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文檔簡介

1、超聲波在牙髓治療中的作用超聲是一種頻率大于25000Hz的聲能,其在牙科的應(yīng)用起初主要局限在牙周病學(xué)的范圍內(nèi),直到1957年,Richman才將此技 術(shù)引入牙髓病學(xué)。然而,又經(jīng)過近20年的時間,Howard Mrtin于1976年研發(fā)出商品化的超聲系統(tǒng),以用于預(yù)備和清理根管。第一代系統(tǒng)只是對已有的超聲設(shè)備進行了簡單的改造,如Cavi-Endo就是以Cavitron為基礎(chǔ)進行改造的。早期的器械對振動比較敏感,在對根管的超聲預(yù)備中,銼針的切割運動是完全不可控的,會導(dǎo)致根尖區(qū)根管壁的損傷并形成不規(guī)則的根管形態(tài)。在過去十年中,對于超聲在牙髓治療中應(yīng)用的興趣又被重新喚起,特殊器械設(shè)備的不斷發(fā)展拓寬了超聲

2、的應(yīng)用領(lǐng)域。目前,超聲在牙髓治療中可用于以下方面:改善根管入路(如去除髓石);沖洗根管;取出根管內(nèi)的樁、折斷器械以及其他阻塞物;向根管壁涂布封閉劑壓實根管內(nèi)的牙膠充填物;根尖手術(shù)漂白時增強牙本質(zhì)的通透性。1 改善根管入路隱蔽和阻塞的根管入路可通過采用特殊的工作尖加以改善。(圖1 用于再治療的超聲工作尖 Maillefer<Dentsply)在進行根管口定位時,使用纖細的工作尖可以在觀察髓室底時獲得良好的視野。這些工作尖通常在無水冷卻的狀態(tài)下使用。為根冠1/3預(yù)備而特殊設(shè)計的工作尖與手術(shù)顯微鏡聯(lián)合使用,可以改善工作視野。 2根管沖洗根管系統(tǒng)的清理和成形是根管治療的重要步驟。然而,由于根管系

3、統(tǒng)解剖形態(tài)的復(fù)雜性,單純使用根管銼或擴大器不可能徹底將根管系統(tǒng)清理干凈,即使使用新型、先進的鎳鈦器械也不可能解決這個問題。另外,根管機械預(yù)備產(chǎn)生的沾污層和牙本質(zhì)碎屑必須通過沖洗才能夠去除。因此,根管沖洗一直是根管治療必不可少的一個步驟。在根管成形后,將一只小號(15號或20號)超聲振蕩銼(PUI)或光滑細針放于根管中央,以盡可能將超聲蕩洗時銼針上的的能量有效傳遞到?jīng)_洗液中,進而產(chǎn)生微聲流和空穴作用。(圖2 為模式圖。源自Ahmad)因為根管已被擴大,沖洗液能夠在根管內(nèi)流動,超聲銼或細針能很自由地振動。超聲銼以波節(jié)和波腹的方式振動,預(yù)彎后的銼也以這種方式振動,在這一定程度上解釋了在彎曲根管中進行

4、PUI的效果(圖3 箭頭顯示振動的方向。超聲作用時銼的波節(jié)和波腹振動模式。)與手工注射器沖洗方法相比,以次氯酸鈉作為沖洗液進行PUI可以去除更多的牙本質(zhì)碎屑、浮游細菌和牙髓組織。NaOCl與PUI聯(lián)合使用比單純用水作沖洗液更為有效。超聲可能通過升溫和更有效活躍的流體作用增強NaOCl的抗菌性和對有機組織的溶解能力。在PUI過程中可有兩種沖洗方法,一種是以超聲手機連續(xù)沖洗,另一種是用注射器間斷沖洗。在間斷沖洗法中,用注射器將沖洗液進行沖洗。在超聲作用過程中,根管壁上的微生物、牙本質(zhì)碎屑或有機組織被剝離下來,并被沖洗液吸收或分解。之后再用2ml新鮮沖洗液沖出殘剩物。當超聲沖洗的總時間為1min,每

5、次超聲作用20s后重新更換NaOCl,這種間斷沖洗技術(shù)顯示出比聯(lián)系沖洗法更好的去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑的效果(研究結(jié)果尚未發(fā)表)。當超聲沖洗總時間達3min時,兩種方法效果相同。在進行PUI時,根管的直徑對去除牙本質(zhì)碎屑的效果也有影響。當根管的尺寸相當于20號、錐度0.10時,會比同直徑但錐度為0.08或0.06的根管去除管內(nèi)牙本質(zhì)碎屑更為容易。無切割刃的光滑細針與有切割力的銼針作用等效,且其優(yōu)點是不會切割根管壁,從而避免了在根管尖部發(fā)生穿孔(圖4光滑的沖洗針)有研究表明NaOCl濃度越高效果越好,但這還需要更多的研究來證實。對使用NaOCl最多的批評意見是該溶液的腐蝕性產(chǎn)物可蓄積在超聲儀器的貯

6、液槽中,鈉鹽可阻塞甚至腐蝕整臺儀器的液體傳輸管道。因此,在使用NaOCl后必須用去離子水徹底沖洗超聲儀及其管路和手柄。只要用心維護,使用濃度不超過5%的NaOCl,目前大多數(shù)市售設(shè)備均可正常工作。3超聲與聲波沖洗聲波設(shè)備使用的頻率(10006000Hz)低于超聲設(shè)備(25000Hz),兩種設(shè)備結(jié)構(gòu)相似:銼針與聲波手柄(超聲手柄)長軸的連接角度為60°90°。但超聲銼的振動方式與聲波銼不同,超聲銼振動時再器械的全長范圍有多個波節(jié)和波腹出現(xiàn);而聲波銼僅在銼手柄的連接處有一個單波節(jié),在銼的尖端有一個單波腹(圖3)。與超聲器械相似,聲波器械也會產(chǎn)生橢圓形側(cè)向運功。當聲波銼的運動受阻

7、時,側(cè)向運動就會消失,振動方式僅保留為縱向。從理論上來說,縱向運動的沖洗效果應(yīng)該更好,但尚未得到研究的證實。超聲沖洗比聲波沖洗更為有效,這可能是由于超聲振動頻率更高,產(chǎn)生的聲流更強。超聲沖洗的臨床指導(dǎo):使用NaOCl作為沖洗液。1 連續(xù)沖洗法:每個根管連續(xù)超聲沖洗3min,沖洗量可以降低到15ml/min。2 間斷沖洗法:每個根管超聲沖洗3次每次20s,合計1min,每次超聲沖洗間隔以更新的NaOCl2ml沖洗根管。3 盡可能使用無切割刃的細銼(15或20號)或光滑細針。4 當使用無切割刃的細銼或光滑細針時,器械進入根管的深度為比工作長度短1mm。如果只能使用有切割刃的銼針,建議放入根管的長度

8、要短于工作長度3mm(不能越過根管的彎曲部),以避免根尖區(qū)穿孔。5 用于彎曲根管時,建議先行預(yù)彎器械。4 樁、折斷銼針和其他阻塞物的取出超聲已經(jīng)被證實可用于取出根管內(nèi)的各種器械。取樁時,應(yīng)采用較粗的工作尖(圖5用于再治療的超聲工作尖) 震碎樁和根管壁之間的水門汀粘接劑以利取出。提供10min的超聲振動,能夠分別減少39%和33%由磷酸鋅水門汀和玻璃離子水門汀提供的固位力。為了便于操作,首先使用細長的預(yù)備尖去除根管冠方的水門汀,隨后可以嘗試將樁拔出。如果是螺紋樁,可以將其從根管內(nèi)反向擰出,X線片上顯現(xiàn)的螺紋可指示螺紋樁擰出的方向。如果是金屬樁核,要把冠部的核減徑到與樁粗細一致,以方便后續(xù)的操作。

9、但是,超聲對樹脂基水門汀粘固的樁是無效的。超聲操作時是否使用水冷卻取決于是否需要再直視下進行操作。Dominici等的研究發(fā)現(xiàn),在無水的冷卻條件下用超聲振動樁超過15秒會在牙根表面產(chǎn)生較高的溫度。Budd等的研究認為如果不用水冷卻,溫度會比可接受限度高出10,這可導(dǎo)致牙周膜的損傷。由此,推薦采用的最小冷卻水量為30ml/min。但其他學(xué)者的研究顯示出溫度升高的程度更為有限。溫度升高主要取決于牙齒的結(jié)構(gòu)、超聲儀設(shè)定的能量等級和水冷卻的效率,因此,很難給出明確的使用建議。給予足量的水流進行冷卻最為安全,如果做不到的話,在治療期間也應(yīng)該給予有規(guī)律的間斷冷卻。始終要牢記的是,在無冷卻條件下使用超聲所產(chǎn)

10、生的熱量會造成牙周膜的損傷。Garrido等對于使用水持不同的觀點,他們的研究認為采用水冷卻會使粘樁的磷酸鋅水門汀更易松懈。他們對此的解釋是水有助于磷酸水門汀的溶解,而無水條件下使用超聲產(chǎn)生的熱會沿著樁傳導(dǎo),由于樹脂具有較高的熱膨脹率,所以更易被破壞。為了有效去除根管內(nèi)的阻塞物如硬固的水門汀、折斷銼針、銀尖等,有多種特殊設(shè)計的超聲工作尖可供選擇。(圖6 Maillefer<Dentsply)在使用這些器械時,需要能直視看到根管內(nèi)的情況,因此手術(shù)顯微鏡是必備的。因為金屬具有硬度,不銹鋼器械較容易被超聲振動松懈;而鎳鈦器械彈性好,當超聲工作尖容易損傷,故工作時不能設(shè)定較高功率,按照廠家說明書

11、建議的功率進行設(shè)置非常重要。對于初學(xué)者,建議現(xiàn)在離體牙上進行練習(xí)。折斷器械的取出非常耗時,所需時間依據(jù)器械所在的位置,尤其當器械位于彎曲根管的根尖1/3時掏取所花的時間會更多。雖然折斷器械可以被取出,但這通常是以去除大量的牙本質(zhì)作為代價的,認識到此點是非常重要的。薄弱的牙齒更容易發(fā)生折裂,因此,從根管尖1/3掏取折斷器械需要特別謹慎。此外,基于不同的牙齒情況,在根管內(nèi)滯留折斷器械可能對牙髓治療的最終療效影響不大。對有無折斷器械的兩組患牙進行比較,術(shù)前有根尖周透射影的患牙保存率分別為87%和93%,而活髓牙的結(jié)果分別為92%和94.5%。5 向根管壁涂布封閉劑將糊劑或封閉劑完整均勻地覆蓋在全部根

12、管壁表面十分重要,因為其作用是密封根管壁與填充牙膠之間的縫隙。然而,要達到這一效果通常是很困難的。用超聲銼振蕩可能是一個解決辦法,與使用主牙膠尖涂抹封閉劑相比,使用超聲挫振蕩更為有效,涂布也更完善。6 壓實根管內(nèi)牙膠在側(cè)方加壓或熱垂直加壓根充操作過程中,使用超聲側(cè)壓器振蕩有助于加熱牙膠,超聲振動產(chǎn)生的熱量可以使壓實的牙膠密度類似或高于使用熱側(cè)壓器的效果。使用超聲輔助根管充填的一個優(yōu)點是在加壓過程中,牙膠不會黏附在測壓器上。7根尖手術(shù)根尖手術(shù)的視野有限,這導(dǎo)致器械操作困難。與超聲工作尖相比較,傳統(tǒng)的手機和鉆針體積較大,常常會阻擋工作區(qū)域的視線。手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用雖然改善視野,但也需要一些特殊設(shè)計的

13、器械。超聲工作尖非常小巧,與手術(shù)顯微鏡結(jié)合使用可使操作更加精細。超聲工作尖有不同的包被(如鋯、金剛砂),使其具有不同的切割能力。工作尖還有不同的角度可供選擇,便于術(shù)者在根尖區(qū)進行操作可利用這些工作尖實施平行于牙根長軸的小量根尖預(yù)備,也可對管間峽部進(圖) 行精細預(yù)備。8 無髓牙漂白時增強牙本質(zhì)通透性內(nèi)漂白是一種可以使牙齒亮白的保守治療方法,能夠以相對低廉的價格達到較好的效果。內(nèi)漂白劑的作用是基于其能夠滲入牙本質(zhì)小管,通過氧化還原反應(yīng)對引起牙本質(zhì)顏色改變的色素器作用。超聲振蕩髓室中的沖洗液(1%次氯酸鈉和17%EDTA)可以顯著增加牙本質(zhì)的通透性。以往研究中的操作是將沖洗液放入髓室后超聲振蕩15s,重復(fù)3次,超聲工作尖(如去除牙石的工作尖)不要碰觸洞壁,之后再使用漂白劑。9 超聲后的微裂對于在根尖手術(shù)

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