上腔靜脈受壓綜合征

1、上腔靜脈受壓綜合征一概述上腔靜脈受壓綜合征（SVCS）是一種亞急性癥候群，真 正急性者比較少見。SVCS是由于通過上腔靜脈回流到右心 房的血流部分或完全受阻相互影響所致的癥候群，為腫瘤常 見的急癥?；颊哂涩F(xiàn)急性或亞急性呼吸困難和面頸腫脹。檢 查可見面頸、上肢和胸部淤血，水腫，進(jìn)而發(fā)展為缺氧和顱 內(nèi)壓增高，需要緊急處理。20世紀(jì)60年代以前，上腔靜脈受壓綜合征中40%為梅毒性主動(dòng)脈炎、縱隔結(jié)核所引起。而 現(xiàn)在上腔靜脈受壓綜合征的主要原因是腫瘤，且常是晚期腫 瘤的表現(xiàn)。有一報(bào)道總結(jié) Bell、Schraufnagel和Parish的3 篇文獻(xiàn)，上腔靜脈受壓綜合征共352例，其中肺癌占68%,淋巴瘤

2、占6%,其他腫瘤占9%,非惡性疾病占16%。另有一 資料總結(jié)肺癌340例發(fā)生的上腔靜脈受壓綜合征，其中小細(xì) 胞肺癌占41%,鱗癌占27%,腺癌占14%,大細(xì)胞癌占13%, 未定型癌占6%。二病因上腔靜脈受阻的原因有如下幾種：血栓形成纖維化、外部壓迫、腫瘤侵犯等，有良性疾病和惡性疾病之分。惡性腫瘤 所致上腔靜脈受壓綜合征常在腫瘤壓迫浸潤等因素的基礎(chǔ) 上發(fā)生。可以看由，上腔靜脈受壓綜合征最常見的病因是肺 癌，尤其是小細(xì)胞肺癌，其次是淋巴瘤，而其他腫瘤少見。非惡性疾病所致的壓迫中，常見的有胸骨后甲狀腺腫瘤、胸 腺瘤、支氣管囊腫等，或慢性纖維性頸部組織炎癥導(dǎo)致上腔 靜脈周圍組織壓迫，如特發(fā)性硬化性縱隔

3、炎、 縱隔纖維化等。 另外，先天性心臟疾病及手術(shù)后、中心靜脈插管或起搏器置 入可引起上腔靜脈血栓形成，也可導(dǎo)致上腔靜脈受壓綜合 征。三臨床表現(xiàn)上腔靜脈受壓綜合征的癥狀和體征與受壓時(shí)間、受壓程度、受壓部位有關(guān)。時(shí)間短、受阻程度重，病情也常常嚴(yán)重， 反之，病情較緩和。臨床癥狀有咳嗽、頭痛頭脹、惡心、視 力改變、聲嘶、吞咽困難、抽搐等。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)顏面及上肢 水腫，指壓無明顯壓痕，伴皮膚及口唇發(fā)干，頸部粗，頸部 以及胸部血管怒張。當(dāng)阻塞奇靜脈時(shí)胸壁和上腹壁可見擴(kuò)張 的靜脈，若阻塞在上腔靜脈末端和奇靜脈連接處時(shí)，則上胸 部可見擴(kuò)張的靜脈支。上腔靜脈受阻嚴(yán)重時(shí)， 可由現(xiàn)氣道受阻的體征 （為喘鳴）， 或惡心

4、、噴射性嘔吐等顱壓升高的表現(xiàn)，這種情況應(yīng)迅速明 確診斷并加以處理。惡性淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌并發(fā)這種嚴(yán)重 情況經(jīng)化療后常能獲得很好的效果。四檢查惡性腫瘤合并感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高影像學(xué)檢查有：1 .X線檢查X線透視及平片可發(fā)現(xiàn)上縱隔、右肺上葉、上腔靜脈周圍 有占位影，可能為上腔靜脈有腫塊壓迫。2 .多普勒超聲了解上腔靜脈通暢程度，血栓范圍，是否同時(shí)存在其他血管病變及外壓性病變。3 .CT及磁共振顯示上腔靜脈受阻的具體部位及側(cè)支循環(huán)情況，可清楚顯示胸內(nèi)結(jié)構(gòu)，明確病因。4 .上腔靜脈造影于兩側(cè)肘靜脈或股靜脈穿刺置管，可顯示梗阻的部位， 及遠(yuǎn)心端、近心端情況，但并發(fā)癥多，慎用。五診斷由現(xiàn)典型的體征和癥狀

5、時(shí)，上腔靜脈受壓綜合征是很易診 斷的。當(dāng)上腔靜脈受壓綜合征表現(xiàn)不典型時(shí)，應(yīng)借助于血管 造影、核素靜脈造影確定阻塞的部位及病因。CT增強(qiáng)掃描是常選用的方法，MRI也可選用，可顯示腫塊、血栓和側(cè)支 循環(huán)。X線檢查最常用，Parish等報(bào)道上腔靜脈受壓綜合征 80例的胸部X線表現(xiàn)：上縱隔增寬占64%,胸腔積液占26%, 右肺門腫塊占12%,肺炎性浸潤占7%,氣管旁淋巴結(jié)占5%, 縱隔腫物占3%,胸部X線表現(xiàn)正常占16%。上腔靜脈受壓 綜合征常常發(fā)生在腫瘤進(jìn)展過程中，大多數(shù)情況下，病因診 斷比較容易，但少部分病例病因診斷是比較困難的。在臨床 工作中，首先應(yīng)作生病因?qū)W診斷， 在病因診斷困難的情況下， 也

6、應(yīng)有充分的臨床證據(jù)，然后再處理，否則，不宜進(jìn)行抗腫 瘤治療。六治療以緩解癥狀為首要任務(wù)，然后考慮解決病因。1 .一般處理患者應(yīng)臥床，取頭高腳低位及給氧， 減輕顏面及上部軀體 水腫，吸氧可緩解暫時(shí)性呼吸困難。限制鈉鹽攝入和液體攝 入，能使水腫減輕。利尿劑的使用可以減輕阻塞所致的上部 水腫，緩解癥狀，可靜脈用速尿或20%甘露醇，效果欠佳可同時(shí)配合應(yīng)用雙氫克尿塞和安體舒通。注意容量的維持，防 止血液濃縮。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和止痛有助于減輕焦慮和不適。對 于嚴(yán)重的呼吸困難、顱壓升高應(yīng)用地塞米松、強(qiáng)的松等能抑 制炎性反應(yīng)從而減輕壓迫。癥狀控制后可針對原發(fā)的腫瘤予 以放療、化療，周圍炎癥及結(jié)締組織病予以免疫抑制劑

7、治療。2 .抗凝治療適用于非惡性病因所致的有血栓形成的情況，或者用于配合惡性病因的放療、化療。在對癥基礎(chǔ)上給予抗凝、抗栓治 療，有助于緩解癥狀。對于因靜脈導(dǎo)管所致血栓形成的上腔 靜脈阻塞，單用抗凝治療，即可使阻塞消除。3 .手術(shù)治療對于良性病變導(dǎo)致上腔靜脈綜合征且癥狀迅速惡化,可行腫物切除、上腔靜脈松解術(shù)、上腔靜脈成形術(shù)等改善上腔靜 脈阻塞。對于惡性腫瘤侵犯或壓迫，癥狀嚴(yán)重且腫瘤無遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移，切除后預(yù)期生命延長，可考慮將原發(fā)的腫瘤與上腔靜 脈一同切除，同時(shí)視上腔靜脈的缺損范圍予以自體血管補(bǔ) 片、人工血管修補(bǔ)，缺損較大時(shí)需建立旁路轉(zhuǎn)流。對于惡性 腫瘤侵犯范圍大，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)期生存時(shí)間短者，可予以 靜脈支架植入或建立旁路血管等姑息治療，解決患者因阻塞 造成的顱壓增高、面頸部憋脹、呼吸困難等。對小細(xì)胞肺癌和惡性淋巴瘤引起的上腔靜脈受壓綜合征 可采用化療，用氮芥或莫些聯(lián)合化療大劑量突擊方案多可收 效。其他對化療不敏感的腫瘤所致上腔靜脈受壓綜合征，放 療是首選的治療方法，放療總量3050Gy,幾乎90%的病例經(jīng)3周放療后自覺癥狀改善，甚至完全緩解，但緩解時(shí)間短，易復(fù)發(fā)。放療后上腔靜脈可水腫、 穿孔以及縱隔纖維化， 但少見放療失敗，可