臨床實(shí)驗(yàn)室專(zhuān)科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

1、專(zhuān)科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 臨床檢驗(yàn) 30分 科室任務(wù)科室管理 檢驗(yàn)技術(shù)與考核 室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評(píng)科室任務(wù)評(píng)審內(nèi)容： 1、開(kāi)展項(xiàng)目：二級(jí)乙醫(yī)院80項(xiàng)；二級(jí)甲醫(yī)院100項(xiàng)。三級(jí)乙醫(yī)院150項(xiàng)；三級(jí)甲醫(yī)院200項(xiàng)。 三級(jí)乙醫(yī)院：增加 病毒肝炎抗體全套 生化 細(xì)菌培養(yǎng) 三級(jí)甲醫(yī)院：增加 血?dú)夥治?染色體檢查等 2、必做項(xiàng)目： 二級(jí)乙醫(yī)院： 肝功能 乙肝 電解質(zhì) 二級(jí)甲醫(yī)院：增加血脂 乙肝三系檢查方法： 現(xiàn)場(chǎng)查看評(píng)審方法： 1、檢驗(yàn)項(xiàng)目下降5扣1分。 2、必須開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目缺1項(xiàng)扣1.0分科室管理 評(píng)審內(nèi)容：（一）基本制度： 1、檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度 2、急診制度 3、標(biāo)本管理制度 4、實(shí)驗(yàn)室生物安

2、全制度（各室須增加適合本室內(nèi)容） 5、檔案管理制度 6、 差錯(cuò)事故登記制度 7、 教育培訓(xùn)制度 8、 醫(yī)療安全管理制度 9、 信息反饋制度 10、 試劑管理制度 11、 儀器管理制度 12、 防止院內(nèi)管理制度 上述制度執(zhí)行良好，工作運(yùn)行有序檢查方法： 1、查各項(xiàng)制度、查科務(wù)會(huì)議記錄、查實(shí)施落實(shí)情況、察看實(shí)驗(yàn)室操作情況、查污物標(biāo)本管理、廢棄放射用品處理、報(bào)廢血液廢棄處理情況記錄、各種危險(xiǎn)品管理及記錄。 2、是否設(shè)立：質(zhì)量管理小組儀器試劑管理小組信息反饋管理小組實(shí)驗(yàn)室安全管理小組。查看會(huì)議記錄。 3、考核職工分工是否明確及落實(shí)和執(zhí)行情況。評(píng)審方法： 1、 制度缺一項(xiàng)扣0.5分 2、 一項(xiàng)制度落實(shí)不

3、完善扣0.5分 3、未設(shè)立管理小組一項(xiàng)扣0.5分, 4、 無(wú)安全防范措施扣1.0分, 無(wú)記錄扣0.5分 檢驗(yàn)技術(shù)與考核 檢驗(yàn)技術(shù) 更新項(xiàng)目分析前及分析后管理 質(zhì)量考核 科主任培訓(xùn) 檢驗(yàn)技術(shù)與考核評(píng)審內(nèi)容評(píng)審內(nèi)容： 1、開(kāi)展項(xiàng)目符合要求，結(jié)果正確，無(wú)明顯誤差報(bào)告書(shū) 寫(xiě)規(guī)范、完整，可長(zhǎng)期保存報(bào)告單有專(zhuān)人審核 2、尿沉渣鏡檢標(biāo)本100，血常規(guī)鏡檢標(biāo)本按省臨檢 中心醫(yī)院檢驗(yàn)科工作質(zhì)量考核細(xì)則復(fù)檢有明確標(biāo)志 3、 每年更新項(xiàng)目大于總項(xiàng)目1 檢驗(yàn)技術(shù)與考核評(píng)審內(nèi)容評(píng)審內(nèi)容 4 檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有 信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時(shí)間需記錄 5 接受各級(jí)臨檢中心對(duì)檢驗(yàn)科工作質(zhì)量考核 6 檢驗(yàn)

4、科主任接受管理和業(yè)務(wù)培訓(xùn)檢查方法： 1、 查20份病歷檢驗(yàn)單及登記本、報(bào)告單 2、 復(fù)檢有明確標(biāo)志 3、 新增項(xiàng)目必須有可行性報(bào)告 4、 分析前及分析后質(zhì)量管理 5、 檢驗(yàn)科工作質(zhì)量考核情況 6 、 科主任培訓(xùn)情況評(píng)審方法： 1、 檢驗(yàn)報(bào)告單一張不合格扣0.5分 2、 鏡檢不達(dá)標(biāo)扣0.5分 3、 新增項(xiàng)目不達(dá)標(biāo)扣0.5分 4、 項(xiàng)目檢測(cè)不符合要求扣0.5分 5、 考核不合格扣0.5分，不接受考 核扣1.0 分 6、 一人不接受培訓(xùn)扣0.5分 室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評(píng) 試劑及消耗品 質(zhì)量保證和室內(nèi)質(zhì)控 臨床實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)評(píng) 現(xiàn)場(chǎng)考核 試劑及消耗品評(píng)審內(nèi)容： 試劑, 檢驗(yàn)用品和輸血用器材應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，渠

5、道正規(guī)、無(wú)三無(wú)產(chǎn)品，無(wú)過(guò)期失效試劑。質(zhì)控品征訂需按衛(wèi)生行政部門(mén)的要求執(zhí)行檢查方法： 1、查三證 2、查有無(wú)過(guò)期試劑，檢驗(yàn)用品和輸血用器是否符合要求 3、 查質(zhì)控品訂購(gòu)單評(píng)審方法：一項(xiàng)不符合要求扣1.0分質(zhì)量保證和室內(nèi)質(zhì)控評(píng)審內(nèi)容： 1、開(kāi)展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)控或質(zhì)量保證措施 2、 室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每日有質(zhì)控記錄繪制質(zhì)控圖，每月有分析結(jié)果 檢查方法： 1、 查檢驗(yàn)科各種質(zhì)量保證措施 2、 查室內(nèi)質(zhì)控的原始記錄 3 、查質(zhì)控圖繪制和書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范， 有無(wú)月分析，有無(wú)失控記錄評(píng)審方法： 1、一項(xiàng)室內(nèi)質(zhì)控未做扣0.5分 2、無(wú)原始記錄扣0.5分。質(zhì)控圖繪制、 書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范、無(wú)月分析一份扣0.5分室間質(zhì)評(píng)評(píng)審內(nèi)容：

6、二級(jí)乙醫(yī)院參加省室間質(zhì)評(píng)的血液、尿液、生化、免疫、凝血項(xiàng)目。二級(jí)甲醫(yī)院增加微生物、特定蛋白室間質(zhì)評(píng)。三級(jí)以上醫(yī)院參加省臨檢中心所有質(zhì)控，并有一項(xiàng)質(zhì)控參加衛(wèi)生部臨檢中心。檢查方法：查省、市臨檢中心室間質(zhì)評(píng)回報(bào)單，小項(xiàng)失控不得超過(guò)3評(píng)審方法： 1、 室間質(zhì)評(píng)缺一項(xiàng)扣1.0分 2、 失控小項(xiàng)超過(guò)3扣0.5分現(xiàn)場(chǎng)考核評(píng)審內(nèi)容：現(xiàn)場(chǎng)考核；技術(shù)操作和理論考試檢查方法： 1、 技術(shù)操作考核1人 2、 理論考試1人評(píng)審方法：按標(biāo)準(zhǔn)答案1人不合格扣1.0分生物安全 評(píng)審內(nèi)容： 1、 技術(shù)操作須按實(shí)驗(yàn)室安全要求管理， 二級(jí)以上醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室須配置生物安全柜 2 、生活垃圾和生物垃圾須分類(lèi)處理檢查方法 1、 現(xiàn)場(chǎng)查看技術(shù)操作和實(shí)驗(yàn)室安全制度執(zhí)行情況 2 、查生物垃圾處理記錄。 紫外燈的消毒記錄。評(píng)審方法： 1、 技術(shù)操作不符合要求扣0.5分，未配置生物安全柜扣1.0分 2 、垃圾處理未分類(lèi)扣1.0分。沒(méi)記錄扣0.5分儀器保養(yǎng)評(píng)審內(nèi)容： 1、 檢驗(yàn)科儀器室和微生物實(shí)驗(yàn)室 配備溫、濕度計(jì) 2、 配備冰箱溫度計(jì) 3、 做好儀器日維護(hù)