冠狀動脈基礎(chǔ)解剖與冠心病的外科治療實用教案

1、冠脈解剖(jipu)第1頁/共53頁第一頁，共54頁。冠脈解剖(jipu)第2頁/共53頁第二頁，共54頁。冠脈解剖(jipu)第3頁/共53頁第三頁，共54頁。冠脈解剖(jipu)第4頁/共53頁第四頁，共54頁。冠脈解剖(jipu)第5頁/共53頁第五頁，共54頁。冠脈解剖(jipu)第6頁/共53頁第六頁，共54頁。冠狀動脈(gunzhung-dngmi)分段1 根據(jù)美國心臟病協(xié)會建議的冠狀動脈樹狀結(jié)構(gòu)模型，冠狀動脈造影的血管(xugun)分段標準把冠狀動脈分為15-16段。第7頁/共53頁第七頁，共54頁。第8頁/共53頁第八頁，共54頁。9冠狀動脈(gunzhung-dngmi)分段

2、2- MDCT MDCT評價冠脈時，通常根據(jù)美國心臟學會的冠脈分段方法。 右冠分三段： 近段：右冠開口(ki ku)到第一右室支（右室前支） 中段：第一右室支（右室前支） 到銳緣支 遠段：銳緣支到后室間溝支（后降支） 由于右室后支、銳緣支較細小，CT上顯示欠佳，CT報告上習慣把右冠平分三等份。第9頁/共53頁第九頁，共54頁。10冠狀動脈(gunzhung-dngmi)分段2- MDCT 左前降支分三段： 近段：左主干(zhgn)末到第一對角支發(fā)出 中段：第一對角支發(fā)出到前降支動脈轉(zhuǎn)角處 遠段：前降支轉(zhuǎn)角以下的部分 左回旋支分兩段： 近段、遠段以第一鈍緣支發(fā)出 處為界。第10頁/共53頁第十頁

3、，共54頁。冠狀動脈(gunzhung-dngmi)分段（國內(nèi)）3 采用改良10段分法:右冠狀動脈(gunzhung-dngmi)(RCA)分為近段(R1)、中段(R2)、遠段(R3);左冠狀動脈(gunzhung-dngmi)分為左主干(LM)，前降支(LAD)及回旋支，LAD分為近段(L1)、中段(L2)、遠段(L3)、對角支(L4);LCX分為近段(C1)、遠段(C2)。第11頁/共53頁第十一頁，共54頁。右冠狀動脈(gunzhung-dngmi)分段右冠狀動脈(RCA) 主干走行于右房室溝內(nèi)，主要(zhyo)分三段：近段(RCA1)：為右冠狀動脈開口到第一個較大的右室 支動脈發(fā)出處或

4、右冠狀動脈的第一個彎 曲部。中段(RCA2)：為第一右室支發(fā)出處到銳緣支(AMB)發(fā) 出處（恰好位于右冠狀動脈的第二個彎 曲部，右心室的銳角緣上）。遠段(RCA3)：為銳緣支發(fā)出處到后降支。 第12頁/共53頁第十二頁，共54頁。左前降支走行于室間溝內(nèi)，分三段(sn dun)：近段(LAD1)：為左主干末即前降支起始段到第一對角 支(D1)或間隔支（S）發(fā)出處。中段(LAD2)：為D1或有中間支時D2發(fā)出處到前降支 動脈轉(zhuǎn)角處。遠段(LAD3)：為前降支動脈轉(zhuǎn)角以下部分（即心 臟膈面部分）。對角支段（LAD4）第13頁/共53頁第十三頁，共54頁?；匦?huxun)支走行于左房室溝內(nèi)，其主要分

5、支為鈍緣支,分為兩段：近段(CX1)：為從開口到第一鈍緣支發(fā)出處。遠段(CX2)：為第一鈍緣支發(fā)出處到回旋(huxun)支動 脈終末。 第14頁/共53頁第十四頁，共54頁。冠心病的診斷(zhndun)(zhndun)左冠狀動脈(gunzhung-dngmi)造影右冠狀動脈(gunzhung-dngmi)造影第15頁/共53頁第十五頁，共54頁。冠狀動脈(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)造影第16頁/共53頁第十六頁，共54頁。第17頁/共53頁第十七頁，共54頁。冠狀動脈(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)造影 左冠狀動脈(gunzh

6、ung-dngmi)前降支近段95狹窄 。 右冠狀動脈閉塞，閉塞遠端血管無灌注。第18頁/共53頁第十八頁，共54頁。冠心病的治療(zhlio) 一、藥物 1，硝酸酯類硝酸甘油、消心痛、長效異樂定 2，鈣拮抗劑心痛定、恬爾心 3，-腎上腺素能受體阻滯劑心得安、氨酰心安、倍他樂克 4，抗血小板藥物阿司匹林、波立維、潘生丁、肝素(n s)5，血脂調(diào)節(jié)藥物第19頁/共53頁第十九頁，共54頁。冠心病的治療(zhlio)二。介入治療球囊擴張 支架 激光(jgung)血管成形術(shù)斑塊旋切術(shù)斑塊旋磨術(shù)第20頁/共53頁第二十頁，共54頁。冠心病的治療(zhlio)第21頁/共53頁第二十一頁，共54頁。冠心

7、病的治療(zhlio)其他1.激光打孔(TMLR)1983年首先用于臨床迄今已成為另一種外科(wik)治療缺血性心臟病的手段2.基因及細胞移植治療第22頁/共53頁第二十二頁，共54頁。冠狀動脈(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)旁路移植術(shù)（CABGCABG） 冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療冠心病的一個重要(zhngyo)方法，應用于臨床已有40余年歷史，全世界每年大約80萬患者接受CABG，以緩解病痛、延長壽命，其療效和方法已為全世界推薦和公認。第23頁/共53頁第二十三頁，共54頁。CABGCABG簡史 1962年4月4日，美國的Sabiston完成了世界

8、第1例大隱靜脈冠狀動脈（右冠）CABG。3天后死于中風（尸檢顯示移植血管近端吻合處存在血栓）。Sabiston對此非常失望，直到1968年他再也沒有嘗試靜脈搭橋技術(shù)，而到1974年靜脈搭橋手術(shù)已嶄露頭角(zhn l tu jio)后，他才報道了這例有歷史意義的病例。第24頁/共53頁第二十四頁，共54頁。CABGCABG簡史 1964年2月25日，前蘇聯(lián)第一列寧格勒醫(yī)學研究所的Kolesov第一次在人體完成了胸廓內(nèi)動脈冠狀動脈搭橋術(shù)。以后他又進行了一些其它前驅(qū)性探索。但他的工作不為世人所知，1967年他在列寧格勒的一次心臟病協(xié)會學術(shù)會議上報道了他的研究，但這次(zh c)會議得出的結(jié)論是外科治

9、療冠心病是不可能和沒有前途的。第25頁/共53頁第二十五頁，共54頁。CABGCABG簡史 世界第2例，即成功的第1例人體靜脈搭橋術(shù)是1964年11月23日在休斯頓的Methordist醫(yī)院，由Garrett、Dennis和DeBakey完成的。術(shù)后7年血管造影顯示(xinsh)靜脈移植血管仍通暢。 像Sabiston第1例靜脈搭橋手術(shù)一樣，Garrett也不可思議地直到1973年才報道他的歷史性手術(shù)。第26頁/共53頁第二十六頁，共54頁。CABGCABG簡史 在我國，1974年，郭加強(jiqing)等首先開展了CABG。第27頁/共53頁第二十七頁，共54頁。目前外科常規(guī)(chnggu)

10、手術(shù)指征 左主干狹窄50 ,尤其合并右冠病變或左室功能下降 嚴重心絞痛，內(nèi)科治療無法控制，冠脈已證實明顯狹窄（70%） 三支病變（70%） ，伴左室功能受損，癥狀(zhngzhung)明顯者 心梗后并發(fā)癥出現(xiàn)，血流動力學明顯障礙 其他心臟手術(shù)伴冠脈狹窄（70%） 左前降支近端（或二支）病變伴左室功能下降，癥狀(zhngzhung)明顯者第28頁/共53頁第二十八頁，共54頁。CABGCABG的手術(shù)(shush)(shush)禁忌征1、冠狀動脈彌漫性病變，病變遠端血管腔小于1mm或不通暢；2、嚴重心、肺功能不全；3、左心室功能低下，左心室射血分數(shù)小于25%，或左室舒張末壓大于2.7kpa（20m

11、mHg）；4、全身動脈粥樣硬化伴高血壓或合并糖尿病和腎功能不全等，藥物(yow)不能控制。第29頁/共53頁第二十九頁，共54頁。外科(wik)治療的局限性要有良好較粗大的遠端血管要有存活(cn hu)的心肌第30頁/共53頁第三十頁，共54頁。外科(wik)面臨的難題 彌漫性血管病變的治療(zhlio) 心梗后心肌壞死的心衰 移植血管的堵塞第31頁/共53頁第三十一頁，共54頁。CABG術(shù)的橋材料(cilio) 1，大隱靜脈（long saphenous vein, LSV） 2 ， 胸 廓 內(nèi) 動 脈 ( d n g m i ) 或 乳 內(nèi) 動 脈 ( d n g m i ) ( i n

12、t e r n a l thoracic/mammary artery） 3， 橈動脈(dngmi)（radial artery, RA） 4 ， 胃 網(wǎng) 膜 右 動 脈 ( d n g m i ) （ g a s t ro e p i p l o i c a r t e r y,GEA）5， 其他 （腹壁下A、小隱V、人造）第32頁/共53頁第三十二頁，共54頁。橋血管(xugun)的選擇一、大隱靜脈 (SV) 優(yōu)點：取材容易長度足夠(zgu) 口徑較大易于吻合缺點： 易閉塞 通暢率月90 年 80 10年 50-60第33頁/共53頁第三十三頁，共54頁。橋血管(xugun)的選擇第34頁

13、/共53頁第三十四頁，共54頁。橋血管(xugun)的選擇三、橈動脈 (RA)1971 年Carpentier首先采用，有易痙攣及早期有30的堵塞率而棄用80年代末發(fā)現(xiàn)采用無創(chuàng)剝?nèi)〖夹g(shù)及鈣離子拮抗劑可以解決痙攣問題,RA的使用在90年代再此興起優(yōu)點：長度口徑足夠，少見血管硬化，5年通暢率80，優(yōu)于SV，稍遜于IMA缺點(qudin)：來源有限，通常取非優(yōu)勢側(cè)第35頁/共53頁第三十五頁，共54頁。Endoscopic Vein Harvesting內(nèi)窺鏡獲取(huq)大隱靜脈Traditional Vein Harvesting傳統(tǒng)方法獲取大隱(d yn)靜脈CABG術(shù)的橋材料(cilio)第

14、36頁/共53頁第三十六頁，共54頁。乳內(nèi)動脈游離(yul)完畢(MIDCAB)CABG術(shù)的橋材料(cilio)第37頁/共53頁第三十七頁，共54頁。CABG術(shù)的橋材料(cilio)乳內(nèi)動脈(dngmi)游離完畢第38頁/共53頁第三十八頁，共54頁。內(nèi)窺鏡獲取(huq)橈動脈CABG術(shù)的橋材料(cilio)第39頁/共53頁第三十九頁，共54頁。CABG術(shù)的橋材料(cilio)胃網(wǎng)膜(wngm)右動脈游離完畢第40頁/共53頁第四十頁，共54頁。CABG的手術(shù)(shush)方式 1， 體外循環(huán)下CABG2, 非體外循環(huán)下CABG（off-pump coronary artery bypas

15、s grafting）3, 微創(chuàng)CABG（minimally invasive direct coronary artery bypass, MIDCAB）1.VEDIO-ASSISTED CABG2.ROBOTIC CABGCABG+PCI （hybrid Revascularization）第41頁/共53頁第四十一頁，共54頁。第42頁/共53頁第四十二頁，共54頁。CABG的手術(shù)(shush)方式O P C A B第43頁/共53頁第四十三頁，共54頁。體外循環(huán)手術(shù)(shush)第44頁/共53頁第四十四頁，共54頁。第45頁/共53頁第四十五頁，共54頁。機器人手術(shù)(shush)第4

16、6頁/共53頁第四十六頁，共54頁。機器人手術(shù)(shush)第47頁/共53頁第四十七頁，共54頁。體外循環(huán)冠狀動脈(gunzhung-dngmi)旁路移植術(shù)手術(shù)結(jié)果手術(shù)死亡率：影響手術(shù)死亡率的原因(yunyn)：左室功能冠脈病變范圍有無心梗及并發(fā)癥冠脈搭橋病人的預后：Kirklin等報告，90以上首次搭橋病人能生存5 年以上，10年生存率達80。心絞痛5 年緩解率77,10年緩解率 50.移植血管的通暢率第48頁/共53頁第四十八頁，共54頁。CABG與其他治療方法療效(lioxio)的比較第49頁/共53頁第四十九頁，共54頁。病例(bngl)1鐘燕初 冠造： 冠脈成右優(yōu)勢型。LM未見狹窄

17、 #1：前降支：LAD近中段60-70%局限性狹窄，管腔血流通暢。 # 5：回旋支 鈍緣支：LCX中段于OM1發(fā)出后70%局限性狹窄，OM1開口約60%局限性狹窄。 # 6：右冠：RCA近中段散彌漫性狹窄，最窄處約95%，中段似可見(kjin)血栓影，遠段第二轉(zhuǎn)折后80%局限性狹窄，管腔血流通暢。第50頁/共53頁第五十頁，共54頁。病例(bngl)2唐雪媚 20床 冠造： 冠脈成右優(yōu)勢型。 LM開口狹窄30-40%，前三叉瘤樣擴張 Run3、6：前降支：LAD管壁不整，管腔彌漫病變(bngbin)，近段最大狹窄90-95%。 Run 4：回旋支 鈍緣支：LCX管壁不整，中遠段最大狹窄60 %、 Run7-9 ：右冠：RCA管壁不整，遠段最大狹窄30-40%。第51頁/共53頁第五十