胰十二指腸切除術(shù)

1、適應(yīng)癥1壺腹部癌。    2膽總管下端癌。    3胰頭癌。    4十二指腸癌。    5胰頭部胰島細(xì)胞癌和囊腺癌。    6胰和十二指腸部良性腫瘤。    7嚴(yán)重十二指腸和胰頭部毀損傷。    8胰頭部腫塊，雖然活檢冷凍切片未發(fā)現(xiàn)癌，但臨床上難以除外癌，尤其是CA19-9升高者。   

2、 9胰頭部腫塊型胰腺炎伴有嚴(yán)重疼痛或其他并發(fā)癥（膽總管下端梗阻，十二指腸梗阻者）。    10鄰近臟器癌腫（膽囊癌、胃竇部癌、橫結(jié)腸癌）侵犯胰頭部和周圍淋巴結(jié)。禁忌癥 1高齡、全身狀況差、并存重要臟器功能障礙，估計(jì)難以耐受重大手術(shù)者。    2該手術(shù)具有高風(fēng)險(xiǎn)性，有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率，不宜用于非治愈性手術(shù)，特別是胰頭癌。    操作步驟演示1切口根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)可選用右腹直肌切口，右側(cè)旁正中切口，右肋緣下切口。    

3、2解剖性探查胰十二指腸切除術(shù)多用于治療胰十二指腸區(qū)惡性腫瘤。開腹后首先確認(rèn)有無腹水和腹膜轉(zhuǎn)移。觸摸順序應(yīng)由遠(yuǎn)及近，依次觸摸盆腔、肝臟及腹主動脈旁有無轉(zhuǎn)移。左手中、示指伸入Winslow孔內(nèi)，拇指置于膽總管、十二指腸前壁以及胰頭部，觸摸膽總管下端、Vater壺腹部及胰頭部有無腫塊。腫塊大小、硬度、活動度。    （1）顯露十二指腸和胰頭部，切開膈結(jié)腸和肝結(jié)腸韌帶，剪斷橫結(jié)腸系膜與胰頭間疏松組織，將結(jié)腸肝曲壓向下方。顯露十二指腸降部及胰頭部前面。    （2）剪開十二指腸降部外側(cè)后腹膜（Kocher切口）及胰腺后疏松組

4、織向左側(cè)掀起十二指腸和胰頭部。觸摸判斷腫物位置、來源、大小、硬度、活動性。若考慮為胰頭癌、膽總管下端癌時，在決定施行胰頭十二指腸切除術(shù)前，應(yīng)該得到病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)的證實(shí)。    （3）探查下腔靜脈和腹主動脈 將后腹膜切開延至十二指腸水平部，使十二指腸和胰頭部從腹膜后充分地游離。探查腫物與下腔靜脈、腹主動脈之間有無癌浸潤和腹主動脈旁淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。若有上述情況之一，應(yīng)及時中止探查，改為姑息性手術(shù)。    （4）顯露腸系膜上靜脈和門靜脈 分離橫結(jié)腸系膜前葉與胰頸部下緣連接處的后腹膜，分離出腸系膜上靜脈，并沿其前壁向門

5、靜脈方向分離。另外從門靜脈前壁與胰腺后面向腸系膜上靜脈方向分離。分離后兩手示指或兩把鈍頭止血鉗能無阻力相遇，即證明腫瘤與門靜脈腸系膜上靜脈間無實(shí)質(zhì)性粘連，對胰頭癌尤為重要。距此判定可以行胰十二指腸切除術(shù)。    探查發(fā)現(xiàn)門靜脈壁局部受侵犯，雖然并非是胰十二指腸切除術(shù)的禁忌證，但需要有切除門靜脈和血管重建的技術(shù)與設(shè)備，否則宜行姑息性手術(shù)。    3臟器切除    （1）切除膽囊、切斷膽總管（或肝總管）為預(yù)防術(shù)后膽道上行感染，胰十二指腸切除術(shù)應(yīng)常規(guī)切除膽囊。胰頭癌應(yīng)在肝總管切斷膽

6、道，壺腹部癌或良性病變可于膽總管上段切斷膽道。    （2）切斷胃遠(yuǎn)端：胃遠(yuǎn)端切除范圍占胃的50%60%，近端胃小彎側(cè)部分縫合封閉。結(jié)扎胃黏膜下血管，胃大彎側(cè)留做Hofmeister式胃空腸吻合術(shù)。    （3）沿胃遠(yuǎn)端向右分離：切斷胃右動脈，分離出肝固有動脈，肝總動脈，胃十二指腸動脈匯合部，向遠(yuǎn)端游離胃十二指腸動脈至分叉部。結(jié)扎及縫合結(jié)扎胃十二指腸動脈，距離肝總動脈0.5cm切斷胃十二指腸動脈。    （4）切斷胰腺：胰腺切斷的位置取決于病變的性質(zhì)與范圍，良性病變與壺腹部癌

7、于胰頸部切斷胰腺，胰頭癌應(yīng)距離病灶3cm切斷胰腺，為防止癌殘留于尾側(cè)斷端，取材行冷凍病理組織學(xué)檢查。切斷胰腺時，應(yīng)該邊切斷胰腺，邊注意尋找胰管。發(fā)現(xiàn)主胰管后，向頭側(cè)游離5mm，胰管內(nèi)插入粗細(xì)適宜的硅橡膠管，將胰管斷端結(jié)扎固定于導(dǎo)管上。    （5）縫合胰腺斷端：頭側(cè)斷端縫合止血。尾側(cè)斷端止血后，間斷縫合胰腺前后緣，使其斷端完全被胰腺被膜覆蓋。向尾側(cè)游離胰腺23cm以備胰腸吻合。    （6）切斷空腸上端：提起橫結(jié)腸于系膜根部左側(cè)確認(rèn)Treitz韌帶，在其下方1015cm切斷空腸?？p合封閉近端，遠(yuǎn)端以腸鉗鉗夾，以備與

8、胰腺做端端套入式吻合。    （7）游離近端空腸：結(jié)扎、切斷空腸動脈第一支及第二支，游離近端空腸系膜，切開Treitz韌帶，并延續(xù)至十二指腸升部與水平部。將近位端空腸、十二指腸升部與水平部，于腸系膜上血管后方拉向右上方。    （8）切斷或切除胰腺鉤突：結(jié)扎、切斷胰腺鉤突部匯入腸系膜上靜脈的多支小靜脈，將腸系膜上靜脈拉向左側(cè)，充分顯露胰腺鉤突，以左手示指插入鉤突后面，拇指置于其前方，以止血鉗分束鉗夾后切斷，縫合結(jié)扎止血。至此，完成臟器切除。胰頭癌行胰十二指腸切除時，為防止癌殘留，應(yīng)將胰腺鉤突從腸系膜上靜脈上完全剝離

9、下來。在其下緣雙重結(jié)扎后切斷胰十二指腸下動脈。    4淋巴結(jié)清掃惡性病變應(yīng)清掃第一站及第二站淋巴結(jié)。    （1）胰頭癌第一站淋巴結(jié)為：6、8ap、12a2b2p2、13ab、14bcdv、17ab；第二站淋巴結(jié)為：9、11、12a1b1p1、12c、14a、15、16a2b1及18組淋巴結(jié)。    （2）膽總管下端癌第一站淋巴結(jié)為：12a2p2b2、12a；第二站淋巴結(jié)為：8ap、12a1b1p1、12ch、13ab及17ab組淋巴結(jié)。   

10、 （3）壺腹癌第一站淋巴結(jié)為：13ab、17ab；第二站淋巴結(jié)為：8ap、12a2b2p2及14abcd組淋巴結(jié)。    5消化道重建    消化道重建的原則應(yīng)符合生理功能，防止吻合口滲漏和不易發(fā)生上行感染。比較認(rèn)同的消化道重建吻合順序應(yīng)是胰膽胃空腸吻合。    （1）常用的胰腸吻合方法有兩種。    胰腸套入吻合：可采用對端套入或端側(cè)套入吻合，臨床上多采用胰腸對端套入吻合。將空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端經(jīng)橫結(jié)腸系膜裂孔提至胰腺斷端附近，距空

11、腸與胰腺斷端23cm行空腸漿肌層與胰腺被膜間斷縫合?？漳c后壁全層與胰腺斷端后緣間斷縫合。空腸前壁與胰腺斷端前緣間斷內(nèi)翻縫合。距離全層縫合2cm處行空腸漿肌層與胰腺被膜間斷縫合，將胰腺斷端套入空腸內(nèi)，結(jié)扎縫合線。    胰管空腸吻合：本法適合于胰管明顯擴(kuò)張者。多采用端側(cè)吻合方法。將胰腺后壁固定于空腸襻，在空腸系膜對緣與胰腺斷端相應(yīng)的漿肌層切開，連續(xù)縫合胰腺斷端后緣與空腸壁漿肌層切緣。于胰管斷端相對應(yīng)處，行腸黏膜小切口，以5-0prolene縫線間斷縫合胰管斷端與空腸黏膜。以相同方法縫合胰腺前緣與空腸漿肌層切緣。胰管內(nèi)置導(dǎo)管可剪短留在空腸內(nèi)或經(jīng)空腸壁穿出做體

12、外引流。    （2）膽腸吻合：在距離空腸吻合口下方約10cm行膽管空腸端側(cè)間斷縫合。經(jīng)膽管放T管，短臂經(jīng)吻合口放至空腸內(nèi)，長臂于腹壁另戳口引出體外。    （3）胃腸吻合：將Roux-y空腸襻從橫結(jié)腸前上提，距離膽腸吻合口下40cm處做結(jié)腸前Hofmeister式胃空腸吻合術(shù)。    6封閉系膜裂孔間斷縫合封閉切開的Treitz韌帶及橫結(jié)腸系膜裂孔。    7放置引流、關(guān)閉腹腔以溫生理鹽水沖洗腹腔，拭凈沖洗液，于膽腸與胰腸吻合后方放置

13、腹腔引流管。分別于腹壁戳口將胰管、膽腸及腹腔引流管引出體外。逐層縫合腹部創(chuàng)口。注意事項(xiàng)1本手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、吻合口多，術(shù)前需要充分準(zhǔn)備。阻塞性黃疸者應(yīng)積極改善肝功能，糾正凝血機(jī)制、貧血、低蛋白血癥等。    2本手術(shù)為重大手術(shù)，術(shù)后患者均應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)室嚴(yán)密觀察。    3手術(shù)創(chuàng)傷大，組織剝離面廣泛，引流量多，注意水與電解質(zhì)平衡，避免發(fā)生血容量不足及電解質(zhì)紊亂。    4應(yīng)用抑制胃酸分泌藥物至術(shù)后2周。    5酌情應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物。    6術(shù)后持