腰突類型的判斷和鍛煉腰椎間盤突出癥的保健與康復(fù)

1、 科技人員的健康管理中國科協(xié)繼續(xù)教育中心福建培訓(xùn)基地福建省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)福建醫(yī)學(xué)會(huì)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會(huì)聯(lián)合制作 第二章腰椎間盤突出癥康復(fù)與保健福建省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)福建省醫(yī)學(xué)會(huì)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會(huì)福建醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院陳舜喜 目錄2.腰椎間盤突出癥的病因病理3.腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷4.腰椎間盤突出癥的康復(fù)治療5.腰椎間盤突出癥的預(yù)防和保健 脊椎的組成頸椎（7）胸椎（12）腰椎（5）骶尾椎 脊柱生理彎曲頸椎前凸 20°- 40°使脊柱產(chǎn)生彈性動(dòng)作，緩解和分散震動(dòng)胸椎后凸 20°- 40°腰椎前凸 30°- 50

2、°骶骨后凸傾斜 我們的腰椎椎骨棘上韌帶椎間盤棘間韌帶黃韌帶韌帶前縱韌帶后縱韌帶關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)淺層肌肉背闊肌深層肌肉豎脊肌 腰椎的椎體結(jié)構(gòu)v人體有五個(gè)腰椎，每一個(gè)腰椎由前方的椎體和后方的附件組成。v椎板內(nèi)緣成弓形，椎弓與椎體后緣圍成椎孔，上下椎孔相連，形成椎管，內(nèi)有脊髓和神經(jīng)通過。v兩個(gè)椎體之間的聯(lián)合部分就是椎間盤。 椎間盤的結(jié)構(gòu)v 椎間盤是由纖維環(huán)和髓核兩部分組成。v 髓核位于椎間盤的中央，它是一種富含水分 、呈膠凍狀的彈性蛋白。v 在髓核的周圍是纖維環(huán)，一層層的纖維環(huán)把兩個(gè)椎體連接在一起，并把髓核牢牢地固定在中央。 v當(dāng)椎體承受縱向負(fù)載時(shí)，髓核用纖維環(huán)借其良好的彈性向外周膨脹，以緩沖壓

3、力，有減震作用，在行走、彈跳、跑步時(shí)防止震蕩顱腦。還可以使脊柱有最大的活動(dòng)度，使人能進(jìn)行腰部的各方向活動(dòng)。 v椎間盤的這種結(jié)構(gòu)，允許椎體間借助髓核的彈性和移動(dòng)以及纖維環(huán)的張力做運(yùn)動(dòng)，但是纖維環(huán)一旦破損，其間包裹的髓核就會(huì)穿過破損的纖維環(huán)向外突出，即發(fā)生了椎間盤突出（脫出），壓迫脊髓或神經(jīng)根，引起相應(yīng)的癥狀和體征。 目錄1.認(rèn)識(shí)我們的腰椎腰椎的應(yīng)用解剖與生理3.腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷4.腰椎間盤突出癥的康復(fù)治療5.腰椎間盤突出癥的預(yù)防和保健 何謂“椎間盤突出癥”？v 腰椎間盤突出癥(lumbar discherniation, LDH)主要是指腰椎，尤其是L34 、L45、L5

4、S1的纖維環(huán)破裂和髓核組織突出壓迫和刺激相應(yīng)水平的一側(cè)和雙側(cè)坐骨神經(jīng)所引起的一系列癥狀和體征。 腰椎間盤突出腰椎間盤突出癥 流行病學(xué)1、一般發(fā)病率：腰椎間盤突出癥是臨床最常見疾患之一，占門診腰痛患者的10-15%；占骨科腰腿痛住院患者的40-50%。2、男女差異：男女發(fā)病率約為7-12:1；可能與男性勞動(dòng)強(qiáng)度大有關(guān)。3、年齡分布：多見于青壯年，其中80%分布于20-40歲之間。4、職業(yè)分布：可見于各行各業(yè)，除勞動(dòng)強(qiáng)度大的工人外，伏案工作者亦非少見。5、好發(fā)部位：95%腰椎間盤突出發(fā)生在腰4-5和腰5-骶1椎間隙。 目錄1.認(rèn)識(shí)我們的腰椎腰椎的應(yīng)用解剖與生理2.腰椎間盤突出癥的病因病理4.腰椎間

5、盤突出癥的康復(fù)治療5.腰椎間盤突出癥的預(yù)防和保健 下肢冷感馬尾神經(jīng)壓迫癥狀腰痛腰椎間盤突出癥的癥狀間歇性跛行坐骨神經(jīng)痛下肢肌力下降 腰椎間盤突出癥癥狀1、腰痛：v約50%患者先腰痛后腿痛；約33%二者同時(shí)發(fā)生；約17%先腿痛后腰背痛。v活動(dòng)時(shí)加重，臥床休息后減輕。v急性發(fā)作時(shí)腰痛重且可有肌肉痙攣。甚者可伴坐骨神經(jīng)痛和腰部 各種活動(dòng)受限。 腰椎間盤突出癥癥狀2、坐骨神經(jīng)痛v絕大數(shù)患者發(fā)生在L4、5或L5、S1處，故多有坐骨神經(jīng)痛。v多逐漸發(fā)生，在腰骶部、臀后部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至跟部或足背部出現(xiàn)放射性疼痛。v步行后、站立時(shí)加重而坐位、平躺時(shí)減輕，咳嗽、噴嚏、排便時(shí)可誘發(fā)或加重。 腰椎間盤突出

6、癥癥狀3、下肢肌力下降v神經(jīng)根嚴(yán)重受壓時(shí)可使神經(jīng)麻痹而導(dǎo)致肌肉癱瘓。如L5神經(jīng)根麻痹，可見足下垂，踇趾不能背伸等。 腰椎間盤突出癥癥狀4、間歇性跛行v主要是椎間盤突出導(dǎo)致椎管狹窄的表現(xiàn)。患者行走時(shí)隨著距離的增多而疼痛或麻木加重，甚者可出現(xiàn)跛行。取蹲位或坐位休息一段時(shí)間癥狀可緩解，再行走又出現(xiàn)。 腰椎間盤突出癥癥狀5、馬尾神經(jīng)壓迫癥狀v可有左右交替出現(xiàn)的坐骨神經(jīng)痛和會(huì)陰區(qū)麻木感。甚者出現(xiàn)大小便排便異常、雙下肢不全癱。 腰椎間盤突出癥癥狀6、下肢冷感v突出物若刺激到椎旁的交感神經(jīng)，引起神經(jīng)性血管收縮而致小腿及足趾皮溫降低。 腰椎間盤突出癥的體征腰椎生理曲度變直脊柱側(cè)彎體征腰部活動(dòng)受限腰部壓痛腰肌痙

7、攣 直腿抬高試驗(yàn)屈頸試驗(yàn)挺腰試驗(yàn)常用體格檢查 影像學(xué)檢查1、X線平片是最常用、最經(jīng)濟(jì)的影像學(xué)檢查方法。單純腰椎平片并不能作為有無腰椎間盤突出癥的直接依據(jù)，但能夠與有同樣腰腿痛癥狀的某些疾病進(jìn)行鑒別，如骨腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎、椎弓崩裂及脊椎滑脫等。 2、CTv優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用廣泛，直觀、診斷率90%以上；v表現(xiàn)：椎間盤突出、神經(jīng)根及硬膜囊受壓、繼發(fā)椎管狹窄；v缺點(diǎn)：局部，有時(shí)與腫瘤、結(jié)核難以鑒別，易遺漏椎管內(nèi)游離型椎間盤突出 3、MRIv兼具全面、直觀，更利于鑒別腫瘤、結(jié)核等v缺點(diǎn)：檢查費(fèi)用昂貴 腰椎間盤突出癥臨床分型1、位置分型：中央型、側(cè)后型、外側(cè)型和極外側(cè)型 2、病理分型：退變型膨出型未破裂型突出

8、型脫出后縱韌帶下型脫出后縱韌帶后型游離型破裂型 腰椎間盤突出癥的鑒別診斷腰背痛的鑒別p損傷性疾?。杭享g帶損傷、腰肌勞損p腰椎腫瘤：轉(zhuǎn)移性腫瘤p骨質(zhì)疏松癥p腰椎結(jié)核p強(qiáng)直性脊柱炎p退行性腰椎疾?。貉祷?、退行性腰椎側(cè)彎等 腰椎間盤突出癥的鑒別診斷坐骨神經(jīng)痛的鑒別p椎管內(nèi)腫瘤p腰椎管狹窄癥p梨狀肌綜合征p神經(jīng)變性性疾病：糖尿病 目錄1.認(rèn)識(shí)我們的腰椎腰椎的應(yīng)用解剖與生理2.腰椎間盤突出癥的病因病理3.腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷5.腰椎間盤突出癥的預(yù)防和保健 腰椎間盤突出癥能治愈嗎？v通過非手術(shù)治療，能消除神經(jīng)根的炎癥v通過手術(shù)治療，完全可以解除神經(jīng)組織的壓迫v腰椎間盤退行性疾病所

9、帶來的腰痛，與腰椎間盤突出癥沒有必然的聯(lián)系，而與年齡的增長(zhǎng)、勞損等因素有直接關(guān)系 治療方法非手術(shù)治療手術(shù)治療1.微創(chuàng)手術(shù)1.臥床休息2.牽引療法3.物理治療4.藥物治療5.推拿療法6.針灸療法7.封閉療法2.經(jīng)典傳統(tǒng)手術(shù)3.腰椎融合術(shù)4.腰椎穩(wěn)定手術(shù)5.人工椎間盤置換術(shù)6.人工髓核置換術(shù) 臥床休息治療的基礎(chǔ)意義1.去除體重對(duì)椎間盤的壓力2.解除肌肉收縮和韌帶緊張對(duì)椎間盤造成的擠壓3.利于椎間盤的營(yíng)養(yǎng)，使損傷纖維環(huán)得以修復(fù)，減緩椎間盤退變的進(jìn)程4.利于椎間盤周圍的血液循環(huán)，減輕炎癥和水腫5.避免運(yùn)動(dòng)時(shí)神經(jīng)根在椎管內(nèi)移動(dòng)加重對(duì)神經(jīng)根的刺激 臥床姿勢(shì) 臥床時(shí)間與要求1.急性期：絕對(duì)臥床（硬板床，睡姿

10、不限，1W）2.緩解期：吃飯、洗漱和二便時(shí)可離床，但要嚴(yán)格佩戴腰圍3.恢復(fù)期：逐步增加離床活動(dòng)時(shí)間和次數(shù) 牽引療法古老而彌新的治療方法v古希臘Hippocrate即應(yīng)用牽引方法治療腰腿痛患者v我國：采用牽拉下肢的手法治療腰腿痛的患者v分類 牽引療法作用機(jī)制1.緩解肌肉痙攣2.增寬椎間隙，部分還納突出物，減輕神經(jīng)根的機(jī)械性刺激3.增寬椎間孔的面積和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的間隙，減輕關(guān)節(jié)滑膜擠壓4.松解神經(jīng)根粘連，尤其是對(duì)于術(shù)后神經(jīng)根粘連，效果較好 骨盆牽引牽引重量Ø體重的25牽引重量50牽引體位Ø腰部微前屈牽引時(shí)間Ø與牽引重量有關(guān)，牽引力量大，時(shí)間縮短，牽引力量小，時(shí)間可以延長(zhǎng)

11、v一般情況：牽引力體重的25，牽引時(shí)間2040min。頻率：1次/日或隔日 物理因子治療v物理因子治療可促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解局部無菌性炎癥，減輕水腫和充血，緩解疼痛，解除粘連v臨床常根據(jù)患者的癥狀、體征、病程等特點(diǎn)選用高頻電療、低中頻電療、藥物離子導(dǎo)入、超聲波、光療、熱療、磁療等 腰圍的使用目的Ø穩(wěn)定脊柱和制動(dòng)Ø但對(duì)于制動(dòng)效果仍有置疑副作用Ø造成腰背肌和腹肌肌力的下降Ø導(dǎo)致腰椎活動(dòng)能力下降 藥物治療v需個(gè)性化治療，要針對(duì)病情，因人而異非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）是常用的鎮(zhèn)痛藥Ø 常見副作用：胃潰瘍、出血等消化系統(tǒng)并發(fā)癥Ø 選擇

12、性COX-2抑制劑能減少并發(fā)癥的發(fā)生阿片類Ø 作用時(shí)間短并有嚴(yán)重并發(fā)癥，不建議長(zhǎng)時(shí)間使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物Ø 如維生素B1、維生素B12、甲鈷胺 腰背腹肌力鍛煉腰背肌 等長(zhǎng)收 減輕局部肌肉痙攣腹肌 縮鍛煉 增加脊柱的穩(wěn)定性Ø 熱水浴和游泳有效 封閉療法作用機(jī)制p保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)p鎮(zhèn)痛p消炎p液體剝離，消除神經(jīng)粘連 封閉療法適應(yīng)證p絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥禁忌證p活動(dòng)性結(jié)核p全身及局部急性感染p糖尿病p體質(zhì)極度衰弱p嚴(yán)重肝腎功能不全 中醫(yī)對(duì)腰椎間盤突出癥的認(rèn)識(shí)辨證論治1.肝腎虧虛補(bǔ)益肝腎補(bǔ)正續(xù)骨丸2.氣滯血瘀行氣活血身痛逐瘀湯3.感受風(fēng)寒濕邪祛風(fēng)散寒獨(dú)活寄生湯治療方法1.中藥

13、內(nèi)用：口服、靜脈注射2.中藥外用：熨、騰、熏蒸法、透皮吸收3.針灸、推拿 推拿療法是腰痛患者最常采用的治療方法之一美國每年約有15的人尋求推拿治療，其中主要是頸椎和腰部疾患v機(jī)理不清，對(duì)于急性腰痛有效Skargren將鍛煉和推拿進(jìn)行了比較v推拿對(duì)于急性腰痛（發(fā)病1周以內(nèi)）更有效v鍛煉對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間的腰痛更有效對(duì)于慢性腰痛，不建議長(zhǎng)時(shí)間使用推拿療法；應(yīng)用13月后無效就不應(yīng)再使用；腰椎間盤突出中央型（馬尾神經(jīng)壓迫者），應(yīng)慎用推拿治療。 腰椎間盤突出癥的手術(shù)指征1.急性發(fā)作，具有明顯馬尾神經(jīng)癥狀者。2.診斷明確，經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)的非手術(shù)療法無效者。3.癥狀反復(fù)發(fā)作者。4.病情逐漸發(fā)展，神經(jīng)癥狀明顯者。5.合并

14、有其它原因的腰椎管狹窄，需行椎管手術(shù)探查的患者。v總之，手術(shù)前要經(jīng)過正規(guī)系統(tǒng)的保守治療，確實(shí)無效，嚴(yán)重影響日常工作、生活者，才考慮手術(shù)治療。 腰椎間盤突出癥手術(shù)方式點(diǎn)評(píng)傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)Ø以其良好的療效經(jīng)受住了時(shí)間的考驗(yàn)Ø目前仍是治療腰突最簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)和有效的方法微創(chuàng)手術(shù)Ø目前，大多數(shù)微創(chuàng)手術(shù)的療效不優(yōu)于非手術(shù)治療Ø但卻是應(yīng)不斷進(jìn)行探索的領(lǐng)域脊柱融合術(shù)Ø對(duì)于腰突，適應(yīng)證狹窄，慎重選擇！目前有濫用的現(xiàn)象人工椎間盤和人工髓核置換術(shù)Ø不是腰突的常規(guī)選擇術(shù)式Ø是新技術(shù)，長(zhǎng)期療效有待于繼續(xù)觀察 v術(shù)前MRIv術(shù)后MRI神經(jīng)根壓迫已解除 目錄1

15、.認(rèn)識(shí)我們的腰椎腰椎的應(yīng)用解剖與生理2.腰椎間盤突出癥的病因病理3.腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷4.腰椎間盤突出癥的康復(fù)治療 腰椎間盤突出癥的預(yù)防和保健1.家具與腰椎2.起居與腰椎3.體育鍛煉與腰椎4.家庭勞動(dòng)與腰椎5.飲食與腰椎 對(duì)椅子的要求符合人體工程學(xué)Ø高低適中雙足剛好踏地Ø穩(wěn)固Ø帶靠背：（10°15°）腰枕Ø最好帶扶手× 正確的坐姿坐姿的要求Ø腰椎平直，腰部墊枕，避免后突Ø雙手置于扶手上或桌面上Ø雙足踏地或踏板時(shí)間避免長(zhǎng)時(shí)間處于固定的體位，要經(jīng)常變換體位× 床寬大舒

16、適的硬板床要求寬大的硬板床鋪10cm厚的褥墊意義使脊柱保持正常的生理弧度脊柱得到充分的放松過軟的床的缺點(diǎn)Ø 脊柱受力的不平衡Ø 周圍肌肉的痙攣Ø 脊柱得不到良好的休息Ø 加重病情 離床姿勢(shì) 揀拾物品 搬重物 擦地圖1圖2 × 拎重物圖1圖2× 做家務(wù)圖2圖1× 運(yùn)動(dòng)的選擇超出椎間盤承載范圍的運(yùn)動(dòng)就是不當(dāng)運(yùn)動(dòng)p運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：強(qiáng)度適當(dāng)、避免勞累；動(dòng)作不宜劇烈，循序漸進(jìn)；p運(yùn)動(dòng)時(shí)間：不可過長(zhǎng)，原則是次日起床時(shí)無明顯不適。 選擇運(yùn)動(dòng)方式的原則1.選擇能勝任的運(yùn)動(dòng)方式：青年、中年、老年2.選擇對(duì)肌肉有鍛煉作用，但對(duì)脊柱，關(guān)節(jié)影響小的運(yùn)動(dòng)（游泳，太極拳，中速跑等） 應(yīng)避免誘發(fā)發(fā)病的行為過度負(fù)重長(zhǎng)時(shí)間固定一個(gè)姿勢(shì) 腰椎間盤突出癥的飲食v清淡飲食，避免進(jìn)