臨床腫瘤TNM分期標準大全

1、胃癌TNM分期標準2010年國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合委員會（UICC/AJCC TN*期標準（第7 版）：原發(fā)月中瘤（T）TX:原發(fā)月中瘤無法評價T0:切除標本中未發(fā)現(xiàn)月中瘤Tis：原位癌：月中瘤位于上皮內(nèi)，未侵犯粘膜固有層T1a：月中瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌層T1b:月中瘤侵犯粘膜下層T2:月中瘤侵犯固有肌層T3:月中瘤穿透漿膜下層結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)T4a：月中瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b:月中瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0:區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1: 1-2個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N2: 3-6個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3: 7個及7個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3

2、a 7-15個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3b: 16個（含）以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移（MMQ無遠處轉(zhuǎn)移M1:存在遠處轉(zhuǎn)移分期：0期：TisN0M0IA 期：T1N0M0舊期：T1N1M0 T2N0M0IIA 期：T1N2M0 T2N1M0 T3N0M0IIB 期：T1N3M0 T2N2M0 T3N1M0 T4aN0M0IIIA 期：T2N3M0 T3N2M0 T4aN1M0IIIB 期：T3N3M0 T4aN2M0 T4bN0M0 T4bN1M0IIIC 期：T4aN3M0 T4bN2M0 T4bN3M0IV期：任何T任彳NM1結(jié)直腸癌TNM期美國癌癥聯(lián)合委員會（AJC。/國際抗癌聯(lián)盟（UICC）

3、結(jié)直腸癌TNM期系統(tǒng)（第七版） 原發(fā)腫瘤（T）Tx原發(fā)腫瘤無法評價T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層Ti腫瘤侵犯黏膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a腫瘤穿透腹膜臟層T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）N區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有13枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Na有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Nb有23枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Nc漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸 /直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD, tumor deposit ）, 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a 46枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

4、移 N2b 7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移（M）M0無遠處轉(zhuǎn)移M有遠處轉(zhuǎn)移Ma遠處轉(zhuǎn)移局限于單個器官或部位（如肝，肺，卵巢，非區(qū) 域淋巴結(jié)）Mb遠處轉(zhuǎn)移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移解剖分期/預后組別：注：1臨床TNM分期（cTNM是為手術治療提供依據(jù)，所有資料都是原發(fā)瘤首診時經(jīng)體病理TN2期（pTNM用來評估預檢、影像學檢查和為明確診斷所施行的病理活檢獲得的。后和決定是否需要輔助治療，它綜合了臨床分期和病理學檢查結(jié)果，被認為是最準確的預后評估標準。新輔助治療后 TNM期（ycTNlM ypTNM是指接受新輔助或術前放、化療后做 出的臨床或病理分期，其目的是決定后續(xù)治療策略并判斷治療效

5、果。復發(fā)瘤TNM分期（rTNM）是當患者無瘤生存一段時間后，復發(fā)時所收集到的信息，是為進一步治療作依據(jù)。尸檢 TNM期（aTNM用于生前未發(fā)現(xiàn)腫瘤，尸檢時才發(fā)現(xiàn)的腫瘤病例分期。Dukes B期包括預后較好（T3NM）和預后較差（T,NoM）兩類患者，Dukes C期也同樣（任何 TNM和任何TN M） 。 MAB改良 Astler-Coller 分期。2 Tis包括腫瘤細胞局限于腺體基底膜（上皮內(nèi)）或黏膜固有層（黏膜內(nèi)），未穿過黏膜 肌層到達黏膜下層。3 T4的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實（如盲腸癌侵犯乙 狀結(jié)腸），或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后

6、直接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。4 腫瘤肉眼上與其他器官或結(jié)構(gòu)粘連則分期為仃粒 但是，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3o V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤，而 PN則用以表 示神經(jīng)浸潤（可以是部位特異性的）。，別TNMDukes*MAC*0TisNM-ITiNM）AAT2NM）ABnAT3NMBB2n bT4aNM）BB2n cT4bNM）BBbmATi T2N/NicM）CCTiN2aMCCmBT3 T4aN/NicM）CGT2 T3N2aM）CC/C2Ti T2N2bM）CCmCT4aN

7、2aM）CGT3 T4aN2bMCGT4bNN2M）CGWA任彳Rj T任彳N NMa-WB任彳Rj T任彳N NMb-孚L腺癌TNMffi （ 2009年AJCC1七版）1. 原發(fā)月中瘤（T） :TX 原發(fā)月中瘤不能確定。T0 沒有原發(fā)月中瘤證據(jù)。Tis 原位癌：導管原位癌Tis;小葉原位癌Tis;乳頭Paget' s病，不伴有月中 塊.注：伴有月中塊的Paget' s病按月中瘤大小分類。T1月中瘤最大直徑0 2cmT1mic微小浸潤癌，最大直徑0T1a月中瘤最大直徑，但T1b月中瘤最大直徑，但01cmT1c月中瘤最大直徑1cm,但02cmT2月中瘤最大徑大 2cm,但05c

8、mT3月中瘤最大徑 5cmT4無論月中瘤大小，直接侵及胸壁或皮膚T4a 月中瘤侵犯胸壁，不包括胸肌T4b乳腺皮膚水腫（包括橘皮樣變），或潰瘍，或不超過同側(cè)乳腺的皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)T4c 同時包括T4a和T4bT4d炎性乳腺癌2. 區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX區(qū)域淋巴結(jié)不能確定（例如曾經(jīng)切除）N0 區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動N2 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合或缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床 證據(jù)，但臨床上發(fā)現(xiàn)*有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合N2b僅臨床上發(fā)現(xiàn) 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而無同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)N3 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴有腋窩淋巴結(jié)

9、轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn) 同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)； 或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴 腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3c同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3. 遠處轉(zhuǎn)移（M） :Mx遠處轉(zhuǎn)移無法評估；M0無遠處轉(zhuǎn)移；M1有遠處轉(zhuǎn)移4. 臨床分期0 期 TisN0M0I 期 T1N0M0IIA 期 T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0IIB 期 T2N1M0 T3N0M0IIIA 期 T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N1,2M0IIIB 期 T4N0M0, T4N1M0 T4N2M0IIIC期任彳可T, N3M0IV期 任彳

10、T任彳N, M1惡性黑色素瘤分期（AJCCSfi TN/期）原發(fā)腫瘤（T）分期區(qū)域淋巴結(jié)（M）分期遠處轉(zhuǎn)移（M）分期T原發(fā)腫瘤厚度無N區(qū)域淋巴結(jié)無法X 法評估X 評估T無原發(fā)腫瘤證據(jù)N無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)M00 移證據(jù)0T原位癌isT厚度三N 1個淋巴結(jié)或者無M 有遠處轉(zhuǎn)移11 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但是出現(xiàn)以 1下轉(zhuǎn)移：移行轉(zhuǎn)移，衛(wèi)星結(jié)節(jié)和或微衛(wèi)星轉(zhuǎn)移T厚度且無潰瘍N 1個臨床隱匿淋巴M1a1a 結(jié)轉(zhuǎn)移（鏡下轉(zhuǎn)移，例如 1a經(jīng)前哨淋巴結(jié)活檢診斷）M1a（0）M1a（1）T 厚度且有潰瘍個臨床顯性淋巴M1b結(jié)轉(zhuǎn)移1bN 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)M1C 移但是出現(xiàn)以下轉(zhuǎn)移：移 1c行轉(zhuǎn)移，衛(wèi)星轉(zhuǎn)移和（或）微衛(wèi)星轉(zhuǎn)移M轉(zhuǎn)移至

11、皮膚、軟組 織（包括肌肉）和（或） 非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移LDH正常LDH升高轉(zhuǎn)移至肺伴或 M1a 轉(zhuǎn)移非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的 其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)移伴或不伴 M1a或M1b轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系 統(tǒng)的其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)移伴或不 伴M1a或M1b或M1c轉(zhuǎn)移1d2T厚度2N2-3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 或1個淋巴結(jié)伴有移行 轉(zhuǎn)移，衛(wèi)星轉(zhuǎn)移和（或） 微衛(wèi)星轉(zhuǎn)移2aT無潰瘍2aN2-3個臨床隱匿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（鏡下轉(zhuǎn)移，例如經(jīng)前哨淋巴結(jié)活檢診斷）2bT有潰瘍2bN2-3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中至少1個臨床顯性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2cN至少1個臨床顯性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴有移行轉(zhuǎn)移，衛(wèi)星轉(zhuǎn)移和（或）微衛(wèi)星轉(zhuǎn)移T厚度N4個及以上淋巴33 結(jié)；或2個以上淋巴結(jié)伴有移行轉(zhuǎn)移，衛(wèi)

12、星轉(zhuǎn)移和（或）微衛(wèi)星轉(zhuǎn)移；邊界不清的淋巴結(jié)無論是否 伴有移行轉(zhuǎn)移，衛(wèi)星轉(zhuǎn)移和（或）微衛(wèi)星轉(zhuǎn)移。3aT無潰瘍N4個及以上臨床隱3a匿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（鏡下轉(zhuǎn)移，例如經(jīng)前哨淋巴結(jié)活檢診斷）3bT有潰瘍3bN4個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中至少1個臨床顯性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或可見邊界不清的淋巴結(jié)N 2個及以上臨床隱3c匿淋巴結(jié)或臨床顯性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴有移行轉(zhuǎn)移，衛(wèi)星轉(zhuǎn)移和（或）微衛(wèi)星轉(zhuǎn)移T 厚度4AJC瑜8版臨床分期（cTNMN0N1N2N3Tis0M1cIVIVIVIVAJC瑜8版病理分期0N1aN1bN1cN2aN2bNN2c3aNN3b3cNisT0-0T-IIBIIIBI-IICIIIIC-IIICIICI1aTAIIIA

13、IIIBIIIBIIIBIIIBIIIICIICIIIICIICI1bTAIIIAIIIBIIIBIIIBIIIBIIIICIICIIIICIICI2aTBIIIAIIIBIIIBIIIBIIIBIIIICIICIIIICIICI2bTIAIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBIIIICIICIIIICIICI3aTIAIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBIIIICIICIIIICIICI3bTIBIIICIIICIIICIIICIIICIIIICIICIIIICIICI4aTIBIIICIIICIIICIIICIIICIIIICIICIIIICIICI4bTICIIICIIICIIIC

14、IIICIIICIIIICIICIIIICIICI1aMVIVIVIVIVIVIIVVIIVVI1bMVIVIVIVIVIVIIVVIIVVI1cMVIVIVIVIVIVIIVVIIVVI惡性淋巴瘤分期I期：病變累及單個淋巴結(jié)區(qū)IE期：病變局限侵犯單個淋巴結(jié)外器官或部位II期：病變累及橫膈同側(cè)2個或以上的淋巴結(jié)區(qū)IIE期：病變局限侵犯單個淋巴結(jié)外器官或部位和它的區(qū)域淋巴結(jié)，伴或不伴橫膈同側(cè)的其它淋巴結(jié)區(qū)受累*注明受累的淋巴結(jié)區(qū)數(shù)目（如II3 ）III期：病變累及橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)IIIE期：病變局限侵犯單個淋巴結(jié)外器官或部位，加橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)受累IIIS期：病變累及脾臟，加以橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)受

15、累IIIE+S期：病變局限侵犯單個淋巴結(jié)外器官或部位和脾臟，加橫膈兩側(cè)淋巴結(jié) 區(qū)受累IV期：彌漫性（多灶性）侵犯1個或以上淋巴結(jié)外器官，伴或不伴相關淋巴結(jié) 受累；或侵犯單個結(jié)外器官伴遠處（非區(qū)域）淋巴結(jié)受累另外根據(jù)有無全身癥狀分為A、BoA無全身癥狀B有以下一個以上癥狀：不能解釋的發(fā)熱 38C；盜汗；體重減輕10%肺癌TNM&期（第8版）目前世界各國臨床應用的國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control , UICQ第七版肺癌TNM分期標準是2009年頒布的，至今已有 6年多沒有修訂了，在過去的6年多時間里，肺癌的診斷和治療研究領域取得了巨

16、大的進展和長足的進步，特別是薄層高分辨 CT及正電子發(fā)射計算機斷層顯像（Positron Emission Tomography/Computer Tomography,PET-CT）的廣泛應用，篩查出大量早期肺癌病人，隨著胸腔鏡技術廣泛應用于臨床，手術治療更加微創(chuàng)化，手術切除更加精準，同時伴隨著分子遺傳學研究進展，中晚期肺癌也步入了個體化分子靶向治療時代。因此，舊的分期標準已暴漏出一些問題，難以滿足目前的臨床需求，迫切需要對其進行修訂。正是在這樣的大背景下，2015年，國際肺癌研究學會（International Association for the Study of Lung Cance

17、r, IASLC）對肺癌分期系統(tǒng)進行了更新，制定了第八版國際肺癌TNM>期標準，目前第八版肺癌分期修訂稿已發(fā)表于Journal of Thoracic Oncology » 1-4 ,基于此國際抗癌聯(lián)盟（ UICQ最新版肺癌 TNMt> 期標準將計劃于2017年1月正式頒布實施，它將是推動新一輪肺癌診斷和治療發(fā)展的重要 指導性文件。下面本文對新版分期修訂稿的具體內(nèi)容進行詳細解讀。1、新版分期數(shù)據(jù)采集更加合理新分期標準所采納的數(shù)據(jù)資料來自16個國家的35個數(shù)據(jù)庫，包含了自1999-2010年間的94708例肺癌病例1,5 ,囊括了回顧性及前瞻性研究數(shù)據(jù)，其中可用于分析的有效

18、病例 77156例，非小細胞肺癌（NSCLC 70967例（92%）,小細胞肺癌（SCLC 6189例（8%）,與 第七版不同的是 NSCL所占的比例明顯增加，由原來的84砒高到92%而SCLC由16%條到8%這也符合當今肺癌流行病學趨勢。病例來源分布方面，第七版分期中納入研究的81495例病例，歐洲58%北美21%亞洲%澳洲%而第八版分期納入病例中歐洲49%亞洲44%北美5%澳洲%南美%雖然歐洲仍是數(shù)據(jù)采集的主要來源，但較前明顯下降，與此 同時亞洲病例數(shù)明顯增加，其中中國、日本、韓國等亞洲國家貢獻了大量病例，由于近十年 來亞洲肺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，因此新分期的制定考慮到了亞洲肺癌患者的人

19、群特征，同時首次增加了南美洲病例也使病例分布更加均勻合理。新分期能夠更好的反應近十年來全球肺癌診斷和治療情況，具有更高的權(quán)威性及實用性，對肺癌的臨床治療及預后判斷具有更 高的指導價值。2、新版TNM分期主要變更內(nèi)容T分期(1)將 T1 分為 T1a (& 1cm) , T1b (> 1 至v 2cnD , T1c (> 2 至v 3cm) ; ( 2) T2分為T2ao 3 W4cm)和T2bo 4至* 5cmD ; ( 3)重新分類大于 5cm且小于或等于 7cm的腫瘤分為T3; (4)重新分類超過7cm或更大的腫瘤為T4; (5)支氣管受累距隆突 小于2cm,但不侵犯隆

20、突，和伴有肺不張/肺炎則歸為T2; (6)侵犯膈肌分為T4; (7)刪除縱隔胸膜浸潤這一 T分期術語。N分期繼續(xù)使用原N分期方法。但提出了轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的位置：nN (單站與多站)，存在和不存在跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，pN1a, pN1b, pN2a1, pN2a2和pN2b可能對預后的評價更為精確。M分期將M1分為Mla, M1b和M1c ( 1) Mla局限于胸腔內(nèi)，包括胸膜播散(惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié))以及對側(cè)肺葉出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)歸為Mla； (2)遠處器官單發(fā)轉(zhuǎn)移灶為 M1b;(3)多個或單個器官多處轉(zhuǎn)移為M1c=TNM分期1.1.1 IA 起分為 IA1 , IA2 和 IA3; ( 2)

21、 T1a,bN1 由 IIA 期改為 I舊期；(3) T3N1 由 IIB 期改為IIIA 期；(4) T3N2由IIIA 期改為IIIB 期；(5) T3-4N3更新為IIIC 期；(6) M1a和M1b更新為IVa, M1c更新為IVb。表一：IASLC第八版TNM期修訂稿T分期：TX未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，或者通過痰細胞學或支氣管灌洗發(fā)現(xiàn)癌細胞，但影像學及支氣管鏡無法發(fā)現(xiàn)。T0:無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis :原位癌。T1：腫瘤最大徑w 3cm,周圍包繞肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見腫瘤侵及葉支氣管，未侵 及主支氣管。T1a：腫瘤最大徑w 1cm,T1b:腫瘤最大徑1cm, < 2 cm；T1c

22、：腫瘤最大徑2cm, & 3cm；T2：腫瘤最大徑3cni < 5c成 侵犯主支氣管（不常見的表淺擴散型腫瘤，不論體積大小,侵犯限于支氣管壁時，雖可能侵犯主支氣管，仍為T1）,但未侵及隆突；侵及臟層胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不張。符合以上任何一個條件即歸為T2。T2a：腫瘤最大徑3cm, < 4cm,T2b:腫瘤最大徑4cm, < 5cm=T3:腫瘤最大徑5cm, < 7cm,直接侵犯以下任何一個器官，包括：胸壁（包含肺上溝瘤）、膈神經(jīng)、心包；同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)。符合以上任何一個條件即歸為T3。T4:腫瘤最大徑7cm;無論大小，侵及以下任何一個器官

23、，包括：縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體、膈??；同側(cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)。N分期N X:區(qū)域淋巴結(jié)無法評估。NO:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1:同側(cè)支氣管周圍及（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)以及肺內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，包括直接侵犯而累及的。N2:同側(cè)縱隔內(nèi)及（或）隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3:對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M分期MX遠處轉(zhuǎn)移不能被判定。MQ沒有遠處轉(zhuǎn)移。M1:遠處轉(zhuǎn)移。M1a局限于胸腔內(nèi)，包括胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）以及對側(cè)肺葉 出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)（許多肺癌胸腔積液是由腫瘤引起的，少數(shù)患者胸液多次細胞學檢查陰性，既不是血性也不是滲液，如果各種因

24、素和臨床判斷認為滲液和腫瘤無關，那么不應該把胸腔積液納入分期因素）。Mlb:遠處器官單發(fā)轉(zhuǎn)移灶為 M1hMlc：多個或單個器官多處轉(zhuǎn)移為M1c=3、新版TN超期調(diào)整部分詳細解讀T分期解讀及修改依據(jù)1.1.2 更加強調(diào)腫瘤大小對預后的影響Rami-Porta 學者研究發(fā)現(xiàn)腫瘤大小是影響肺癌患者預后的重要因素2。根據(jù)NSCLCt者原發(fā)腫瘤大小不同，將其分為w 1cm, 12cm, 23cm,34cm, 45cm, 56cm, 67cm這7個組別觀察其術后預后差別，研究發(fā)現(xiàn)對于w 5cm的前五組，每增加1cm,各組的5年生存率存在明顯差異（Pv）,而最后兩組生存差異不大，因 此將其合并為T3 （腫瘤

25、最大徑5cm, w 7cm）。由于腫瘤最大徑w 3cm及> 3cm生存差異很 大（Pv）,因此將3cm仍作為T1、T2的分界點，前三組 T1又依次分為T1a、T1b、T1c, 中間兩組T2分又為T2a及T2b,每個分期間隔為1cm。同時研究發(fā)現(xiàn)腫瘤最大徑 7cm患者預后與七版分期的 T4患者生存率類似，因此新版將7cm歸為T4。1.1.3 主支氣管受累距隆突的距離不再作為T分期的依據(jù)第七版分期中將腫瘤累及主支氣管距離隆突R 2cm歸為T2,累及主支氣管且距離隆突v 2cm但未累及隆突者為 T3。而研究卻 發(fā)現(xiàn)，在所有的研究人群中，累及主支氣管且距離隆突R2cm與其他因素T2預后一致，生存

26、差異并無統(tǒng)計學意義，而累及主支氣管且距離隆突v2cm但未累及隆突者，預后明顯好于其他因素T3,因此新版分期對于主支氣管受累，只要未侵犯隆突，無論距離隆突多遠均歸 為T2。1.1.4 肺不張/阻塞性肺炎的范圍不再作為T分期依據(jù)第七版TNMg將腫瘤導致的部分肺不張或阻塞性肺炎歸為T2,若導致全肺不張則歸為T3。而在所有研究人群中發(fā)現(xiàn)：合并部分肺不張或阻塞性肺炎患者預后與其他因素T2預后一致，但合并全肺不張或阻塞性肺炎患者預后明顯好于其他因素T3,因此新版分期無論肺不張或阻塞性肺炎范圍大小、累及全肺與否均歸為T2。1.1.5 侵犯膈肌及縱隔胸膜的 T分期調(diào)整第七版TNM分期將腫瘤直接侵犯膈肌及縱隔胸

27、 膜均歸為T3。最新研究發(fā)現(xiàn)膈肌浸潤患者要比其他pT3患者預后更差，類似于 pT4患者，因此新版TNM期將侵犯膈肌歸為 T4。對于縱隔胸膜浸潤，研究者認為需要進行手術切除 或胸腔鏡活檢后才能進一步確認，和壁層胸膜不同，縱隔胸膜受累沒有明顯征象，當發(fā)現(xiàn)縱隔胸膜受累時往往腫瘤已越過胸膜侵犯到胸膜內(nèi)組織或臟器，而且病理界定有一定困難，在病理分期中，極少見僅單獨縱隔胸膜受侵而沒有浸潤到縱隔內(nèi)組織的情況，因此將縱隔胸膜浸潤納入臨床分期并不可靠，故而在新版分期中刪除了縱隔胸膜受累的T分期因素。關于N分期-增加了病理亞分期由于以往不同N分期之間生存率差異已經(jīng)能夠很好地反映肺癌患者分期與預后的關系， 因此新版

28、分期建議繼續(xù)沿用原來第七版N分期。但研究卻發(fā)現(xiàn)對于同一級別的N分期中，臨床分期與病理分期生存率差異較大陰，而病理分期往往更能夠反映真實的分期情況，研究發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站數(shù)及是否存在跳躍性轉(zhuǎn)移對預后會產(chǎn)生重要影響，伴有多站轉(zhuǎn)移及存在跳躍性轉(zhuǎn)移患者預后明顯變差，因此推薦將原來的 N1細分為N1a（單站轉(zhuǎn)移）和N1b（多站轉(zhuǎn)移）；N2分為N2a1 （無N1轉(zhuǎn)移，直接跳躍到 N2的淋巴結(jié)）、N2a2 （有N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時發(fā)生 單站N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）和 N2b （多站N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。M分期調(diào)整-將寡轉(zhuǎn)移引入肺癌分期新版?zhèn)僊分期對第七版的 M1b進行了較大調(diào)整，使之更加細化，與第七版分期最大區(qū)別 在于引

29、入了遠處寡轉(zhuǎn)移病例， 其研究結(jié)果主要來自西德癌癥醫(yī)學中心Eberhardt等的研究4。他們對225例單一遠處器官出現(xiàn)的單一轉(zhuǎn)移病灶、229例單一遠處器官出現(xiàn)的多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶以及247例遠處多個器官出現(xiàn)的多發(fā)轉(zhuǎn)移三組患者進行預后分析，發(fā)現(xiàn)遠處單個器官的單發(fā)轉(zhuǎn)移組中位生存時間為月，明顯好于其余兩組的月，顯示轉(zhuǎn)移灶數(shù)目與患者預后密切相關，而且轉(zhuǎn)移灶數(shù)目比轉(zhuǎn)移器官數(shù)更有預后價值。因此新版分期將轉(zhuǎn)移器官及轉(zhuǎn)移灶數(shù)目納入分期系統(tǒng)，七版的 M1b重新調(diào)整為 M1b （單個遠處器官的單發(fā)轉(zhuǎn)移，即寡轉(zhuǎn)移）和 M1c （單個 器官多發(fā)轉(zhuǎn)移或多個器官多發(fā)轉(zhuǎn)移）。對于M1a,由于研究發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移與多發(fā)轉(zhuǎn)移預后無統(tǒng)

30、計學差異，因此仍然沿用原來的 M1a分期。新的TNM分期中M1b的預后與M1a類似, 明顯由于M1gTN*期更加細化新版TN/期將原來的IA期進一步細分為IA1、IA2及IA3期，T1a,bN1由IIA期改為 IIB期；T3N1由IIB期改為IIIA 期；T3N2由IIIA 期改為IIIB 期；T3-4N3更新為IIIC 期；M1a和M1b更新為IVa, M1c更新為IVb ,相對更復雜更細致的臨床分期使判斷預后更 加準確，對選擇合理的個體化治療更有針對性?？傊?，修訂后的TNM分期能夠更好的顯示患者的預后，在當前精準醫(yī)學理念的大背景下， 新分期標準使肺癌的診斷、治療以及預后判斷更加精準。4、新

31、版TNM分期的局限性雖然第八版TN/期較第七版更加全面，能夠更好的反應患者的預后，但仍然存在一些 問題。新版分期數(shù)據(jù)采集的局限性新版分期雖然增加了亞洲人群比例，但主要為日本病例，中國作為肺癌大國，病例數(shù)較少，而且主要為上海和廣東病例，不具備代表性。另外雖然首次將南美病例納入研究，但仍然缺乏非洲I、 俄羅斯及印度患者的數(shù)據(jù)。同時由于歐亞人種的個 體差異性較大，對治療的反應及耐受性存在一定差異，其生存率也受到一定影響，例如研究發(fā)現(xiàn)對于pN0分期的患者，5年生存率就存在明顯的地域性差異，亞洲患者預后最好，5年生存率高達79%而歐洲患者預后最差，僅為 54%之間相差了 25個百分點，然而新的分期 并沒

32、有考慮到人群特征及地域性差異，也沒有進行人群特征校正分析，更沒有在本次 N分期中體現(xiàn)，雖然這種差異隨著pN分期的增加而最終消失，但是對于不同地域患者生存率及預后判斷可能存在一定偏差。肺癌驅(qū)動基因狀態(tài)及肺癌分子分型并未在新分期中體現(xiàn)近年來肺癌分子遺傳學研究取得了顯著進展，基于遺傳特征的分子分型的廣泛應用于臨床，使中晚期肺癌的治療步入了個體化分子靶向治療時代，大大改善了部分中晚期肺癌患者的預后，提高了患者遠期生存率。 然而體現(xiàn)靶向治療敏感性的肺癌驅(qū)動基因（EGFR ALK及ROS1等）狀態(tài)，PD-1表達水平等分子生物學標志均未在第八版分期中有所體現(xiàn)。除此之外，由于地域發(fā)展不平衡及樣本量的限制，部分

33、病例在統(tǒng)計腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況、轉(zhuǎn)移灶器官及個數(shù)以及治療方案的選擇方面都存在一定偏差，加上放化療病例數(shù)偏少，由此也導致數(shù)據(jù)統(tǒng)計上的偏差。另外雖然PET-CT已在大多數(shù)國家及地區(qū)應用于臨床，但由于價格昂貴并沒有作為常規(guī)檢查項目，因此其研究結(jié)果也并未納入新版分期。盡管如此，新版分期相比UICC第七版分期還是有了明顯的改善和提高，更能適應目前的臨床需求。宮頸癌的分期分期說明0期指不典型增生細胞累及上皮全層但無間質(zhì)浸潤。I A1和I A2期的診斷基于切除組織的顯微鏡檢查，最好是宮頸錐切活檢， 切除的組織必須包含全部病變。無論原發(fā)病灶是表面上皮還是腺上皮，浸潤的深度都不能超過上皮基底膜下5 mm水平

34、擴散不超過7 mm.靜脈和淋巴管等脈管區(qū)域受累不能改變分期，但必須特別記錄下來，因為這會影響治療決策。較大的病變 分為I B.臨床上常常無法估計宮頸癌是否擴展到宮體，因此，宮體的擴散將被忽略。短而硬、但非結(jié)節(jié)狀的宮旁組織向盆壁發(fā)展固定的病變分為UB.因臨床檢查難以確定平滑、質(zhì)硬的宮旁組織是癌浸潤或者是炎癥，因此，只有當宮旁組織為結(jié)節(jié)狀并固定于盆壁，或腫物本身擴展到盆壁時， 才分為W期。按照其他檢查分為I期或n期的病例，若由于癌的浸潤導致輸尿管狹窄而出現(xiàn)腎盂積水或腎無功能， 均應分為w期。出現(xiàn)泡狀水腫者，不宜分為IV期。通過直腸陰道檢查發(fā)現(xiàn)膀胱壁有突起或凹陷，而且腫塊固定，是膀 胱黏膜下受累的征

35、象。 若在膀胱沖洗液中發(fā)現(xiàn)惡性細胞，需作進一步的組織學檢查確診，才能考慮分為IV A期。表1宮頸癌分期FIGO具體描述TNM分期分期原發(fā)腫瘤無法評估TX沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)TO0期原位癌（浸潤前癌） TisI期宮頸癌局限在子宮（擴展至宮體將被忽略）T1I A鏡下浸潤癌。所有肉眼可見的病灶，T1a包括表淺浸潤，均為I BI A1間質(zhì)浸潤深度3 mm,水平擴散0 7 mm T1a1I A2間質(zhì)浸潤深度 35 mny水平擴散0 7 mma T1a2I B肉眼可見癌灶局限于宮頸，或者鏡下病灶 >1 A2 T1bI B1肉眼可見癌灶最大徑線0 4 cm T1b1I B2肉眼可見癌灶最大徑線 >

36、4 cm T1b2II期 腫瘤超越子宮，但未達骨盆壁或未達陰道下1/3 T2II A無宮旁浸潤T2aII B有宮旁浸潤T2bW期 腫瘤擴展到骨盆壁和（或）累及陰道下1/3和（或）T3引起腎盂積水或腎無功能HIA腫瘤累及陰道下1/3 ,沒有擴展到骨盆壁 T3aWB腫瘤擴展到骨盆壁和（或）引起腎盂積水或腎無功能T3bIVA腫瘤侵犯膀胱黏膜或直腸黏膜和（或）超出真骨盆b T4IVB遠處轉(zhuǎn)移M1注a.無論從腺上皮或者表面上皮起源的病變，從上皮的基底膜量起浸潤深度不超過5 mm腫瘤浸潤深度的測量要從上皮一間質(zhì)聯(lián)接處最表層的乳突量起到浸潤的最深處來確定。無論是靜脈或淋巴等脈管區(qū)域 的浸潤，均不影響分期。注

37、b.泡狀水腫不能分為T4期。肝癌TN/期肝癌的分期很關鍵，直接影響著癌癥的治療和預后。為了方便患者對肝癌的了解我們將最新版肝癌TNM期標準介紹如下：1.原發(fā)性肝癌 TNM期（UICC /AJCC, 2010 年）。T-原發(fā)病灶：Tx：原發(fā)腫瘤不能測定T0:無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1:孤立腫瘤沒有血管受侵T2:孤立腫瘤，有血管受彳！或多發(fā)腫瘤直徑0 5cmT3a：多發(fā)腫瘤直徑>5cmT3b:孤立腫瘤或多發(fā)腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈主要分支T4:腫瘤直接侵及周圍組織，或致膽囊或臟器穿孔N-區(qū)域淋巴腺：Nx：區(qū)域內(nèi)淋巴腺不能測定N0:無淋巴腺轉(zhuǎn)移N1:區(qū)域淋巴腺轉(zhuǎn)移M-遠處轉(zhuǎn)移:Mx遠處轉(zhuǎn)移不能測定MQ無遠處轉(zhuǎn)移M1:有遠處轉(zhuǎn)移肝癌分期：I 期：T1NQMQII 期：T2NQMQIIIA 期：T3aNQMQIIIB 期：T3bNQMQIIIC 期：T4, NQMQIVA 期：任彳BJ T, N1MQIVB期：任何T,任何N, M1甲狀腺癌的TNg期標準國際上根據(jù)TNM進行分期，T是原發(fā)腫瘤的大小、N是區(qū)域淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移、M是是否有遠處轉(zhuǎn)移。具體來說甲狀腺癌的TNM分期標準如下：原發(fā)腫瘤(T)注：所有的分類可以再分為：a、孤立性腫瘤；b、多灶性腫瘤(其中最大者決定分期)TX原發(fā)腫瘤無法評估