上瞼下垂臨床路徑

1、上瞼下垂臨床路徑（2009年版）一、上瞼下垂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為上瞼下垂（ICD-10: H02.4 , Q10.10）行上瞼下垂矯正術(shù)（ICD-9-CM-3:08.3）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-眼科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生 出版社），眼科臨床指南（PPP（美國眼科學(xué)會編）1 .出生后數(shù)月、數(shù)年雙眼上瞼下垂遮蓋瞳孔 2mmz上，上瞼部分 或全部不能提起，伴有聳眉、下頜上抬、仰頭視物等特殊面容；單眼 上瞼下垂遮蓋瞳孔，存在弱視的可能性。2 .提上瞼肌肌力試驗(yàn)小于或等于 4mm額肌功能良好、Bell征陽 性、眼位及眼球運(yùn)動無異常。3,鑒別診斷：（1）因神經(jīng)

2、系統(tǒng)疾病、其他眼部或全身性疾病所致的獲得性上 瞼下垂；（2） Marcus-Gunn 綜合癥。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人 民軍醫(yī)出版社）和眼科手術(shù)學(xué)一理論與實(shí)踐（人民衛(wèi)生出版社）1 .先天性上瞼下垂以手術(shù)治療為主。 如果遮蓋瞳孔，為避免弱視 應(yīng)盡早手術(shù)，特別是單眼患兒。2 .因神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他眼部或全身性疾病所致的獲得性上瞼下 垂應(yīng)先進(jìn)行病因治療或藥物治療，如無效時再考慮手術(shù)治療。3 .先天性動眼神經(jīng)麻痹應(yīng)先施行斜視矯正術(shù)，術(shù)后眼位正位、Bell征陽性者再行上瞼下垂手術(shù)。4 .根據(jù)患者病情選擇手術(shù)方式：包括提上瞼肌縮短術(shù)、額肌瓣懸 吊術(shù)、闊筋膜

3、或硅膠懸吊術(shù)、MUler肌縮短術(shù)和提上瞼肌腱膜修補(bǔ) 術(shù)等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10: H02.4,Q10.10上瞼下垂疾病編碼。2 .當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處 理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-2天。1 .必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾 滋病、梅毒等）；（3）心電圖、X線胸片（全麻患兒）。2 .眼部專科檢查：（1）檢查視力和矯正視力；（2）檢查提上瞼肌肌力和上瞼下垂量；（3）檢查上直肌和下斜肌等眼

4、外肌功能；（4）檢查有無Bell ' s現(xiàn)象和上瞼遲滯現(xiàn)象；（5）檢查有無Macus Gunn現(xiàn)象，必要時進(jìn)行新斯的明試驗(yàn)。3 .根據(jù)患者病情可選擇超聲心動圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1 .按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號） 執(zhí)行，結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。2 .選用唾諾酮類或妥布霉素（兒童）類眼液，預(yù)防性用藥時間為 1-3 天。（八）手術(shù)日為入院第2-3天。1 .麻醉方式：局麻或全麻（兒童）2 .手術(shù)內(nèi)固定物：無。3 .術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。(九)術(shù)后住院恢復(fù)3-4天。1.必須復(fù)查的檢查項目：(1)角膜上皮、上瞼、結(jié)膜情況；(2)縫線位置、切口

5、對合情況；(3)眼球運(yùn)動情況和Bell ' s現(xiàn)象。2.術(shù)后用藥：一般不需用藥，抵抗力較差患者可酌情使用頭抱或 唾諾酮類抗菌藥物，用藥時間為1-2天。(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .傷口愈合好，無活動性出血及感染征象。2 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。(十一)變異及原因分析。1 .術(shù)前化驗(yàn)檢查異常，需要復(fù)查相關(guān)檢查，導(dǎo)致住院時間延長。2 .有影響手術(shù)的合并癥，如矯正不足、矯正過度、上瞼內(nèi)翻倒睫、 暴露性角膜炎、結(jié)膜脫垂和眉額區(qū)血腫等，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治 療，導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加。二、上瞼下垂臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 上瞼下垂（ICD-10: H02.4 , Q10.1

6、0）行上瞼下垂矯正術(shù)（ICD-9-CM-3:08.3）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時間住院第1天住院第1-2天住院第2-3天（手術(shù)日）主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口完成病歷書寫口開化驗(yàn)單或補(bǔ)充完善口上級醫(yī)師查房與術(shù)前評 估口初步確定手術(shù)方式和日 期口上級醫(yī)師查房口完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估口根據(jù)體檢行術(shù)前討論，確定手 人萬柔口完成必要的相關(guān)科室會診口住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級 醫(yī)帥查房記錄等病歷書寫口簽手術(shù)知情同意書口向患者及家屬交待圍手術(shù)期注息事項口 H口術(shù)者完成手術(shù)記錄口住院醫(yī)師完成術(shù)后病程口上

7、級醫(yī)師查房口向患者及家屬交待病情及術(shù)后注點(diǎn)事項重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口眼科三級護(hù)理口飲食口抗菌藥物滴眼液點(diǎn)術(shù)眼臨時醫(yī)囑：口 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功 能、凝血功能、感染性疾 病篩查口需全麻者查胸片、心電圖 口超聲心動圖（必要時）長期醫(yī)囑：口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：口常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻或全麻 下行瞼下垂修補(bǔ)術(shù)： 額肌瓣 矯正術(shù)、額肌腱膜瓣懸吊術(shù)、 硬腦膜異體額肌懸吊術(shù)； 上 瞼下垂提上瞼肌縮短或折疊 術(shù)、上瞼肌腱膜前徙術(shù)口 術(shù)前禁食水（全麻患者）口術(shù)前術(shù)眼結(jié)膜曩沖洗長期醫(yī)囑：口眼科術(shù)后二級護(hù)理口飲食口抗菌藥物滴眼液點(diǎn)術(shù)眼口抗菌藥物眼膏涂術(shù)眼臨時醫(yī)囑：口 今日在局麻或全麻卜行瞼下垂 修補(bǔ)術(shù)：額肌瓣矯正術(shù)、額肌腱 膜瓣懸吊術(shù)、硬腦膜異體額肌懸 吊術(shù)；上瞼下垂提上瞼肌縮短 或折疊術(shù)、上瞼肌腱膜前徙術(shù)口傷口冰敷主 要 護(hù) 理 工 作口病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員介紹口入院護(hù)理評估口醫(yī)院相關(guān)制度介紹口執(zhí)行醫(yī)囑口飲食宣教、生命體征監(jiān)測口 介紹相關(guān)治療、檢查、用 藥等應(yīng)注意的問題口完成護(hù)理記錄單書寫口指導(dǎo)患者盡快適應(yīng)病區(qū)環(huán)境口介紹有美疾病的護(hù)理知識口介紹相關(guān)治療、檢查、用約等應(yīng)注息的問題口術(shù)前心理與生活護(hù)理口 健康宣教：術(shù)前術(shù)中注意事項口執(zhí)行手術(shù)前醫(yī)囑口完成術(shù)前護(hù)理記錄單書寫口觀察生命體征變化口傷口滲出口健康