二級綜合醫(yī)院等級評審工作實施方案

1、二級醫(yī)院等級評審工作實施方案為促進醫(yī)院建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī) 院管理水平和服務(wù)效率， 切實促進我院的發(fā)展， 特制訂本工作方案醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模、和管理水平、質(zhì)量水平、 技術(shù)水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。我院經(jīng)過多年的 發(fā)展，已具備創(chuàng)建二甲醫(yī)院的條件，從即日起正式啟動創(chuàng)建二甲醫(yī) 院工作，并將向上級衛(wèi)生行政主管部門提出等級醫(yī)院評審計劃的申 請。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，圍繞創(chuàng)建二甲醫(yī)院這 個中心目標，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動，團結(jié)一心，把各項 工作做細、做實、做嚴、做好?，F(xiàn)結(jié)合我院實際情況，制定如下實 施方案。一、目標任務(wù)1、通過二甲醫(yī)院的

2、創(chuàng)建與達標，進一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的 長效機制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學(xué)科建設(shè)，建立一支 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)良好、 技術(shù)精湛、 服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊， 提高醫(yī)院能力建設(shè)，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。2 、力爭通過一年以上的準備工作，順利通過第三周期的醫(yī)院 等級評審。二、組織領(lǐng)導(dǎo)（一）、成立二級甲等醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組組 長：副組長：成 員：二）評審領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)評審辦公室，主 任：副主任：成 員：各職能科室負責(zé)人（三）、領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)五個迎評小組1、管理組（1）、管理組一組（行政管理組）組 長：成 員：各職能科室負責(zé)人（2）、管理組二組（醫(yī)政管理組） 組 長 :成 員：各臨床科室主任（

3、3）、管理組三組（院感管理組） 組 長：成 員：各臨床科室護士長2、臨床組（1）、臨床組一組組 長：副組長：成 員：（3）、臨床三組（護理管理組）組 長：成 員：各臨床科室護士長3 、藥事、醫(yī)技、門診組組 長：成 員：4、財務(wù)組組 長：成 員：5、綜合組組 長：成 員：評審工作實行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥， 分管領(lǐng)導(dǎo)主抓， 職能部門及各科 室各負其責(zé)的工作責(zé)任制。評審領(lǐng)導(dǎo)小組及評審辦公室全面負責(zé)評 審工作的組織協(xié)調(diào)工作。各職能部門要克服畏難情緒，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工， 根據(jù)醫(yī)院實方案，及時進行工作布置、落實，認真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)， 加大督促指導(dǎo)、檢查考核，做好資料的收集整理建冊歸檔工作。各 小組在組長的

4、具體負責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成迎評 工作。三、實施步驟與要求（一）第一階段：學(xué)習(xí)動員階段（ 2013 年 10 月 2013 年12 月）1 、醫(yī)院召開全院職工動員大會， 宣講等級評審工作的重要性， 布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工 的積極性，齊心協(xié)力，通力合作，扎扎實實地做好工作2 、評審辦公室根據(jù)（ 2012 年版）的要求和我院實際情況， 分解任務(wù)，落實到科室部門和責(zé)任人。3、各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實際，認真學(xué)習(xí)二級綜合醫(yī) 院評審標準按照要求，逐條落實，做好本科室評審工作計劃，落 實工作措施，召開工作會議，做好宣傳發(fā)動工作。4、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點

5、，利用網(wǎng)站、宣傳欄、醫(yī)院信息 等多種形式廣泛宣傳、層層動員。營造“人人參與、事事關(guān)系”的 濃厚氛圍。（二）第二階段：自查整改階段（ 2014 年 1 月 - 2014 年 6 月）。1.各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評 審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善。各 職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應(yīng)。 努力做到能 得到的分堅決不能丟。2 、醫(yī)院統(tǒng)一組織模擬評審檢查方式，針對普遍問題、薄弱環(huán) 節(jié)，重點突破，分組進行一次全院達標自查，對醫(yī)院達標工作進行 全面考評驗收。3、根據(jù)模擬考評驗收得分情況，全院反饋，進一步查漏補缺。4 、評審領(lǐng)導(dǎo)小組收集、整理、審

6、閱全套自查資料，并向衛(wèi)生 行政部門遞交評審申請。（三）第三階段：持續(xù)整改提高階段。 （2014 年 7 月- 2014 年 12 月）各科室部門根據(jù)檢查檢查反饋結(jié)果，找出工作中存在的不足， 根據(jù)評審領(lǐng)導(dǎo)小組的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加 以整改。重點是項目內(nèi)容空缺部分，一定要在本階段制定計劃、逐 一落實解決。（四）第四階段： 沖刺迎評階段 （ 2015 年1 月-2015 年12 月）。1、根據(jù)自查評分情況，對扣分項目進行梳理，對通過的項目 予以總結(jié)。2 、對沒有達標的項目進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整 改責(zé)任人，明確整改時間。3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功 和精湛的技術(shù)，迎接評審專家的考核評審。等級評審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室 全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室要圍繞等級醫(yī)院評審這 個工作統(tǒng)一思想統(tǒng)