量指標、工作量和工作效率指標、醫(yī)學檢驗 技術指標、病人效用指標、病歷質(zhì)量指標、質(zhì)量成本控制指標、機器運作指標等，按照三個最?。ㄎ?化到最小、量化到最小、考核到最?。┰瓌t，制定出一套醫(yī)療質(zhì)量標準化評估體系，涵蓋三級醫(yī)療管 理（基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量）的定量與定性指標及各項醫(yī)療服務流程的質(zhì)量標準；在質(zhì)控內(nèi) 容上強調(diào)對質(zhì)量問題是否有整改措施、改進措施是否及時，突出對醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，形成質(zhì)控的 良性循環(huán)。4、堅持依法執(zhí)業(yè)，嚴格醫(yī)療準入管理，防范醫(yī)療風險，保證醫(yī)療安全（ 1）嚴格各級醫(yī)務人員的準入管理。醫(yī)務科、護理部定期組織執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士資格考試和注冊，嚴格

14、規(guī)定 從事診療工作的醫(yī)務人員必須有足夠的業(yè)務水平持證上崗，并根據(jù)個人工作時間和工作能力授予不同 的診療工作權限；（ 2）健全各項醫(yī)療服務技術應用的準入制度。嚴把醫(yī)療技術準入關，認真執(zhí)行各級手術準入制度，規(guī)定引進應用的新技術、新項目必須符合國家的有關法律法規(guī)的要求，不得違背 醫(yī)學倫理道德，并嚴格執(zhí)行新技術新項目申報論證制度，在技術隊伍、設備、醫(yī)療安全、應急措施等 方面做好充分調(diào)查和論證評估。（ 3）嚴格手術分級管理制度。手術醫(yī)師根據(jù)業(yè)務技術水平實行不同級別的手術，疑難、危重、新開展的手術必須要進行術前病歷討論，重大手術還要填寫重大手術審 批報告單。5、突出重點，把握關鍵，加強薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)控實施以環(huán)

15、節(jié)質(zhì)量為重點的全程控制管理模式，尤其抓重點環(huán)節(jié)、重點科室、重點人群，對易出醫(yī)療安全問題的重點質(zhì)量環(huán)節(jié)采用全面檢查、 抽樣檢查或定期檢查，并采取相應控制措施，及時糾正存在的質(zhì)量問題。（ 1）加強對病案文書的質(zhì)量管理。對住院病歷實施三級質(zhì)量控制：科室質(zhì)控員負責科室所有住院病歷歸檔前的質(zhì)量監(jiān)控工 作；病案室工作人員檢查病歷的完整性及內(nèi)涵質(zhì)量，嚴格按照病歷書寫基本規(guī)范、綜合醫(yī)院 病歷質(zhì)量評價標準，對有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不全等）及時登記并通知修正，經(jīng)再次質(zhì)檢 合格后方能歸檔入庫；由臨床專家組成的病歷質(zhì)量檢查小組每季度抽查運行病歷和出院歸檔病歷， 按病歷評分標準進行評分，質(zhì)控科將檢查結(jié)果反饋至相關

16、科室，督促其提出整改措施，不斷提高病案 書寫的完整性和準確性。（2）加強急診科、手術室、ICU、供應室、輸血科、麻醉科、檢驗、病理、藥事、護理、門診、感染等重點部門和重要崗位的質(zhì)量管理，有關職能科室每月至少檢查一次， 監(jiān)控有記錄。（ 3）加強質(zhì)量關鍵過程流程管理。主要是指危重患者的管理、圍手術期患者的管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作的管理等。制定規(guī)范的管理流程和工作制度，有明確的監(jiān)控指標和內(nèi)容。（ 4）認真落實各項醫(yī)療規(guī)章制度。尤其是首診醫(yī)師負責制度、疑難、危重、死亡病例討論、查對制度、會診制度、急危重病人搶救制度、分級護理制度、交接班制度、臨床用血審核制度、 三級醫(yī)師查房制度、新技術準

17、入制度等醫(yī)療核心制度的落實。6、推行臨床路徑管理，加強病種質(zhì)量控制 在臨床科室積極推行臨床路徑工作，對衛(wèi)生部控制病種及醫(yī)院前幾位的病種進行重點管理。 積極開展多學科協(xié)作，為患者制定一套具有規(guī)范性、先進性的診療方案，完善單病種診療質(zhì)控標準， 更直觀地將質(zhì)量評價落實到疾病的診療過程中，明確各單病種檢查診斷質(zhì)量、療效判定標準、出院標 準、費用成本控制標準，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥、合理治療，提高了治療效果，縮短了 平均住院日，促進了醫(yī)療費用合理化，使患者得到優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、適宜的?？圃\療服務。7、健全質(zhì)量信息體系，拓寬質(zhì)控信息渠道（ 1）收集內(nèi)部質(zhì)量信息通過定期召開臨床、護理、醫(yī)技人員協(xié)調(diào)

18、會議，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會專題會議，行政查房、院長質(zhì)量查房，醫(yī)療糾紛案例專題討論 會議等多渠道、多途徑、多層面、多形式收集來自各臨床醫(yī)技科室、職能部門、后勤科室員工反饋的 準確、及時的質(zhì)量信息，并在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站建立信息交流論壇，為醫(yī)務人員提供在網(wǎng)上交流醫(yī)療質(zhì)量 信息的討論平臺，并有利于質(zhì)控科實時收集來自醫(yī)院內(nèi)部各層面的反饋信息。（ 2）收集外部質(zhì)量信息 通過定期召開陪人座談會、患者滿意度調(diào)查等形式，及時了解外界對醫(yī)療質(zhì)量方面的意見建 議，認真分析和評價病人滿意度的調(diào)查結(jié)果，及時了解患者對醫(yī)院的需求和查找質(zhì)量隱患。8、加強信息管理系統(tǒng)建設，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平 利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對醫(yī)療質(zhì)量進行實時動態(tài)監(jiān) 控是近年來的一個新的趨勢，醫(yī)院應當建立醫(yī)療質(zhì)量信息管理系統(tǒng)，通過網(wǎng)絡隨時準確地捕捉和報告 相關的醫(yī)療服務過程，加強各醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷的防范，使醫(yī)院質(zhì)量管理網(wǎng)絡化、信息化、數(shù)字化、平臺 化，提高了質(zhì)控的效率與水平。如病案質(zhì)檢室工作人員利用病歷質(zhì)量檢查系統(tǒng)實時監(jiān)控每份出院歸檔 病歷的質(zhì)量，各科室醫(yī)務人員在