最新二甲醫(yī)院檢驗科質(zhì)控小組自查活動記錄本

1、學習-好資料檢驗科質(zhì)控小組自查活動記錄本年月序號質(zhì)控小組活動檢查內(nèi)容執(zhí)行情況缺陷情況整改措施整改情況1每年都有為臨床推出新 項目。2微生物檢驗項目對院內(nèi) 感染控制及合理用藥提 供充分支持。3以書面或網(wǎng)絡形式定期 （至少每季）向臨床科 室通報細菌耐藥情況。4至少每半年一次向臨床 征求對項目設置合理性 意見，持續(xù)改進，確保 檢驗項目滿足臨床需 求。5檢驗項目滿足危急情況 下診療需求，開展必須 的常規(guī)檢查。6急診檢驗項目在規(guī)定時 間內(nèi)報告。7開展急診心肌損傷標志 物、凝血功能、C反應 蛋白等指標的測定。8臨床各科對開展急診檢 驗服務滿意度高。9檢驗人貝熟悉危急值報 告項目和范圍。10有完整的危急值報

2、告登 記資料。11主管部門定期對開展項 目和儀器、試劑管理進 行監(jiān)督檢查，對存在問 題及時改進。12進行恰當?shù)姆椒▽W驗證 以保證準確度、精密度、 靈敏度、線性范圍、干 擾及參考范圍設定等各 項技術(shù)參數(shù)均能符合臨 床使用需求。13儀器、試劑三證均在有 效期內(nèi)。14項目收費規(guī)范，無違規(guī) 收費。15有新項目實施后的跟 蹤，聽取臨床對新項目 設置合理性的意見，改 進項目管理。16有主管部門監(jiān)管記錄。17新項目開展符合規(guī)范， 審批資料完整，為提高 診療質(zhì)量提供支持。18各實驗室設置安全員， 負責各個場所的安全。19保存完整的各項安全相 關(guān)活動記錄。20嚴格執(zhí)行安全規(guī)程，定 期進行安全檢查，定期 研究安全

3、管理，保障實 驗至安全，各項記錄完 整。21進入分子生物學實驗 室、HIV初篩實驗室 需通過相關(guān)門禁識別裝 置后方可進入。22有主管部門監(jiān)督檢查。23結(jié)核檢測實驗室應至少 達到P 2實驗室標準。24無違規(guī)情況。25根據(jù)實驗等級設置個人 防護，能執(zhí)行。26實驗室出口處設有專用 手部消毒設備。27各種設施定期維護，保 障正常。28實驗室安全防護到位， 有實驗室工作人員健康 檔案管理。29定期檢杳各種電器，電 路是否存在安全隱患。30對消防安全檢杳發(fā)現(xiàn)的 問題，及時整改。31有關(guān)人員掌握消防安全 知識與基本技能，進行 消防演習并持續(xù)改進。32對實驗室工作人員進行 職業(yè)暴露的培訓及演 練，并作相關(guān)記錄

4、。33有職業(yè)暴露處置登記及 隨訪記錄，有根據(jù)職業(yè) 暴露的案例分析改進職 業(yè)暴露管理。34保留各種消毒記錄，記 錄完整。35定期對消毒用品的有效 性進行監(jiān)測。36主管部門定期檢杳、分 析、反饋、整改。37根據(jù)監(jiān)測結(jié)果分析，持 續(xù)改進消毒管理。38有明確的責任人，定期 檢查整改，以保證對人 員及環(huán)境的危害降至最 低。39主管部門有監(jiān)管記錄， 有改進措施。40實驗室廢棄物、廢水處 理登記資料完整，處理 規(guī)范，無污染事件發(fā)生。41樣品收集、取用有相應 的過程記錄。42有相應的應急預案。43主管部門有監(jiān)管記錄， 有改進措施。44微生物菌種、毒株取用、 處理記錄完整，無意外 事件發(fā)生。45有主管部門監(jiān)管的

5、記 錄。46有根據(jù)監(jiān)管情況，持續(xù) 改進危險品管理工作。47分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室 60% 員工持證上崗。48生化室80%的員工持 衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化 分析儀上崗證。49科至負責人具備檢驗專 業(yè)副高及以上技術(shù)職 稱。50對授權(quán)工作實行動態(tài)管 理。51有主管部門監(jiān)督檢查， 評價培訓效果。52培訓及考核記錄完整， 有授權(quán)人員的定期評 價，工作人員無超權(quán)限 范圍操作。53開展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì) 評，保障檢驗質(zhì)量。54室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評結(jié) 果達到質(zhì)量控制目標。55審核重點識別分析前階 段，由于標本不規(guī)范所 帶來的結(jié)果錯誤。56對于識別出的分析前不 合格標本，應保留相關(guān) 記錄。57制定復檢制度

6、并保留相 關(guān)的復檢記錄58有根據(jù)審核結(jié)果進行整 改的措施，持續(xù)改進檢 驗報告質(zhì)里。59臨檢常規(guī)項目w 30分 鐘出報告。60生化、免疫常規(guī)項目w 1 個工作日出報告。61微生物常規(guī)項目w 4個 工作日。62時限符合率90%。63對存在的問題持續(xù)改進 有成效。64科室有專門人員定期自 查、反饋、整改。65有主管部門監(jiān)督檢查、 反饋，落實整改措施。66檢驗報告合格率100%。67試劑與校準全部符合法 規(guī)規(guī)定的標準。68醫(yī)院統(tǒng)一采購，途徑合 法。69有使用登記制度。70試劑全部符合國家標 準，獲得相應的批準文 號。71無因試劑和校準品管理 問題影響檢驗結(jié)果的準 確性的情況發(fā)生。72定期對咨詢情況和溝

7、通 信息進行總結(jié)分析，針 對共性問題開展培訓。73建立檢驗與臨床的科間 協(xié)調(diào)會議制度，每年 12次，共同改進檢驗 工作質(zhì)量和服務質(zhì)量。74質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與 安全監(jiān)控指標覆蓋全 面，能監(jiān)控分析前、中、 后關(guān)鍵流程。75有質(zhì)量與安全管理完整 資料，體現(xiàn)持續(xù)改進成 效。76實驗室與護理部、醫(yī)院 感染管理部門有監(jiān)管流 程與記錄。77根據(jù)監(jiān)管情況，針對存 在問題落實整改措施。78標本采集、運送規(guī)范.標本合格率95%。79標本交接記錄完整，標 本保存符合規(guī)范。80定期評估室內(nèi)質(zhì)控各項 參數(shù)及失控率。81有效處理失控，應詳細 分析失控原因，處理方 法及評估臨床影響，提 出預防措施。82室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記 錄完整。根據(jù)失控原因 分析，持續(xù)改進檢驗質(zhì) 量。83參加國家級室間質(zhì)量評 價計劃或能力驗證計 戈嘰84參加國際室間質(zhì)量評價 計劃或能力驗證計劃。85有專人負責儀器設備保 養(yǎng)、維護與管理。86有定期校準、維修維護 記錄。87儀器設備規(guī)范操作合格 率 100%。88定期對POCT結(jié)果進 行比對89對超出允許范圍的應及 時進行校準和糾正，有 工作記錄。90POCT項目比對達100%。91