醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)資料(共30頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容 醫(yī)院質(zhì)量管理 醫(yī)院質(zhì)量管理概述、醫(yī)院質(zhì)量管理發(fā)展、醫(yī)院質(zhì)量管理理論、質(zhì)量管理常用工具、醫(yī)院質(zhì)量的提高、醫(yī)院質(zhì)量管理發(fā)展趨勢1、 醫(yī)院質(zhì)量管理概述質(zhì)量是生存之本，生存是發(fā)展之根 ，醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的中心工作，是醫(yī)療管理的核心。（一）基本概念1、.質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量是指產(chǎn)品和服務(wù)的優(yōu)劣程度，它是滿足規(guī)定和顧客潛在需要的特征總和。它一般包含3個層次的含義，規(guī)定質(zhì)量、要求質(zhì)量和魅力質(zhì)量。規(guī)定質(zhì)量指產(chǎn)品和服務(wù)達(dá)到預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)；要求質(zhì)量指滿足顧客的要求；魅力質(zhì)量是指產(chǎn)品和服務(wù)的特性遠(yuǎn)超出顧客的期望。 醫(yī)療質(zhì)量 從狹義角度，主要是指醫(yī)療服務(wù)的及時性、有

2、效性和安全性，又稱診療質(zhì)量；從廣義角度，它不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強調(diào)病人的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟效果（投入產(chǎn)出關(guān)系）以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，又稱醫(yī)院（醫(yī)療）服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量的特性（1）醫(yī)療質(zhì)量是有形與無形的結(jié)合：設(shè)施設(shè)備以實物形態(tài)提供使用價值，而醫(yī)務(wù)人員勞動是無形的。（2）醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成的綜合性：是由人員、設(shè)施設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品材料物資、時間、環(huán)境等要素綜合構(gòu)成的。（3）醫(yī)療質(zhì)量評價的一次性：即使病人對某次醫(yī)療服務(wù)評價較好，并不能保證同樣的服務(wù)在下一個患者也能獲好評。（4）醫(yī)療質(zhì)量的特殊性：醫(yī)療服務(wù)對象是人，直接關(guān)系到人的健康與生命安危，俗話說“人命關(guān)天”。（5）醫(yī)療質(zhì)量對

3、員工素質(zhì)的依賴性：由于員工要直接參與醫(yī)療服務(wù)這種產(chǎn)品的“生產(chǎn)”過程，因而，員工的技術(shù)水平、職業(yè)道德等素質(zhì)對醫(yī)療質(zhì)量有直接的影響。（4）醫(yī)療質(zhì)量手醫(yī)患雙方感情融洽的影響：醫(yī)療對象是人，提供醫(yī)療的也是人，人總是有感情的。在醫(yī)患之間對醫(yī)療信息占有不對稱的情況下，加強溝通，對提高醫(yī)療質(zhì)量有重要的作用。2、.醫(yī)院質(zhì)量管理的概念 狹義上：指傳統(tǒng)的醫(yī)院管理中僅是涉及臨床醫(yī)療科室和醫(yī)護人員的醫(yī)療質(zhì)量管理。特點是： (1)主要以臨床醫(yī)療科室為質(zhì)量管理單位。 (2)主要以臨床醫(yī)療工作的終末質(zhì)量指標(biāo)為質(zhì)量統(tǒng)計和醫(yī)療評價指標(biāo)。(3)主要是進(jìn)行醫(yī)療工作質(zhì)量綜合評價，而缺乏醫(yī)療過程中的質(zhì)量控制。 廣義的醫(yī)院質(zhì)量管理：包含

4、基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的系統(tǒng)管理概念，是以醫(yī)療質(zhì)量管理為核心的，并包含各項工作質(zhì)量的系統(tǒng)管理 。而狹義的醫(yī)療質(zhì)量管理則是不系統(tǒng)、不完整的質(zhì)量管理。 3.醫(yī)院質(zhì)量管理的結(jié)構(gòu) （1）基礎(chǔ)質(zhì)量管理：即要素質(zhì)量管理，包括對醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)（第一要素）、醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)功能、醫(yī)療環(huán)境與設(shè)施空間、醫(yī)療設(shè)備裝備、藥品與醫(yī)療物資、時間的掌握與利用等的管理，是管理的重點，它描述醫(yī)院中各類資源的靜態(tài)配置關(guān)系與效果。 （2）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：工序質(zhì)量管理。醫(yī)療服務(wù)的全過程由一系列的服務(wù)環(huán)節(jié)組成，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是由這些服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)所形成。 （3）終末質(zhì)量管理：成果質(zhì)量管理。是對醫(yī)院結(jié)構(gòu)與運行最終質(zhì)量的測定，包括病人滿意度、

5、再住院率、發(fā)病率、死亡率、剖宮產(chǎn)率、病人的候診時間等。（3）終末質(zhì)量管理：成果質(zhì)量管理。是對醫(yī)院結(jié)構(gòu)與運行最終質(zhì)量的測定，包括病人滿意度、再住院率、發(fā)病率、死亡率、剖宮產(chǎn)率、病人的候診時間等。（二） 不同醫(yī)院質(zhì)量管理理念區(qū)別 現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理 傳統(tǒng)醫(yī)院質(zhì)量管理管理思想全面質(zhì)量經(jīng)營，以病人為中心臨床質(zhì)量管理，以疾病為中心管理觀念開放性、人本性管理封閉性、訓(xùn)誡性管理管理方法全程控制、動態(tài)管理、目標(biāo)管理和主動管理事后控制、靜態(tài)管理、檢查管理和被動管理管理內(nèi)容以醫(yī)療全過程質(zhì)量零缺陷的高標(biāo)準(zhǔn)作為質(zhì)量管理的最新內(nèi)容要求階段性、片面性，醫(yī)療指標(biāo)的統(tǒng)計分析和評價 （三）醫(yī)院質(zhì)量管理的基本原則1、病人至上，質(zhì)量

6、第一，費用合理原則。2、預(yù)防為主，不斷提高質(zhì)量的原則。3、系統(tǒng)管理的原則 強調(diào)全過程、全部門和全員的質(zhì)量管理。4、標(biāo)準(zhǔn)化與數(shù)據(jù)化的原則。5、科學(xué)性與實用性相統(tǒng)一的原則。（四）醫(yī)院質(zhì)量管理的主要任務(wù)1建立和運行切實可行的質(zhì)量管理體系。2開展系統(tǒng)的質(zhì)量教育，不斷的提高員工的質(zhì)量意識。3制定、修訂、貫徹執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。4選用適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理形式，改進(jìn)和完善質(zhì)量管理方法，建立健全質(zhì)量管理制度。5建立質(zhì)量信息系統(tǒng)，開展質(zhì)量監(jiān)測和質(zhì)量評價、發(fā)展、提高質(zhì)量控制技術(shù)。6建立CQI系統(tǒng)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，不斷增進(jìn)顧客滿意。 （五）醫(yī)院質(zhì)量管理重要性1、以病人為中心、以質(zhì)量為核心是辦院宗旨；2、醫(yī)療質(zhì)量管

7、理是醫(yī)院工作的主旋律，醫(yī)療質(zhì)量和安全醫(yī)療管理是醫(yī)院管理永恒的主題；3、醫(yī)療市場競爭必須強化醫(yī)療質(zhì)量管理；4、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。（六）醫(yī)院質(zhì)量管理的特點1醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院質(zhì)量管理的敏感性 醫(yī)療涉及病人的健康和生命安危，易造成醫(yī)患矛盾。 醫(yī)務(wù)人員特殊的職業(yè)敏感心理和職業(yè)保護心理表現(xiàn)有：回避醫(yī)療質(zhì)量問題，掩蓋質(zhì)量缺陷，抵制質(zhì)量管理，采取辯護性診療措施等。 病人對醫(yī)療質(zhì)量問題的心理敏感性主要表現(xiàn)為：對自己健康影響的過分擔(dān)心，從而造成不必要的醫(yī)療糾紛，甚至導(dǎo)致新的醫(yī)源性疾病。 2醫(yī)院質(zhì)量管理的復(fù)雜性 （1）生物醫(yī)學(xué)技術(shù)質(zhì)量控制的復(fù)雜性 醫(yī)療質(zhì)量控制的對象是醫(yī)療措施的生物效應(yīng)，其實質(zhì)是診斷、

8、治療、護理等技術(shù)措施對病人機體病理生理發(fā)展變化過程的影響。 這種發(fā)展變化過程是非常復(fù)雜，有時是瞬息萬變的，它既受生物因素、理化因素等方面自然因素的影響，而且還受心理、社會因素影響。 同時，這種發(fā)展變化過程的個體差異性很大。這導(dǎo)致了技術(shù)質(zhì)量控制的復(fù)雜性，從根本上就決定了整個醫(yī)院質(zhì)量管理的復(fù)雜性。（2）醫(yī)療質(zhì)量因素的復(fù)雜性 人的要素：不僅需要有多學(xué)科、多專業(yè)、多工種、多級別及嚴(yán)格比例要求的人員編制，而且需要具有相當(dāng)高的素質(zhì)和道德修養(yǎng)水平。技術(shù)要素：多學(xué)科、多專業(yè)的技術(shù)結(jié)構(gòu)和技術(shù)水平，每個醫(yī)務(wù)人員的科學(xué)思維、理論指導(dǎo)、實踐經(jīng)驗和各方面的技術(shù)、技巧的全面結(jié)合。物資、設(shè)備要素：其復(fù)雜程度也非同一般。管理

9、因素：要求達(dá)到組織的嚴(yán)密性、工作的嚴(yán)肅性、操作的嚴(yán)格性和學(xué)術(shù)的嚴(yán)謹(jǐn)性。（3）醫(yī)院質(zhì)量管理的自主性 管理的自主性，是指醫(yī)院靠每個員工建立在高度自覺的基礎(chǔ)上的自我管理和自我約束。 醫(yī)院以臨床科室為主體的醫(yī)療工作，雖然形成多部門、多學(xué)科相配合的醫(yī)療服務(wù)流程，但其各個環(huán)節(jié)和各個崗位的工作，都是分散的、各自獨立的操作。這種工作方式，再加上其技術(shù)質(zhì)量控制的復(fù)雜性和多樣性，要搞好質(zhì)量管理就必須依靠每個醫(yī)務(wù)人員高度自覺的自主管理。（七）醫(yī)院質(zhì)量管理體系（QMS） 一般分為三層:醫(yī)院質(zhì)量自主管理：取決于職業(yè)道德、質(zhì)量教育等。科室和部門質(zhì)量管理小組：科主任領(lǐng)導(dǎo)、專人負(fù)責(zé)，應(yīng)該有計劃、有行動、有檢查、有提高。院級質(zhì)

10、量管理組織：設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，由技術(shù)專家和院、部門領(lǐng)導(dǎo)組成，下設(shè)辦事機構(gòu)，質(zhì)量管理科或掛在醫(yī)務(wù)科。（八）質(zhì)量方針（Quality Policy） 質(zhì)量方針是指由組織的最高管理者正式發(fā)布的該組織總的質(zhì)量宗旨和方向： 1醫(yī)院的質(zhì)量方針反映了醫(yī)院在質(zhì)量方面的追求和向醫(yī)院顧客的承諾，它還是醫(yī)院開展質(zhì)量工作的指導(dǎo)思想和行為準(zhǔn)則，并且要體現(xiàn)在各級管理目標(biāo)和計劃之中。 2質(zhì)量方針與醫(yī)院的總方針以及并行的其他方針應(yīng)協(xié)調(diào)，如醫(yī)院投資方針、人事管理改革方針等，形成醫(yī)院總的質(zhì)量方針。（九）質(zhì)量目標(biāo)（Quality Objective）質(zhì)量目標(biāo)是指“在質(zhì)量方面所追求的目的”質(zhì)量目標(biāo)是質(zhì)量方針的具體體現(xiàn)，是醫(yī)院貫

11、徹質(zhì)量方針的量化指標(biāo)。質(zhì)量目標(biāo)和職責(zé)應(yīng)該按級分解，各級管理者對目標(biāo)的實現(xiàn)負(fù)有責(zé)任，相關(guān)職能部門和科室須依據(jù)醫(yī)院總的質(zhì)量目標(biāo)要求本部門的質(zhì)量目標(biāo)，以確保醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)的一致性。（十）質(zhì)量保證（Quality Assurance）1醫(yī)院的質(zhì)量保證是通過提供證據(jù)表明醫(yī)院滿足質(zhì)量方針的要求，從而使人們對這種能力產(chǎn)生信任。側(cè)重于對醫(yī)院能夠持續(xù)地提供始終滿足質(zhì)量要求的產(chǎn)品的能力的信任，而不是指具體的產(chǎn)品能否滿足產(chǎn)品技術(shù)規(guī)范的能力的信任。2根據(jù)目的不同可分為:內(nèi)部質(zhì)量保證是向醫(yī)院內(nèi)各層管理者提供信任，使其相信醫(yī)院提供給顧客的產(chǎn)品滿足質(zhì)量要求；外部質(zhì)量保證是為了向醫(yī)院顧客或其他方面(如認(rèn)證機構(gòu))提供信任，使其相

12、信該醫(yī)院具有持續(xù)提供滿足質(zhì)量要求的產(chǎn)品的能力。質(zhì)量保證體系（QA） 全面質(zhì)量系統(tǒng)設(shè)計質(zhì)控和調(diào)整（質(zhì)量保證） 系統(tǒng)設(shè)計的調(diào)整教育和促進(jìn)活動醫(yī)療行為的改變2、 醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展（一）操作者自發(fā)性自我質(zhì)控階段 此階段的醫(yī)療質(zhì)量是由個體醫(yī)生所進(jìn)行的自我質(zhì)控。（二）手工業(yè)者小集體質(zhì)量控制階段 此階段，手工作坊由工長進(jìn)行質(zhì)量控制；在醫(yī)療質(zhì)量方面則體現(xiàn)為師徒間的醫(yī)療質(zhì)量控制，其實質(zhì)仍是自發(fā)性自我質(zhì)控。（三）檢驗質(zhì)量管理階段 20世紀(jì)初，由泰勒提出科學(xué)管理思想以后，把質(zhì)量檢驗作為一道專門工序從生產(chǎn)中分離出來，從而形成了有組織的質(zhì)量管理概念和方法。這是近代和現(xiàn)代質(zhì)量管理的開端。 在科學(xué)管理思想的影響下，醫(yī)院質(zhì)

13、量管理的概念也初步形成了。最早由華德(1918年)和潘頓(1928年)等對醫(yī)療評價(medical audit)進(jìn)行了研究。但是，早期的質(zhì)量管理概念，主要是產(chǎn)品質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的事后檢驗和評價，而缺少質(zhì)量形成過程中的質(zhì)量控制。 （四）統(tǒng)計質(zhì)量管理階段 20世紀(jì)30年代，美國的休哈特首先將數(shù)理統(tǒng)計方法引進(jìn)質(zhì)量管理，提出了用“控制圖”對工序質(zhì)量進(jìn)行控制的方法。但是，直到二戰(zhàn)期間才在美國普遍應(yīng)用，從而形成了“統(tǒng)計質(zhì)量管理”概念。作為工序質(zhì)量的統(tǒng)計質(zhì)量管理方法，不適用于醫(yī)院對臨床病人療程或醫(yī)療服務(wù)流程的質(zhì)量控制。統(tǒng)計方法在醫(yī)院的應(yīng)用，只是使原來的個案病例的醫(yī)療評價發(fā)展為醫(yī)療指標(biāo)的統(tǒng)計分析和評價，這就是醫(yī)

14、院傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法。（五）全面質(zhì)量管理（TQC）1961年，美國的弗根保姆提出了全面質(zhì)量管理思想。強調(diào)人的因素是保證質(zhì)量的關(guān)鍵，并將系統(tǒng)理論方法引進(jìn)質(zhì)量管理，形成比較全面而完整的質(zhì)量管理概念。全面質(zhì)量管理：是通過專門的組織制定質(zhì)量計劃，在系統(tǒng)內(nèi)開展連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)改善活動，使服務(wù)的質(zhì)量滿足病人的期望。全面質(zhì)量管理的內(nèi)容范圍包括10個方面：（1）人員素質(zhì)；（2）技術(shù)管理；（3）?？乒芾恚?（4）服務(wù)質(zhì)量；（5）環(huán)境質(zhì)量；（6）治療飲食； （7）醫(yī)療指標(biāo)；（8）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；（10）信息管理。全面質(zhì)量管理的“十字規(guī)范”： “三全”、 “三級”、 “四嚴(yán)”、 “四大支柱”“三全”規(guī)范：全員質(zhì)量管理、

15、全過程質(zhì)量管理、全部工作的全面質(zhì)量管理“三級”規(guī)范：基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終末質(zhì)量管理； “四嚴(yán)”規(guī)范：質(zhì)量管理組織的嚴(yán)密性、質(zhì)量管理制度的嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)操作的嚴(yán)格性、臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性；“四大支柱”：標(biāo)準(zhǔn)化、質(zhì)量教育、質(zhì)量控制小組活動、質(zhì)量管理工作循環(huán)體系（戴明環(huán)即PDCA環(huán)）。（六）現(xiàn)代質(zhì)量管理階段 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化 循證決策 發(fā)展臨床路徑 六西格瑪管理1、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Continual Quality Improvement,CQI） CQI是在全面質(zhì)量管理（TQC）基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，以內(nèi)部顧客（員工）和外部顧客（消費者）的需求為動力，采用持續(xù)地針對具體過程問題進(jìn)行質(zhì)

16、量改進(jìn)。與TQC相比，它更關(guān)注過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。 可以持續(xù)地提高醫(yī)院內(nèi)各項工作和過程的效率，獲得長期的質(zhì)量效益；又能使顧客不斷地獲得由于持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)帶來的增值效益。質(zhì)量改進(jìn)是質(zhì)量管理體系的精髓和核心。2、質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化IS0 9000標(biāo)準(zhǔn)是國際標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)所制定和頒布的質(zhì)量管理體系通用要求和指南。它總結(jié)了工業(yè)發(fā)達(dá)國家先進(jìn)企業(yè)的質(zhì)量管理實踐經(jīng)驗，對消除貿(mào)易壁壘、提高產(chǎn)品質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。迄今為止，已有80多個國家采用此標(biāo)準(zhǔn)。它的實施，已被視為通向國際市場的“通行證”。隨著中國加入WTO，通過IS0 9000認(rèn)證，有利于醫(yī)院打開國際市場或與國外醫(yī)療資本的合作，同時更有利于提高醫(yī)院質(zhì)

17、量，實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益雙豐收。 目前，世界上通過ISO9000認(rèn)證的醫(yī)院有亞洲的菲律賓最知名的醫(yī)院Makati Medical Center、新加坡的醫(yī)院等。中國有10余家醫(yī)院如上海仁濟醫(yī)院、大連新世紀(jì)醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院等通過ISO9000認(rèn)證。 ISO9000標(biāo)準(zhǔn)是以管理企業(yè)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，對醫(yī)院缺少針對性，建立適用于醫(yī)療行業(yè)的質(zhì)量體系標(biāo)準(zhǔn)還在研究中。另外，醫(yī)院開展ISO9000質(zhì)量體系認(rèn)證經(jīng)驗也不成熟，仍需不斷總結(jié)。 3、循證醫(yī)學(xué)中心思想是負(fù)責(zé)、明確、明智的利用最好的證據(jù)來確定每個病人的診治，其目的是把最新研究成果與臨床實踐相結(jié)合。實施循證醫(yī)學(xué)將加速低廉有效的醫(yī)療衛(wèi)生決策

18、的推廣、淘汰現(xiàn)行醫(yī)療決策中的無效干預(yù)措施，防止新的無效的決策進(jìn)入醫(yī)療實踐，從而不斷增加醫(yī)學(xué)實踐中的有效措施的比例，充分利用有限的衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。 丹麥根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價結(jié)果取消了對孕婦進(jìn)行?，F(xiàn)超聲波檢查的規(guī)定；四川大學(xué)華西醫(yī)院運用循證醫(yī)學(xué)對藥品及單病種醫(yī)療質(zhì)量和費用進(jìn)行管理，在慢性膽囊炎伴結(jié)石和急性闌尾炎手術(shù)病人的管理監(jiān)控中，在醫(yī)療質(zhì)量沒有下降的前提下，病人的單病種平均費用分別下降了1100元和200元。目前，我國醫(yī)院管理水平不高。加強醫(yī)院管理。不能局限于局部的現(xiàn)象和經(jīng)驗的層面上，而要運用正確的原則的方法，在全面調(diào)查、研究、總結(jié)和充分證明的基礎(chǔ)上，提出科學(xué)的、

19、可操作性的、效果顯著的方案。如建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系。4、發(fā)展臨床路徑： 臨床路徑是一種設(shè)計好的多專業(yè)合作的標(biāo)準(zhǔn)計劃。在具體運作中，是運用圖表的形式來表述所提供的服務(wù)項目、服務(wù)步驟和服務(wù)時間的要求，以及要達(dá)到的預(yù)期服務(wù)結(jié)果。是一個多種專業(yè)人員合作的，以提高醫(yī)療護理服務(wù)品質(zhì)與有效控制服務(wù)經(jīng)費的工作方法。 具體包括住院期間醫(yī)師處方的內(nèi)容、臨床治療的途徑、飲食的方式、護理、健康教育、出院后的追蹤計劃、出院后患者回醫(yī)院就醫(yī)的安排及聯(lián)絡(luò)等內(nèi)容現(xiàn)行診治方式甲診治方案醫(yī)院質(zhì)控組織醫(yī)生甲 - 病人 乙診治方案 病醫(yī)生乙 醫(yī)生丙 人丙診治方案臨床路徑推行臨床路徑的意義：界定標(biāo)準(zhǔn)住院日，縮短平均住院日；減

20、少治療上不必要的差異；降低醫(yī)療成本，合理支付醫(yī)療費用；根據(jù)病情需要合理安排時間和費用。規(guī)范診療護理手段，使患者得到最佳方案的治療護理；培養(yǎng)護士的自律性，加強醫(yī)護合作；提高工作效率，減少工作量；通過變異分析，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；患者及家屬預(yù)知所接受的照顧，主動參與治療護理；促使患者滿意度上升，保險機構(gòu)的支持。 近些年來，臨床路徑在美國、歐洲以及部分亞洲國家和地區(qū)，如英國、日本、新加坡、澳大利亞、香港、臺灣的醫(yī)院中得到廣泛應(yīng)用，尤其是美國，至今已有60的醫(yī)院應(yīng)用了臨床路徑。 1998年，華西醫(yī)院試行，現(xiàn)開展6個科室，33個病種/手術(shù)。 臨床標(biāo)準(zhǔn)治療路徑現(xiàn)在有許多不足，如醫(yī)院推行的積極性與前期規(guī)劃和執(zhí)

21、行力的不足，因此，要想推行成功，必須要有管理者的決心、全體團隊的配合、文件與表格的統(tǒng)一、資訊的配合、持續(xù)的改善與分析。六西格瑪管理 六西格瑪管理20世紀(jì)90年代中期被通用電器公司成功地從一種質(zhì)量管理方法演變成高度有效的企業(yè)流程設(shè)計、改造和優(yōu)化的方法體系，既而成為世界上眾多追求管理卓越的跨國企業(yè)最重要的戰(zhàn)略舉措和管理哲學(xué)。 在我國，至今六西格瑪管理已經(jīng)廣泛應(yīng)用于四川大學(xué)華西醫(yī)院、上海市第一醫(yī)院、浙江省臺州市人民醫(yī)院，并取得較好效果。 六西格瑪管理是在全面質(zhì)量發(fā)展基礎(chǔ)上的一種理念、文化和管理方法，其精華是六西格瑪五大表現(xiàn)特征。即真正關(guān)注服務(wù)對象的滿意度、數(shù)據(jù)量化為基礎(chǔ)、以減少偏差為側(cè)重點、確保持續(xù)

22、改進(jìn)的五步過程（DMAIC）和六西格瑪文化。 確保持續(xù)改進(jìn)的五步過程（DMAIC ）： 定義（Define） 測量（Measure）、分析（Analyze）、改善（Improve）、控制（Control）五個階段三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論（一）醫(yī)院質(zhì)量評價理論 醫(yī)療質(zhì)量首先是對患者的傷害盡量最小化，能提供良好的服務(wù)，其次是在各個醫(yī)療環(huán)節(jié)中重視期望的收益與損失間的平衡。 廣義的質(zhì)量概念，在診療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，強調(diào)了醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度，醫(yī)療資源的利用效率和效益，病人結(jié)果的生命質(zhì)量評價，病人的主觀滿意度等內(nèi)容。 醫(yī)療質(zhì)量評價的主要內(nèi)容 1、結(jié)構(gòu)評價 反映提供醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)、規(guī)模和潛在能力。 2、過程評價

23、 反映組織系統(tǒng)全部的醫(yī)療活動和輔助醫(yī)療活動，做了些什么，怎么去做。 3、結(jié)果評價 反映醫(yī)療行為的結(jié)果，如健康狀況的改善等。醫(yī)療質(zhì)量評價的特點 1、結(jié)構(gòu)評價：是對醫(yī)療服務(wù)潛在質(zhì)量的靜態(tài)的評價，如對組織結(jié)構(gòu)設(shè)置合理性的評價，醫(yī)院評審屬這類評價。 2、過程評價：從質(zhì)量保證的觀點，過程質(zhì)量的高低直接影響結(jié)果質(zhì)量，單純針對結(jié)果的測量是傳統(tǒng)事后質(zhì)量檢驗的手段。 3、結(jié)果評價：它反映了健康狀況因醫(yī)療保健而發(fā)生的凈變化。若投入較大以及規(guī)范的服務(wù)過程，而健康結(jié)果卻不大，不能說是高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。但由于醫(yī)療的復(fù)雜性，結(jié)果評價也較復(fù)雜。項目結(jié)果評價過程評價結(jié)構(gòu)評價內(nèi)容醫(yī)療服務(wù)對健康結(jié)果的凈變化對醫(yī)務(wù)人員工作評價，治

24、療程度與專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是否符合組織機構(gòu)設(shè)置，固定資產(chǎn)，程序，組織形式，特征評價效度較高中低方法簡便/復(fù)雜復(fù)雜簡便費用低/高高低敏感度強中：相同過程，不同結(jié)果弱：高投入，低產(chǎn)出時間間隔進(jìn)行持續(xù)進(jìn)行相對短暫 醫(yī)療質(zhì)量評價缺陷：1、無法預(yù)防質(zhì)量缺陷的產(chǎn)生，無法直接保證醫(yī)療質(zhì)量；2、質(zhì)量指標(biāo)與真實質(zhì)量的相關(guān)性有待證實；3、無法提供質(zhì)量的總體評分；4、無法反映病人資源消耗的水平；5、資料缺乏可比性，無論是橫向還是縱向資料（二）醫(yī)院質(zhì)量控制理論 1、醫(yī)療質(zhì)量控制的范圍 醫(yī)療質(zhì)量控制的范圍主要包括： （1）醫(yī)師的工作質(zhì)量； （2）護理工作質(zhì)量； （3）各醫(yī)技科室和藥劑科的工作質(zhì)量； （4）門診、急診的工作質(zhì)量；

25、（5）醫(yī)療行政管理質(zhì)量。 2、醫(yī)院質(zhì)量控制循環(huán)系統(tǒng) PDCA循環(huán)是美國的質(zhì)量管理學(xué)家戴明根據(jù)系統(tǒng)科學(xué)原理設(shè)計的，成為在全面質(zhì)量管理中應(yīng)用廣泛的系統(tǒng)工程方法論。體現(xiàn)了質(zhì)量管理的基本思路，也反映出管理理論的精髓。 PDCA循環(huán)：是按照計劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check)、處理Action)四階段的順序不斷循環(huán)地進(jìn)行質(zhì)量管理與控制。PDCA循環(huán)的內(nèi)容： (1)計劃階段(P) 經(jīng)過分析研究，研究質(zhì)量目標(biāo)、項目和擬定相應(yīng)的措施。這一階段分為四個工作步驟： 分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題，并用數(shù)據(jù)說明。 逐項分析影響質(zhì)量的各種因素。 找出影響質(zhì)量的主要因素。 擬定質(zhì)量對策、計劃和措施。(2)執(zhí)

26、行階段(D) 將擬定的質(zhì)量目標(biāo)、計劃和措施落實到各個執(zhí)行部門、并落實到人，組織質(zhì)量計劃和措施的實施。(3)檢查階段(C) 檢查質(zhì)量計劃實施情況，一方面要邊做邊檢查，另一方面，必須對每一項階段性實施結(jié)果進(jìn)行全面檢查，衡量和考查所取得的效果，并注意發(fā)現(xiàn)新問題。(4)處理階段(A) 總結(jié)成功的經(jīng)驗和失敗的教訓(xùn)，補充、修訂有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和制度，或者做出新的規(guī)定；同時，必須將此次循環(huán)中遺留下來的質(zhì)量問題和新發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題自然地轉(zhuǎn)入下一個循環(huán)中去進(jìn)一步解決。 PDCA循環(huán)的特點 (1)大循環(huán)套小循環(huán)，小循環(huán)保大循環(huán)： 在大單位(大范圍內(nèi))或針對較大的質(zhì)量課題所進(jìn)行的循環(huán)管理內(nèi)，必須同時進(jìn)行小范圍的或分項目的循環(huán)

27、管理才能保大循環(huán)管理取得成果。有時，還需同級部門之間相互配合，相互保證的循環(huán)管理。 (2)PDCA循環(huán)循環(huán)往復(fù)，步步提高 ：PDCA循環(huán)不但要求周而復(fù)始地不斷循環(huán)。而且每循環(huán)一個周期，就要使質(zhì)量水平和管理水平提高一步，形成螺旋式的上升。 (3)PDCA循環(huán)的周期性： 每次循環(huán)既不是將所有質(zhì)量問題都放在一個一攬子的計劃之內(nèi)，也不是零打碎敲的、間斷無常的自流式質(zhì)量管理，而是持續(xù)不斷、有系統(tǒng)有節(jié)奏地科學(xué)管理。3、醫(yī)療質(zhì)量控制的內(nèi)容 （1）門診質(zhì)量：包括初步診斷、醫(yī)技檢查適應(yīng)癥； （2）急診質(zhì)量：包括處置時間、搶救能力和效果； （3）臨床病案質(zhì)量：包括病歷書寫、診斷準(zhǔn)確率、治療方案、三級檢診、醫(yī)技檢查

28、后的分析處置、醫(yī)囑的執(zhí)行、病案的填寫和歸檔； （4）醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度： （5）手術(shù)質(zhì)量；（6）醫(yī)療收費合理程度； （7）臨床用藥合理情況； （8）基礎(chǔ)質(zhì)量；檢查手段、治療方法等； （9）環(huán)節(jié)質(zhì)量；病人住院治療過程中的質(zhì)量； （10）終末質(zhì)量：包括診斷是否準(zhǔn)確全面、治療是否及時有效、療程長短及有否醫(yī)院感染等。4、醫(yī)療質(zhì)量控制的判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）醫(yī)療質(zhì)量控制的運行判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評價在醫(yī)療質(zhì)量控制運行中有否遵循預(yù)先制定的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)； （2）醫(yī)療質(zhì)量控制的成本判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評價在醫(yī)療質(zhì)量控制中各種費用的分配效用； （3）醫(yī)療安全判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評價在提供醫(yī)療服務(wù)過程中有無因醫(yī)源性因素、

29、藥源性因素、醫(yī)療技術(shù)性因素、醫(yī)院衛(wèi)生因素及組織管理因素等給病人增加痛苦或致殘致死； （4）傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評價各種疾病的診斷是否正確、及時，治療效果是否有效、徹底，治愈時間的長短和醫(yī)療工效的高低； （5）出院病例質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評價每一病例的治療效果。 （6）醫(yī)療過程質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評價對住院病人的診斷、治療、護理、檢查、用藥及生活的綜合質(zhì)量 5、常用的醫(yī)療質(zhì)量控制方法有 （1）統(tǒng)計指標(biāo)管理法 （2）質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)管理法 （3）行政管理方法 （4）法規(guī)管理法 （5）獎懲激勵管理法(三)顧客滿意度 據(jù)統(tǒng)計，在不滿意的顧客中，只有4會正式提出投訴，但其中大約有90感到

30、不滿意的顧客不再光顧那家醫(yī)院。 從數(shù)字上看，每有1名通過口頭或書面直接向醫(yī)院提出投訴的顧客，就會約有26名保持沉默但感到不滿的顧客。更重要的是，這26名顧客每人都會對另外1020名親朋好友宣傳這家醫(yī)院的惡名，造成消極影響，而這10名（取最小值）親朋好友中約有33的人會把這一壞消息再傳遞給其他20個人，猶如雪球越滾越大，這樣：126×10十033×10×20326，即每一名投訴的顧客背后，有326個潛在顧客對醫(yī)院的不滿，使他們有可能轉(zhuǎn)向競爭對手。 顧客滿意度測定的主要內(nèi)容： （1）醫(yī)院質(zhì)量與技術(shù)：包括醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、診療護理工作的及時和準(zhǔn)確、門診質(zhì)量、急診科質(zhì)量

31、、醫(yī)院的技術(shù)水平； （2）服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量：包括服務(wù)項目多、微笑服務(wù)、衛(wèi)生宣教； （3）醫(yī)院管理：包括處理問題的能力、醫(yī)療收費的合理性、檢查和用藥的合理性； （4）后勤保障工作：包括生活服務(wù)、方便服務(wù)、醫(yī)院環(huán)境設(shè)施； （5）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與醫(yī)院文化：醫(yī)風(fēng)正、病人多。顧客滿意度評價的過程1、顧客心目中的質(zhì)量意味著什么？調(diào)研獲得2、了解顧客的滿意度：調(diào)查問卷、電話、走訪、特殊事件訪談、對投訴信和感謝信的分析3、數(shù)據(jù)分析和報告4、信息轉(zhuǎn)化為行動，改進(jìn)質(zhì)量（一）流程圖 流程圖通過明確和細(xì)化過程，易于尋找問題或不足。流程圖繪制要注意以下幾點： 1.明確繪制的目的和適當(dāng)?shù)母袷?，針對主要質(zhì)量問題繪圖。 2.決定

32、圖的起點和終點（什么是投入？全部過程包括哪些方面？最終結(jié)果是什么？） 3.明確流程圖的要素（誰提供投入？誰使用？要作哪些決策？產(chǎn)出是什么？） 4.反映過程的真實情況，而不是理想狀態(tài)。流程示意圖（二）因果分析圖又叫魚圖（fishbone diagram)或石川馨圖，是一種由結(jié)果找原因的方法，即根據(jù)反映出來的質(zhì)量問題（結(jié)果）來尋找造成這種結(jié)果的大原因、中原因和小原因，然后有針對性采取措施，解決質(zhì)量問題的方法。因果分析圖分析步驟 （1）確定分析對象，明確問題。即針對什么問題尋找因果關(guān)系，最好能使用數(shù)據(jù)說話。 （2）召開有關(guān)人員的質(zhì)量分析會，把影響質(zhì)量問題的特性原因都列舉出來，并找到能采取的具體措施。

33、 （3）影響因素分類，形成小、中、大原因。 （4）繪制因果分析圖。 也可以用樹圖進(jìn)行因果分析（三）分類法（分層法） 通過一定的調(diào)查研究方法，收集必要的定性和定量質(zhì)量數(shù)據(jù)，按照不同目的加以分類，把性質(zhì)相同、在同一條件下搜集到的質(zhì)量數(shù)據(jù)歸納在一起。這樣，可使各類數(shù)據(jù)反映的事實更明確、突出，便于找出問題，對癥下藥。常用的分類法有： （1）按不同時間、不同班次分類； （2）按不同工作人員分類； （3）按使用設(shè)備分類； （4）按不同診療操作程序分類； （5）按原材料分類； （6）按不同的服務(wù)對象分類等。（四）排列圖/帕累托圖（Pareto chart） 排列圖反映了“關(guān)鍵的少數(shù)和次要的多數(shù)”的觀點。在影

34、響質(zhì)量的因素中，少數(shù)一些關(guān)鍵問題重復(fù)發(fā)生，成為管理者迫切需要解決的問題。排列圖就是尋找少數(shù)關(guān)鍵因素的方法。 20%與80%排列圖繪制的步驟如下：（1）收集一定時期的質(zhì)量數(shù)據(jù)（2）把收集的數(shù)據(jù)按原因分層，并計算各種原因（質(zhì)量項目）重復(fù)發(fā)生的次數(shù)，即頻數(shù)。計算不同原因發(fā)生的頻率和累計頻率，作整理表。（3）繪制排列圖。直方形高度表示不同因素頻數(shù)多少，由左向右按大小依次排列于橫坐標(biāo)上。帕累托圖線是在各因素的直方形上方的累加百分率打點的連線。（4）尋找少數(shù)關(guān)鍵因素，采取措施：在縱坐標(biāo)頻率的80%和90%處畫橫線，圖分為A、B、C三區(qū)。落入A區(qū)的因素即為關(guān)鍵因素。（五）直方圖 醫(yī)療活動中質(zhì)量波動有兩種：一

35、種是系統(tǒng)性因素，一種是偶然性因素。前者對質(zhì)量影響大，有方向性，易識別，可檢測，并有辦法調(diào)整、消除和避免；后一種對質(zhì)量影響小，方向不固定，且不易識別，難以完全避免，在技術(shù)上難以消除，從經(jīng)濟學(xué)角度考慮也不值得去消除。 偶然性因素對質(zhì)量的影響，一般視為正常現(xiàn)象，其變動規(guī)律接近正態(tài)分布，其波動曲線，顯示為正態(tài)分布曲線，其數(shù)據(jù)繪出的圖就是直方圖。判斷直方圖是否近擬正態(tài)分布，分析質(zhì)量問題是否有系統(tǒng)性因素影響，就是直方圖的意義。（六）控制圖 控制圖（管理圖）是美國貝爾電話實驗室休哈特博士于1924看提出來的。該圖在質(zhì)量控制中應(yīng)用廣泛。 控制圖的基本原理： 控制圖是坐標(biāo)圖，縱坐標(biāo)表明質(zhì)量特性值，橫坐標(biāo)是時間順

36、序或采樣號，坐標(biāo)中的三條橫線是控制界限。 控制圖是把數(shù)理統(tǒng)計學(xué)原理應(yīng)用于質(zhì)量管理，反映醫(yī)療過程中質(zhì)量的中心趨勢與離散的變化，以便及時發(fā)現(xiàn)超限的異常狀態(tài)，從而起到質(zhì)量控制作用。控制圖分類：A、單什控制圖：B、平均值控制圖：C、中位數(shù)控制圖：D、離散指標(biāo)控制圖：E、單值、平均-范圍控制圖制作控制圖A、基本步驟：B、幾種控制圖繪制要點1、 標(biāo)準(zhǔn)化控制圖 2、選控圖：（七）相關(guān)圖 相關(guān)圖（散點圖）是表示兩個變量之間變化關(guān)系的圖。在質(zhì)量管理中利用相關(guān)圖分析兩種數(shù)據(jù)的關(guān)系有三種情況：一是質(zhì)量特征（結(jié)果）和質(zhì)量因素之間的關(guān)系；二是質(zhì)量特征（結(jié)果）和質(zhì)量特征之間的關(guān)系；三是質(zhì)量因素和質(zhì)量因素之間的關(guān)系。（八）

37、甘特圖 甘特圖（Gantt charts)是對質(zhì)量改善一系列步驟進(jìn)行時間控制的方法。它對計劃工作很有幫助，各項行動、執(zhí)行時間表一目了然，行動之間內(nèi)在的時間序列關(guān)系也很清楚。4、 提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施（一）健全管理組織，規(guī)范制度落實、健全院、科兩級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò) 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的最高組織，進(jìn)行質(zhì)量控制、病歷管理、護理、醫(yī)技、醫(yī)療安全及疫情管理等，負(fù)責(zé)相關(guān)科室的醫(yī)療質(zhì)量、制度落實，工作總結(jié)。、健全院、科兩級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò) 科室質(zhì)量管理組：由科主任、護士長及業(yè)務(wù)骨干組成，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理及有關(guān)規(guī)章制度的制定、執(zhí)行與落實。 健全院級病歷檢查組：院領(lǐng)導(dǎo)親自掛帥，定期對歸檔病歷、

38、現(xiàn)病歷進(jìn)行檢查、評分、分析存在問題并提出整改意見。 建立院行政查房：對各部門進(jìn)行認(rèn)真檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時協(xié)調(diào)、及時解決。 建立行政總值班制度：職能科室人員參加。負(fù)責(zé)非上班時間日常工作與緊急工作處理。、抓規(guī)章制度建設(shè)、落實 修訂和完善各項醫(yī)療護理基本制度 醫(yī)院應(yīng)始終把建立、落實各項規(guī)章制度作為質(zhì)量管理的內(nèi)容之一，并在工作中不斷完善。對新分配入院的人員，上崗前進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容應(yīng)包裹規(guī)章制度教育、醫(yī)療質(zhì)量教育等。 強調(diào)三級查房、疑難病例討論、術(shù)前討論。分管院長、醫(yī)務(wù)科要組織對各病區(qū)進(jìn)行檢查，并對檢查中暴露的問題，及時反饋、及時整改。 加強督查力度。為了保證院部政令暢通，職能部門要加大落實力度，進(jìn)行定期或不定期督查，重點查各項規(guī)章制度落實、醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、勞動紀(jì)律、服務(wù)態(tài)度等，發(fā)現(xiàn)問題，限期改正。對少數(shù)違規(guī)者，進(jìn)行了處理。（二）抓質(zhì)量教育，重業(yè)務(wù)建設(shè) 、加強質(zhì)量教育，保證醫(yī)療質(zhì)量。 開展質(zhì)量意識教育，使全院職工充分認(rèn)識到醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)