傳染病的流行過程及影響因素

1、傳染病的流行過程及影響因素傳染?。╟ommunicable diseases）是由致病病原體（如細菌、病毒、立克次體、螺旋體、寄生蟲等）引起的，并在適宜條件下可在人群中傳播的疾病。傳染病流行病學（infectious disease epidemiology）是研究傳染病在人群中發(fā)生、發(fā)展和分布的規(guī)律，以及制定預防、控制和消滅傳染病的對策和措施的科學。 傳染病的流行過程（epidemic process）是傳染病在人群中發(fā)生、發(fā)展和轉歸的過程，即傳染病的特異病原體從感染者體內(nèi)排出，經(jīng)過一定傳播途徑，再侵入易感者，并不斷發(fā)生、發(fā)展的過程。傳染病流行過程的發(fā)生必須具備三個條件，即傳染源、傳播途徑和

2、易感人群，統(tǒng)稱流行過程三環(huán)節(jié)。假如缺乏任何一個環(huán)節(jié)，新的傳染就不可能發(fā)生，也就不可能引起傳染病在人群中的傳播和流行。但這一過程的形成并非一個單純生物學現(xiàn)象，它始終受到自然因素和社會因素的影響，使得這一過程表現(xiàn)出不同的強度和性質(zhì)。傳染病流行過程的發(fā)生條件1傳染源 傳染源（source of infection或reservoir of infection）指體內(nèi)有病原體生長、繁殖，并能排出病原體的人和動物。包括病人、病原攜帶者和受感染的動物。（1）病人作為傳染源傳染病病人是重要傳染源。病人體內(nèi)存在大量病原體，且具備某些利于病原體排出的癥狀，如肺結核、麻疹、白喉等一些呼吸道傳染病的咳嗽，霍亂、痢疾

3、等一些腸道傳染病的腹瀉，均可大量排出病原體，增加了感染他人的機會。傳染病病人的病程一般分為潛伏期、臨床癥狀期和恢復期幾個階段。各期病人作為傳染源的意義不同，主要取決于病人排出病原體的數(shù)量、頻度等。 1）潛伏期（incubation period）：潛伏期指自病原體侵入機體至最早臨床癥狀出現(xiàn)之間的一段時間。不同傳染病的潛伏期長短不一，短至數(shù)小時，長至數(shù)月，甚至數(shù)年。每種傳染病的潛伏期多局限在一定的時間范圍內(nèi)。潛伏期在流行病學調(diào)查研究中具有重要意義，表現(xiàn)在： 根據(jù)潛伏期可判斷患者受染的時間、傳播途徑和追蹤傳染源； 根據(jù)潛伏期，可確定接觸者的留驗、檢疫或醫(yī)學觀察期限：一般按平均潛伏期增加1

4、2天予以留驗，危害嚴重的傳染病可按最長潛伏期予以留驗； 根據(jù)潛伏期，可確定接觸者的免疫接種時間。如被狂犬嚴重咬傷時，必須在72小時內(nèi)注射抗狂犬病血清效果較佳，與麻疹病人密切接觸的易感兒，應在接觸后5日內(nèi)注射免疫球蛋白，否則效果不佳； 潛伏期的長短可影響傳染病的流行特征。一般潛伏期短的傳染病一旦發(fā)生流行，來勢猛、傳播快，常呈現(xiàn)暴發(fā)，潛伏期長的傳染病流行時，一般比較平緩，持續(xù)持久； 根據(jù)潛伏期可評價預防措施效果。從某項預防措施開始執(zhí)行時算起，經(jīng)過最長潛伏期，通過觀察病例數(shù)量是否下降等，來評價該項措施的效果。2）臨床癥狀期：臨床癥狀期指出現(xiàn)臨床特異癥狀和體征的時期。病人在臨床癥狀期，機體組織已遭損害

5、，并開始排出病原體，而有些臨床癥狀有利于病原體排出，是傳染性最強的時期。臨床癥狀期病人作為傳染源的意義最大。 重癥或典型病人由于具有典型的臨床經(jīng)過、癥狀和體征，盡管他們排出的病原體數(shù)量較大，但易于診斷而多住院隔離治療，其傳染源的作用受到限制，否則將是重要的傳染源。輕型或非典型病人由于其臨床表現(xiàn)或病程經(jīng)過與一般典型病人不同，容易被忽視、誤診，而未進行及時隔離，其作為傳染源的意義常比典型病人更重要。有些疾病臨床癥狀遷延不愈，呈慢性或遷延性疾病，持續(xù)排出病原體，對周圍健康人群的威脅時間拖長，其傳染源意義亦大，如慢性活動性乙型肝炎、肺結核等。3）恢復期：恢復期指機體遭受的各種損害逐漸恢復到正常狀態(tài)時期

6、。有些傳染病病人主要臨床癥狀消失后，體內(nèi)的病原體被排除，一般不再起傳染源作用。但也有些傳染病，如白喉、痢疾、乙型病毒性肝炎等，在恢復期仍可排出病原體，繼續(xù)作為傳染源，有的甚至終生作為傳染源，如部分傷寒病人可成為慢性帶菌者。（2）病原攜帶者作為傳染源病原攜帶者（carrier）是指沒有任何臨床癥狀而能排出病原體的人。病原攜帶者由于只能通過病原學檢查才能發(fā)現(xiàn)，而且其活動如常，常成為某些傳染病的重要傳染源。按照病原攜帶狀態(tài)與臨床分期，將其分為潛伏期病原攜帶者、恢復期病原攜帶者和健康病原攜帶者三類。1）潛伏期病原攜帶者（incubatory carrier）：指在潛伏期內(nèi)攜帶病原體的人。多在潛伏期后期

7、排除病原體。只有少數(shù)傳染病存在這種病原攜帶者，如麻疹、白喉、痢疾、水痘、甲型病毒性肝炎和霍亂等。2）恢復期病原攜帶者（convalescent carrier）：指臨床癥狀消失后，仍能持續(xù)排出病原體的人。某些傳染病，如傷寒、霍亂、白喉、乙型病毒性肝炎和流行性腦脊髓膜炎等的部分病人可有這種病原攜帶現(xiàn)象。一般情況下，恢復期病原攜帶狀態(tài)持續(xù)時間較短，但也有少數(shù)人持續(xù)時間較長，甚至可持續(xù)終生。凡臨床癥狀消失后，3個月內(nèi)仍有病原體排出的人稱為暫時病原攜帶者，超過3個月者稱為慢性病原攜帶者。慢性病原攜帶者往往引起傳染病的暴發(fā)或流行，必須加強管理。3）健康病原攜帶者（healthy carrier）：指既往

8、未曾出現(xiàn)明顯臨床癥狀和患病史，卻能排出病原體的人。健康病原攜帶者排出病原體數(shù)量較少，時間較短，其流行病學意義相對較小。但也有些傳染病健康病原攜帶者為數(shù)較多，則是非常重要的傳染源，如流行性腦脊髓膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、流行性乙型腦炎、乙型病毒性肝炎等。病原攜帶者作為傳染源意義的大小，不僅取決于排出病原體數(shù)量和攜帶時間長短，更重要的是取決于病原攜帶者的職業(yè)、個人衛(wèi)生習慣以及衛(wèi)生防疫措施等。（3）受感染的動物作為傳染源許多種動物的傳染病可傳染給人，如牛型結核、炭疽、狂犬病等。人類罹患以動物為傳染源的疾病，統(tǒng)稱為動物性傳染病。作為傳染源的動物，通常以鼠類等嚙齒類動物最為重要，與其有關的傳染病有鼠疫、鉤端螺旋

9、體病、腎綜合征出血熱、多種立克次體病等20余種，其次是家畜和家養(yǎng)動物，包括牛、羊、馬、豬、狗、貓等，與其有關的傳染病有布魯桿氏菌病、狂犬病、炭疽、流行性乙型腦炎、肺結核、弓形體病等。動物性傳染病患者作為傳染源的意義一般不大，因為通常人與人之間不會引起傳播。在近年來新發(fā)現(xiàn)的傳染病中，其病原體大多數(shù)來自家畜和野生動物，如歐美一些國家許多在大城市生活的人們愿意到野外或森林里度假，增加了與野生動物接觸的機會，致使萊姆病發(fā)病增多。2傳播途徑 傳播途徑（route of transmission）是指病原體從傳染源排出后，侵入宿主之前，在外環(huán)境中停留和轉移所經(jīng)歷的全過程。病原體從傳染源經(jīng)過外界環(huán)境而達到另

10、一個易感個體，需借助于外界環(huán)境中一定的媒介，如空氣、食物、手、日常用品等。這些參與傳播病原體的媒介物稱為傳播因素或傳播媒介。傳播途徑即為傳播因素的組合。一種傳染病可通過一種或數(shù)種途徑傳播。（1）經(jīng)空氣傳播經(jīng)空氣傳播包括下列三種方式：1）飛沫傳播：指含有病原體的飛沫借傳染源呼氣、說話、咳嗽、打噴嚏等經(jīng)口、鼻咽部噴出體外而傳播。大的飛沫迅速落在地面，較小的飛沫在空氣中懸浮，但停留時間短，傳播范圍僅限于周圍大約2米以內(nèi)的密切接觸者。對外環(huán)境抵抗力較弱的病原體常經(jīng)此方式傳播，如腦膜炎雙球菌、流行性感冒病毒、百日咳桿菌等。2）飛沫核傳播：由傳染源排出的含有病原體的飛沫懸浮在空氣中，由于蒸發(fā)失去水分，剩下

11、蛋白質(zhì)外殼的微小顆粒，內(nèi)含病原體，稱為飛沫核。這種飛沫核可以在空氣中懸浮數(shù)小時甚至更長，漂浮距離也較遠。吸入帶病原體的飛沫核引起感染，稱為飛沫核傳播。病原體抵抗力較強的傳染病，如白喉、猩紅熱、結核病等，可經(jīng)飛沫核傳播。3）塵埃傳播：含有病原體的分泌物或較大的飛沫落在地面，干燥后形成塵埃，由于人們的活動，使塵埃重新懸浮于空氣中，被人吸入而造成傳播。凡外界抵抗力較強的病原體，如結核桿菌、炭疽桿菌芽胞等，均可經(jīng)塵埃傳播。經(jīng)空氣傳播的傳染病其主要流行特征是：一般呈季節(jié)性升高，多見于冬春季節(jié)； 傳播易于實現(xiàn)，病例可連續(xù)發(fā)生，傳播迅速、廣泛； 在未經(jīng)免疫預防的人群中，發(fā)病可呈現(xiàn)周期性升高，而免疫力持久的疾

12、病，則以兒童多見； 發(fā)病與人口密集程度、居住條件等有關。（2）經(jīng)水傳播 經(jīng)水傳播主要有下列兩種方式：1）污染的飲用水傳播：由于飲用水被糞便、污物、污水等污染而引起的傳播，如細菌性痢疾、傷寒、霍亂、甲型病毒性肝炎等。經(jīng)飲用水傳播引起的疾病，其流行特征是： 病例分布與飲用水供水范圍一致，病人有飲用同一水源的歷史； 發(fā)病可無明顯的年齡、性別及職業(yè)特征，不同年齡、性別、職業(yè)的人群均可發(fā)病； 水源經(jīng)常被污染時，病例可終年不斷，停用污染水或經(jīng)凈化后，流行或爆發(fā)即可平息。2）疫水傳播：由于水體被病原體污染，經(jīng)接觸疫水而受染，如鉤端螺旋體病、血吸蟲病等。經(jīng)疫水傳播引起的的疾病，其主要的流行特征是： 病人皮膚、

13、粘膜有疫水接觸史； 發(fā)病具有季節(jié)性和地區(qū)性，以常接觸疫水的職業(yè)人群發(fā)病較多； 大量易感人群進入疫區(qū)接觸疫水，可形成暴發(fā)或流行； 加強疫水潔治措施和個人防護，可控制病例發(fā)生。（3）經(jīng)食物傳播 經(jīng)食物傳播主要有下列兩種方式：1）食物本身含有病原體：如來自已受感染的家畜、家禽的肉、內(nèi)臟、乳及水生物等，如未經(jīng)煮熟或未消毒即食用可引起感染。如1988年1月至3月，上海市發(fā)生大規(guī)模的甲型肝炎流行，急性病人達20余萬人，其原因是人們生吃或半生吃含有甲肝病毒的毛蚶所致。2）食物被污染：食物在加工、運輸、儲存、烹調(diào)和供食過程中可被污染。經(jīng)食物傳播的傳染病的流行特征主要是： 病例常集中分布在同一伙食單位，病例有食

14、污染食物的歷史； 不食者不發(fā)病，累及人數(shù)與吃污染食物的人數(shù)有關； 停用污染的食物后，發(fā)病即可平息。（4）經(jīng)接觸傳播 接觸傳播主要有下列傳播方式：1）直接接觸傳播：即傳染源與易感者不經(jīng)任何傳播媒介直接接觸所造成的傳播，如狂犬病、性傳播疾病等。2）間接接觸傳播：或稱日常生活接觸傳播，即易感者接觸了被傳染源的排泄物或分泌物污染的日常生活用品而造成的傳播。例如被污染的毛巾可傳播沙眼、急性出血性結膜炎等，污染的兒童玩具、食具可傳播甲型病毒性肝炎、流行性感冒、白喉、猩紅熱等，便器可傳播細菌性痢疾、性傳播疾病等。間接接觸傳播的傳染病，其主要流行特征是： 個人衛(wèi)生習慣不良、衛(wèi)生條件差的情況下，發(fā)病者較多； 病

15、例一般呈散發(fā)，可形成家庭或同居室的聚集性； 無明顯的季節(jié)性，流行過程緩慢； 切實改善環(huán)境衛(wèi)生條件、講究衛(wèi)生，可減少或防止發(fā)病。（5）經(jīng)媒介節(jié)肢動物傳播 經(jīng)媒介節(jié)肢動物傳播主要有下列方式：1）機械性傳播：即節(jié)肢動物只是機械地攜帶、傳送病原體，病原體在其體內(nèi)或體表均不發(fā)育繁殖。例如，蒼蠅、蟑螂等攜帶腸道傳染病病原體，傳播細菌性痢疾、傷寒等。2）生物性傳播：即病原體必須在節(jié)肢動物體內(nèi)經(jīng)過一段時間（外潛伏期）的發(fā)育繁殖后，才具有傳染性，隨之感染易感者。例如，蚊、蚤、蜱、螨等傳播瘧疾、絲蟲病、登革熱、流行性乙型腦炎、回歸熱、森林熱等。經(jīng)節(jié)肢動物傳播的疾病，其主要流行特征是： 具有一定的地區(qū)性和明顯的季節(jié)

16、性； 有些疾病具有職業(yè)特征，如森林腦炎多見于林區(qū)伐木工人或林區(qū)居住者； 發(fā)病年齡有差異，在疫區(qū)多見于兒童； 發(fā)病率與節(jié)肢動物媒介密度呈正相關，控制主要蟲媒后則發(fā)病率明顯下降。（6）經(jīng)土壤傳播 土壤可因傳染源的排泄物、分泌物直接或間接被污染，也可因傳染源的尸體埋葬不當?shù)榷晃廴尽＝?jīng)土壤傳播的疾病很多，如蛔蟲病、鉤蟲病、鞭蟲病、破傷風、炭疽等?；紫x、鉤蟲、鞭蟲等蟲卵在人體內(nèi)不發(fā)育，只有隨糞便排到土壤中經(jīng)發(fā)育后才具有傳染性。破傷風、炭疽等芽孢在土壤中可長期生存，可經(jīng)破損的皮膚引起感染。土壤作為傳播途徑的意義，主要取決于病原體在土壤中的存活力、人與土壤的接觸機會和個人衛(wèi)生習慣等。（7）醫(yī)源性傳播 醫(yī)源

17、性傳播主要有下列方式：1）易感者在接受檢查、檢驗、治療或預防措施時，由于所用的醫(yī)用器械消毒不嚴格或被污染而引起的傳播。例如乙型病毒性肝炎、艾滋病等。2）藥品和生物制劑被污染而發(fā)生的傳播。如病人在輸血時，污染的血液可使病人發(fā)生感染。3、人群易感性人群作為一個整體對傳染病病原體的易感程度稱為人群易感性（herd susceptibility）。通常人群易感性以人群中非免疫人口占全部人口的百分比表示。群體免疫水平高，即人群中免疫人口比例大，則人群易感性低，可抑制傳染病流行。人群易感性受諸多因素影響而不斷變化著。人群易感性升高的主要因素（1）新生兒的增加：生后6個月以上未經(jīng)人工免疫的嬰兒，由于他們從母

18、體得到的抗體逐漸消失，而獲得性免疫尚未形成，缺乏特異性免疫力，故對許多傳染病都易感。（2）易感人口的遷入：久居傳染病地方流行區(qū)的居民，因患病或隱性感染而獲得免疫力。但如大量非流行區(qū)居民遷入，因他們?nèi)狈ο鄳拿庖吡Γ沽餍袇^(qū)人群易感性升高。（3）免疫人口免疫力的自然消退：除少數(shù)傳染病外，一般來說，多數(shù)傳染病在病后（包括隱性感染）或人工免疫后，經(jīng)過一段時間，其免疫力逐漸降低，成為易感人口，從而使人群易感性升高。（4）免疫人口的死亡：人們通過人工免疫、病后或隱性感染而獲得對某種傳染病的免疫力，人群中這些人的死亡增加，會使人群易感性升高。（5）病原體發(fā)生變異：人群對病原體的新變異株缺乏免疫力，因而普

19、遍易感。人群易感性降低的主要因素（1）計劃免疫：在人群中進行預防接種，使機體獲得特異性免疫力，是降低人群易感性的重要措施。（2）傳染病流行：由于病后或隱性感染后獲得特異性免疫力，從而增加了免疫人口。（3）人群一般抵抗力的提高。疫源地與流行過程1疫源地疫源地（infectious focus）是指傳染源及其排出的病原體，向周圍傳播時所能波及的地區(qū)。每個傳染源所能達到的范圍可單獨構成一個疫源地，但在一個疫源地內(nèi)可同時存在一個以上的傳染源。一般把范圍較小的疫源地或單個傳染源所構成的疫源地，稱為疫點，如以有病人的住戶或附近幾戶作為疫點。較大范圍的疫源地或若干疫源地連成片時，稱為疫區(qū)，如一個村或幾個村莊

20、，一個居委會或一條街。有傳染源的存在和病原體能夠繼續(xù)傳播是形成疫源地的必備條件。疫源地范圍的大小主要取決于三個因素，即傳染源的存在時間和活動范圍、傳播途徑的特點和周圍人群的免疫狀況。一個住院隔離的傳染病病人造成的疫源地范圍很有限，而一個自由活動的病原攜帶者或病人造成的疫源地范圍則較大；只能經(jīng)飛沫傳播的麻疹的疫源地有限，而通過蚊傳播的瘧疾，疫源地范圍則決定于蚊的活動范圍。疫源地范圍的大小，決定了采取防疫措施的范圍。疫源地消滅必須具備下列條件：傳染源已被移走（如隔離、死亡、移居）或已經(jīng)治愈；經(jīng)過有效的消毒、殺蟲措施，傳染源散播在外環(huán)境中的病原體被徹底清除；所有易感的接觸者，經(jīng)過最長潛伏期后未出現(xiàn)新

21、病例或新感染者。2疫源地與流行過程疫源地是構成流行過程的基本單位。每一個新發(fā)生的疫源地都是由過去的疫源地的發(fā)展而來，一系列相互聯(lián)系、相繼發(fā)生的新、舊疫源地構成了傳染病流行過程。只有傳染源、傳播途徑和易感人群三個基本環(huán)節(jié)相互連接、協(xié)同作用，才能發(fā)生新的疫源地，才使得流行過程延續(xù)下去。及時、有效地消滅疫源地，可終止流行過程。影響流行過程的因素構成流行過程必須具備三個基本環(huán)節(jié)，即傳染源、傳播途徑和易感人群，而三者能否相互連接形成流行，是一個復雜的生物和社會現(xiàn)象，往往受自然因素和社會因素的影響。1自然因素的影響自然因素包括人們生活環(huán)境中的氣候、地理、土壤、動植物等，其中對流行過程影響最明顯的是氣候因素

22、和地理因素。氣候因素和地理因素對動物宿主、生物媒介、人群活動以及外環(huán)境中病原體的存活均有顯著影響。（1）自然因素對傳染源的影響：尤其以動物為傳染源時，自然因素尤其是氣候因素和地理因素，可通過促進或抑制傳染源的活動而影響流行過程。如腎綜合征出血熱的傳染源黑線姬鼠，棲息在潮濕、多草地區(qū)。黃鼠有冬眠，多在春夏之交繁殖，秋季密度達到高峰，從而決定了黃鼠鼠疫及其引起的人間鼠疫流行季節(jié)為410月份。（2）自然因素對傳播途徑的影響：尤其在以節(jié)肢生物媒介作為傳播途徑時，自然因素的影響明顯。媒介生物的地理分布、季節(jié)消長、活動能力以及病原體在媒介生物體內(nèi)的發(fā)育、繁殖等均受自然因素制約。因此，瘧疾、流行性乙型腦炎等由節(jié)肢動物媒介傳播的傳染病有明顯的地區(qū)性和季節(jié)性。（3）自然因素對易感人群的影響：自然因素還能影響人們的受染機會。如夏季氣候炎熱，人們喜食生冷食品，易發(fā)生腸道傳染病；冬季寒冷，人們多在室內(nèi)活動，增加了飛沫傳播傳染病的機會。自然因素還可對易感者非特異性免疫力產(chǎn)