24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用

1、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用用特診科-范美桃概述 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)Ambulatory Blood Pressure Ambulatory Blood Pressure MonitorMonitor，ABPMABPM概念A(yù) m b u l a t o r y B l o o d A m b u l a t o r y B l o o d Pressure MonitorPressure Monitor，ABPMABPM。設(shè)備系統(tǒng)及方法設(shè)備系統(tǒng)及方法 設(shè)備系統(tǒng)：血壓監(jiān)測(cè)記錄盒設(shè)備系統(tǒng)：血壓監(jiān)測(cè)記錄盒 計(jì)算機(jī)計(jì)算機(jī) 方法：袖帶式，柯氏音法（聽(tīng)診法）方法：袖帶式，柯氏音法（聽(tīng)診

2、法） 振蕩法（脈振蕩法（脈 搏振蕩及計(jì)算法）搏振蕩及計(jì)算法） 加上加上R R波觸發(fā)法。波觸發(fā)法。 無(wú)袖帶式（指套法）無(wú)袖帶式（指套法） 記錄時(shí)間設(shè)置：一般連續(xù)監(jiān)測(cè)記錄時(shí)間設(shè)置：一般連續(xù)監(jiān)測(cè)2424小時(shí)小時(shí) 白天，每白天，每10103030分鐘一次；分鐘一次； 夜間，每夜間，每20203030分鐘一次。分鐘一次。血壓監(jiān)測(cè)的要求血壓監(jiān)測(cè)的要求 20052005年年中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南規(guī)定，要求規(guī)定，要求ABPMABPM監(jiān)測(cè)應(yīng)注監(jiān)測(cè)應(yīng)注意以下問(wèn)題：意以下問(wèn)題：1 1）測(cè)量時(shí)間間隔一般為）測(cè)量時(shí)間間隔一般為每每3030分鐘分鐘一次，可根據(jù)病人情況設(shè)一次，可根據(jù)病人情況設(shè)置測(cè)量所需的時(shí)間

3、間隔，置測(cè)量所需的時(shí)間間隔， 2 2）指導(dǎo)受檢者日?；顒?dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，在監(jiān)測(cè)血壓時(shí)保）指導(dǎo)受檢者日?；顒?dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，在監(jiān)測(cè)血壓時(shí)保持持上肢伸展和靜止放松上肢伸展和靜止放松狀態(tài)狀態(tài), ,3 3）要求有效監(jiān)測(cè)血壓的次數(shù)總檢測(cè)次數(shù)的）要求有效監(jiān)測(cè)血壓的次數(shù)總檢測(cè)次數(shù)的80%80% 在評(píng)價(jià)在評(píng)價(jià)ABPMABPM結(jié)果時(shí)應(yīng)結(jié)果時(shí)應(yīng)根據(jù)情況合理舍取根據(jù)情況合理舍取不能解釋的血壓值，不能解釋的血壓值，如如:70mmHg :70mmHg 收縮壓收縮壓 260mmHg 260mmHg， 40mmHg 40mmHg 舒張壓舒張壓 150mmHg 150mmHg， 20mmHg 20mmHg 脈脈 壓壓 150

4、mmHg 150mmHg。 監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo) 平均血壓：收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓脈壓。平均血壓：收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓脈壓。 2424小時(shí)、白天、夜間。小時(shí)、白天、夜間。 血壓變異性血壓變異性 血壓負(fù)荷值血壓負(fù)荷值 血壓晝夜節(jié)律性血壓晝夜節(jié)律性 血壓晝夜下降率血壓晝夜下降率正常人的血壓波動(dòng)規(guī)正常人的血壓波動(dòng)規(guī)律 生物體都有24 小時(shí)的生物節(jié)律!人類(lèi)的血壓也有其正常波動(dòng)節(jié)率.正常血壓人變化有明顯的晝夜波動(dòng)特征 凌晨8am-10am 血壓上升!白晝血壓處于相對(duì)較高的水平!12am-2pm又緩慢輕微下降降.3pm-4pm血壓又上升!而后又呈緩慢下降趨勢(shì)0am-am血壓處于最低谷.以后又呈上升傾

5、向! 一般以夜間血壓比白天下降幅度大 一般以夜間血壓比白天下降幅度10%-20%表示血壓晝夜節(jié)律正常.呈雙峰一谷型!稱(chēng)之為勺型血壓, 這種血壓晝夜節(jié)律變化對(duì)適用機(jī)體的活動(dòng)和保護(hù)心血管正常結(jié)構(gòu)與功能是有益的. 若夜間血壓下降的趨勢(shì)變小.全天血壓曲線(xiàn)趨于平緩.夜間下降變小,則表示晝夜節(jié)律異常.稱(chēng)之為非勺型血壓血壓的波動(dòng)類(lèi)型血壓的波動(dòng)類(lèi)型1、杓型血壓杓型血壓2 2、非杓型血壓、非杓型血壓3 3、超杓型血壓、超杓型血壓夜間血壓下降夜間血壓下降10% 20% 20% 報(bào)告參數(shù) 常用參數(shù)：常用參數(shù)： 24h平均血壓、白晝和夜間平均血壓、最高血平均血壓、白晝和夜間平均血壓、最高血壓、最低血壓壓、最低血壓 2

6、4h血壓趨勢(shì)圖血壓趨勢(shì)圖 血壓負(fù)荷：血壓血壓負(fù)荷：血壓140/或或90mmHg的次數(shù)百分的次數(shù)百分率率 夜間血壓下降百分率夜間血壓下降百分率ABPMABPM常用指標(biāo)的正常值范圍常用指標(biāo)的正常值范圍目前目前, ,國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，均采用參考標(biāo)準(zhǔn)正常值。國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，均采用參考標(biāo)準(zhǔn)正常值。20052005年年中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南推薦使用的指標(biāo)及正常參考值：推薦使用的指標(biāo)及正常參考值： 1 1）24h24h平均血壓平均血壓： 130/80mmHg 130/80mmHg 2 2）晝夜平均血壓晝夜平均血壓：白晝（：白晝（6AM6AM20PM20PM）：）： 135/85mmH

7、g 135/85mmHg 夜間（夜間（20PM20PM6AM6AM）：）： 125/75mmHg 125/75mmHg 3 3）夜間血壓下降率夜間血壓下降率： 正常人正常人10%10%1515，稱(chēng)為夜間血壓下降型（，稱(chēng)為夜間血壓下降型（dippingdipping），）， 下降率下降率10%10%時(shí)，稱(chēng)非夜間血壓下降型（時(shí)，稱(chēng)非夜間血壓下降型（non-dippingnon-dipping），）， （白晝平均血壓（白晝平均血壓- -夜間平均血壓）夜間平均血壓）/ /白晝平均血壓白晝平均血壓 * * 100% 100%。 夜間夜間白晝白晝 1020 ABPMABPM其它指標(biāo)其它指標(biāo) 其他指標(biāo)的參考

8、正常值范圍其他指標(biāo)的參考正常值范圍 1 1）血壓負(fù)荷值血壓負(fù)荷值（BP Load IndexBP Load Index） ：10%-15% 140mmHg140mmHg或舒張壓或舒張壓90mmHg90mmHg；或夜間收縮壓或夜間收縮壓125mmHg125mmHg或舒張壓或舒張壓80mmHg80mmHg的監(jiān)測(cè)次數(shù)占總的監(jiān)測(cè)次數(shù)占總監(jiān)測(cè)次數(shù)的百分比。監(jiān)測(cè)次數(shù)的百分比。 有報(bào)道：健康老年人可達(dá)到有報(bào)道：健康老年人可達(dá)到3636（收縮壓），（收縮壓）， 2121（舒張壓）。（舒張壓）。 2 2）2424小時(shí)平均脈壓（小時(shí)平均脈壓（PP)PP)：303050mmHg50mmHg3)3)血壓變異性血壓變異

9、性(BPV)(BPV)：血壓變異指數(shù)血壓變異指數(shù)(BPVI)(BPVI)。反映單位時(shí)間。反映單位時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度。如何定量分析內(nèi)血壓波動(dòng)的程度。如何定量分析BPVBPV以及正常值范圍，以及正常值范圍，尚有爭(zhēng)議，尚有爭(zhēng)議，類(lèi)型：瞬時(shí)變異、長(zhǎng)時(shí)變異、季節(jié)變異等；類(lèi)型：瞬時(shí)變異、長(zhǎng)時(shí)變異、季節(jié)變異等； 收縮壓變異、舒張壓變異、脈壓變異等；收縮壓變異、舒張壓變異、脈壓變異等； 白晝血壓變異、夜間血壓變異等。白晝血壓變異、夜間血壓變異等。測(cè)算方法：時(shí)域分析、頻域分析等。測(cè)算方法：時(shí)域分析、頻域分析等。常用方法：長(zhǎng)時(shí)（常用方法：長(zhǎng)時(shí)（2424小時(shí)）時(shí)域變異小時(shí)）時(shí)域變異, ,即動(dòng)態(tài)血壓均值的即動(dòng)態(tài)血壓

10、均值的 標(biāo)準(zhǔn)差（標(biāo)準(zhǔn)差（BPVBPV）或標(biāo)準(zhǔn)差）或標(biāo)準(zhǔn)差/ /血壓均值的比值（血壓均值的比值（BPVIBPVI）。）。 2424小時(shí)血壓變異小時(shí)血壓變異 白天血壓變異白天血壓變異 夜間血壓變異；夜間血壓變異； 收縮壓變異收縮壓變異 舒張壓變異。舒張壓變異。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 偶測(cè)血壓不能客觀地反映人體在休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的血壓變化偶測(cè)血壓不能客觀地反映人體在休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的血壓變化規(guī)律規(guī)律. . 近年來(lái)近年來(lái)24 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可定量揭示血壓總體高度小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可定量揭示血壓總體高度, ,波形狀況和晝夜節(jié)律波形狀況和晝夜節(jié)律, ,觀察誤差及白大衣效應(yīng)等方面優(yōu)于偶測(cè)觀察誤差及白大衣

11、效應(yīng)等方面優(yōu)于偶測(cè)血壓血壓! !并有良好的短期重復(fù)性并有良好的短期重復(fù)性! !因此臨床價(jià)值較大因此臨床價(jià)值較大. . 2424小時(shí)小時(shí)ABPMABPM能夠反映病人晝夜血壓變化的總體狀況和變化趨勢(shì)，提能夠反映病人晝夜血壓變化的總體狀況和變化趨勢(shì)，提供豐富的信息，臨床應(yīng)用非常廣泛，與偶測(cè)血壓（供豐富的信息，臨床應(yīng)用非常廣泛，與偶測(cè)血壓（CBPCBP）相比）相比更能真實(shí)的反映更能真實(shí)的反映2424小時(shí)血壓水平、血壓波動(dòng)情況，提供大量小時(shí)血壓水平、血壓波動(dòng)情況，提供大量血壓變化的信息，因此具有明顯的優(yōu)勢(shì)和臨床應(yīng)用意義。血壓變化的信息，因此具有明顯的優(yōu)勢(shì)和臨床應(yīng)用意義。 1 1、高血壓的診斷、高血壓的診

12、斷 2 2、低血壓的診斷、低血壓的診斷 3 3、靶器官損害（、靶器官損害（TODTOD）和預(yù)后的預(yù)測(cè)）和預(yù)后的預(yù)測(cè) 4 4、抗高血壓藥物應(yīng)用指導(dǎo)抗高血壓藥物應(yīng)用指導(dǎo) 5 5、在兒科的應(yīng)用在兒科的應(yīng)用 6 6、判斷自主神經(jīng)功能狀態(tài)、判斷自主神經(jīng)功能狀態(tài)一、高血壓診斷一、高血壓診斷1. 明確高血壓的診斷明確高血壓的診斷1）偶測(cè)值正常，動(dòng)態(tài)值也正常，但偶測(cè)值略低于動(dòng)態(tài)值，見(jiàn)于偶測(cè)值正常，動(dòng)態(tài)值也正常，但偶測(cè)值略低于動(dòng)態(tài)值，見(jiàn)于健康者健康者 2 2）排除排除“白大衣高血壓白大衣高血壓”（診所高血壓）：（診所高血壓）：ABPMABPM為首選方法為首選方法 在醫(yī)院就診時(shí)常被發(fā)現(xiàn)持續(xù)性高血壓，但在醫(yī)院就診時(shí)

13、常被發(fā)現(xiàn)持續(xù)性高血壓，但ABPMABPM正常，稱(chēng)為正常，稱(chēng)為“白大白大衣高血壓衣高血壓”（WCHWCH，WCHTWCHT）。）。3 3）明確診斷高血壓患者明確診斷高血壓患者 偶測(cè)值升高偶測(cè)值升高, ,動(dòng)態(tài)值也升高動(dòng)態(tài)值也升高, ,偶測(cè)值略高于或接近動(dòng)態(tài)值偶測(cè)值略高于或接近動(dòng)態(tài)值. .大部分大部分高血壓患者屬于此種類(lèi)型。高血壓患者屬于此種類(lèi)型。另，另，ABPMABPM能發(fā)現(xiàn)偶測(cè)血壓漏診的高血壓病人，尤其是早期高血壓能發(fā)現(xiàn)偶測(cè)血壓漏診的高血壓病人，尤其是早期高血壓病人、或夜間血壓升高的病人，指導(dǎo)臨床醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)腎臟疾病或其病人、或夜間血壓升高的病人，指導(dǎo)臨床醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)腎臟疾病或其他疾病引起的繼發(fā)

14、性高血壓。他疾病引起的繼發(fā)性高血壓。4 4）抵抗性高血壓抵抗性高血壓（RHTRHT，RBPRBP）的診斷：又稱(chēng)）的診斷：又稱(chēng)頑固難治性高血壓，指在聯(lián)合應(yīng)用頑固難治性高血壓，指在聯(lián)合應(yīng)用3 3種或種或3 3種以上的抗高血壓藥治療，血壓仍然高于種以上的抗高血壓藥治療，血壓仍然高于正常的情況。正常的情況。5)應(yīng)急性血壓升高應(yīng)急性血壓升高偶測(cè)值正常，動(dòng)態(tài)值升高，偶測(cè)值明偶測(cè)值正常，動(dòng)態(tài)值升高，偶測(cè)值明顯低于動(dòng)態(tài)值，表現(xiàn)為日常生活中的應(yīng)急狀況有較強(qiáng)的升顯低于動(dòng)態(tài)值，表現(xiàn)為日常生活中的應(yīng)急狀況有較強(qiáng)的升壓反應(yīng)壓反應(yīng) 二、確定高血壓類(lèi)型二、確定高血壓類(lèi)型 一般分為以下幾類(lèi)：一般分為以下幾類(lèi)：(1)(1)正常

15、晝夜節(jié)律型正常晝夜節(jié)律型: :大多數(shù)輕大多數(shù)輕. .中型高血壓中型高血壓, ,患者在夜間睡眠時(shí)患者在夜間睡眠時(shí)血壓有相當(dāng)明顯下降血壓有相當(dāng)明顯下降, ,但隨著年齡的增長(zhǎng)但隨著年齡的增長(zhǎng), ,晝夜波動(dòng)幅度較小晝夜波動(dòng)幅度較小 (2)(2)晝夜節(jié)律減弱或消失型晝夜節(jié)律減弱或消失型: :多見(jiàn)于重癥高血壓或伴有心、腦、多見(jiàn)于重癥高血壓或伴有心、腦、腎靶器官?lài)?yán)重受損害以及睡眠呼吸暫停綜合征和嚴(yán)重失眠者腎靶器官?lài)?yán)重受損害以及睡眠呼吸暫停綜合征和嚴(yán)重失眠者(3)(3)夜間血壓升高型夜間血壓升高型: : 可見(jiàn)于嚴(yán)重植物神經(jīng)功能障礙者和一部分可見(jiàn)于嚴(yán)重植物神經(jīng)功能障礙者和一部分有明顯動(dòng)脈粥樣硬化的高齡老年人有明

16、顯動(dòng)脈粥樣硬化的高齡老年人. .表現(xiàn)為白晝血壓低下或表現(xiàn)為白晝血壓低下或直立性低血壓直立性低血壓, ,夜間血壓持續(xù)升高夜間血壓持續(xù)升高. . (4)(4)嗜鉻細(xì)胞瘤型嗜鉻細(xì)胞瘤型: :見(jiàn)于嗜鉻細(xì)胞瘤和極少數(shù)原發(fā)性高血壓，常見(jiàn)于嗜鉻細(xì)胞瘤和極少數(shù)原發(fā)性高血壓，常表現(xiàn)為發(fā)作高血壓明顯升高和直立性低血壓表現(xiàn)為發(fā)作高血壓明顯升高和直立性低血壓. .當(dāng)然不同的依據(jù)也有不同的分型當(dāng)然不同的依據(jù)也有不同的分型( (一）根據(jù)一）根據(jù)CBPCBP和和ABPMABPM白天白天的血壓變化的血壓變化 A A、持續(xù)性正常血壓（、持續(xù)性正常血壓（SNBPSNBP）：）：CBPCBP和和ABPMABPM均正常。均正常。 B

17、 B、白大衣高血壓（、白大衣高血壓（WCHWCH）：）：CBPCBP升高，升高，ABPMABPM正常。正常。 C C、隱匿性高血壓（、隱匿性高血壓（MHTMHT）：）：CBPCBP正常，正常，ABPMABPM升高。升高。 偽裝性高血壓、反白大衣高血壓、或白大衣正常高血偽裝性高血壓、反白大衣高血壓、或白大衣正常高血壓。壓。 D D、持續(xù)性高血壓（、持續(xù)性高血壓（SHTSHT）：）：CBPCBP和和ABPMABPM均升高均升高（二）根據(jù)（二）根據(jù)血壓升高的規(guī)律（晝夜節(jié)律變化）血壓升高的規(guī)律（晝夜節(jié)律變化）可分為：可分為： A A、持續(xù)性高血壓（、持續(xù)性高血壓（SHTSHT）：晝夜持續(xù)血壓升高。）：

18、晝夜持續(xù)血壓升高。 B B、發(fā)作性高血壓（、發(fā)作性高血壓（AHT)AHT)：間歇性、發(fā)作性的血壓升高。：間歇性、發(fā)作性的血壓升高。 C C、白晝高血壓（、白晝高血壓（DHTDHT）：白天血壓升高，夜間血壓正常。）：白天血壓升高，夜間血壓正常。 D D、夜間高血壓（、夜間高血壓（NHTNHT）：白天血壓正常，夜間血壓升高。）：白天血壓正常，夜間血壓升高。（三）根據(jù)（三）根據(jù)血壓晝夜節(jié)律的曲線(xiàn)血壓晝夜節(jié)律的曲線(xiàn)改變，可以分為：改變，可以分為： A A、勺型：晝夜節(jié)律正常，夜間血壓下降率、勺型：晝夜節(jié)律正常，夜間血壓下降率 10%10%，但，但 20%20%。 B B、非勺型：夜間血壓下降率、非勺型

19、：夜間血壓下降率 10%20%20%。（四）根據(jù)（四）根據(jù)收縮壓和舒張壓收縮壓和舒張壓的變化，可分為：的變化，可分為： A A、收縮期高血壓（、收縮期高血壓（SHTSHT，SHBPSHBP）：收縮壓升高。）：收縮壓升高。 B B、舒張期高血壓（、舒張期高血壓（DHT,DHBPDHT,DHBP）：）： 舒張壓高。舒張壓高。 C C、雙期高血壓、雙期高血壓(HBP)(HBP)：收縮壓和舒張壓都升高。：收縮壓和舒張壓都升高。 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用高血壓診斷高血壓診斷（5）4 4）抵抗性高血壓抵抗性高血壓（RHTRHT，RBPRBP）的診斷：又稱(chēng)頑固）的診斷：又稱(chēng)頑固難治性高血壓，指在聯(lián)合應(yīng)用難治性高血壓

20、，指在聯(lián)合應(yīng)用3 3種或種或3 3種以上的抗種以上的抗高血壓藥治療，血壓仍然高于正常的情況。高血壓藥治療，血壓仍然高于正常的情況。 根據(jù)根據(jù)CBPCBP和和ABPMABPM的結(jié)果可以鑒別是真正的頑的結(jié)果可以鑒別是真正的頑固性高血壓，還是白大衣頑固性高血壓固性高血壓，還是白大衣頑固性高血壓(White (White Coat Resistant Hypertension)Coat Resistant Hypertension)臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用低血壓診斷低血壓診斷(六六)2 2、低血壓的診斷低血壓的診斷：持續(xù)性低血壓：持續(xù)性低血壓 體位性低血壓體位性低血壓 飯后低血壓飯后低血壓 降壓治療引起的低血

21、壓降壓治療引起的低血壓 3. 高血壓嚴(yán)重程度的判斷高血壓嚴(yán)重程度的判斷1)1)當(dāng)血壓白天當(dāng)血壓白天=140/90mmHg. 夜間血壓夜間血壓=125/75mmHg 24h所測(cè)血壓所測(cè)血壓=135/85mmHg占占所測(cè)血壓次數(shù)的百分率所測(cè)血壓次數(shù)的百分率=50=50診斷為高血壓患者診斷為高血壓患者(2)1.2(2)1.2級(jí)高血壓患者收縮壓級(jí)高血壓患者收縮壓.舒張壓及心率均呈日間舒張壓及心率均呈日間上升夜間下降趨勢(shì)上升夜間下降趨勢(shì),為兩峰一谷曲線(xiàn)可見(jiàn)正常生為兩峰一谷曲線(xiàn)可見(jiàn)正常生理性波動(dòng)理性波動(dòng). .(3)3(3)3級(jí)級(jí)高血壓患者晝夜節(jié)律消失高血壓患者晝夜節(jié)律消失,夜間血壓持續(xù)增高夜間血壓持續(xù)增高

22、,發(fā)生心發(fā)生心.腦腦.腎等靶器官損害的危險(xiǎn)性大大增加腎等靶器官損害的危險(xiǎn)性大大增加;危危險(xiǎn)的終末事件可能是腦血管意外險(xiǎn)的終末事件可能是腦血管意外.心肌梗死心肌梗死.心絞痛心絞痛.心力衰竭心力衰竭.腎功能衰竭以及嚴(yán)重的血管腎功能衰竭以及嚴(yán)重的血管.視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變等等 (4)高血壓患者高血壓患者ABPM 參參數(shù)與靶器官損害程度有較高的相關(guān)性數(shù)與靶器官損害程度有較高的相關(guān)性4 4、藥物療效的評(píng)價(jià)、藥物療效的評(píng)價(jià)抗高血壓藥物應(yīng)用指導(dǎo)抗高血壓藥物應(yīng)用指導(dǎo) ：根據(jù)根據(jù)偶測(cè)血壓偶測(cè)血壓CBPCBP和和ABPMABPM的結(jié)果，選擇、調(diào)整和管理抗高血壓藥物的結(jié)果，選擇、調(diào)整和管理抗高血壓藥物的應(yīng)用，選擇高血壓的時(shí)間治療學(xué)。的應(yīng)用，選擇