經(jīng)典事故案例分析

1、2007年經(jīng)典案例扶余綜合服扶余綜合服務公司務公司“7.227.22”坍塌事故分析坍塌事故分析 2007年年7月月22日下午日下午13：30分左右，原吉油集分左右，原吉油集團公司扶余綜合服務公司水暖二隊職工在處理原扶團公司扶余綜合服務公司水暖二隊職工在處理原扶余采油二廠家屬區(qū)下水主干線堵塞時，發(fā)生管溝坍余采油二廠家屬區(qū)下水主干線堵塞時，發(fā)生管溝坍塌事故，造成塌事故，造成2人死亡。人死亡。 死者姓名：竇死者姓名：竇，男，男，37歲，歲，1987年年11月參軍，月參軍，1991年年5月轉業(yè)，扶余綜合服務公司水暖二隊鍋爐月轉業(yè)，扶余綜合服務公司水暖二隊鍋爐工；陳工；陳，男，男，34歲，歲，1993年

2、年1月參加工作，扶余月參加工作，扶余綜合服務公司水暖二隊維修工。綜合服務公司水暖二隊維修工。一、事故單位基本情況一、事故單位基本情況 扶余綜合服務公司是原吉油集團公司直屬二級扶余綜合服務公司是原吉油集團公司直屬二級單位單位, 公司成立于公司成立于2004年年1月，是吉林油田的工程技月，是吉林油田的工程技術服務單位之一，主要承擔著扶余采油廠油水井大術服務單位之一，主要承擔著扶余采油廠油水井大小修、防噴作業(yè)等井下施工作業(yè)及水暖、生活、后小修、防噴作業(yè)等井下施工作業(yè)及水暖、生活、后勤服務工作。該公司現(xiàn)有在冊職工勤服務工作。該公司現(xiàn)有在冊職工1326人，人，30個基個基層單位，其中一線生產(chǎn)單位層單位，

3、其中一線生產(chǎn)單位13個，即個，即3個大修作業(yè)個大修作業(yè)隊、隊、8個小修作業(yè)隊和個小修作業(yè)隊和2個防噴作業(yè)隊；生產(chǎn)輔助和個防噴作業(yè)隊；生產(chǎn)輔助和后勤服務單位后勤服務單位17個。個。 發(fā)生事故的單位水暖二隊是扶余綜合服務公司發(fā)生事故的單位水暖二隊是扶余綜合服務公司的基層小隊，現(xiàn)有職工的基層小隊，現(xiàn)有職工38人，下設鍋爐班、維修班人，下設鍋爐班、維修班和供排水班，承擔原扶余采油二廠辦公區(qū)家屬區(qū)采和供排水班，承擔原扶余采油二廠辦公區(qū)家屬區(qū)采暖、供排水管線維修工作，供熱面積九萬平方米；暖、供排水管線維修工作，供熱面積九萬平方米；有鍋爐有鍋爐3臺和吸污車、電焊車各臺和吸污車、電焊車各1臺。臺。二、事故經(jīng)過

4、二、事故經(jīng)過 2007年年7月月17日日15時左右，吉林油田公司原扶時左右，吉林油田公司原扶余采油二廠家屬區(qū)下水主干線發(fā)生堵塞。余采油二廠家屬區(qū)下水主干線發(fā)生堵塞。 7月月18日日8：00左右，原吉油集團公司扶余綜合左右，原吉油集團公司扶余綜合服務公司水暖二隊到管線附近馬葫蘆里清理管線里服務公司水暖二隊到管線附近馬葫蘆里清理管線里的污物，但沒有解決堵塞問題。的污物，但沒有解決堵塞問題。 7月月19日日15時左右，水暖二隊用高壓清洗車對時左右，水暖二隊用高壓清洗車對下水管線進行了清洗，堵塞問題得到了暫時緩解。下水管線進行了清洗，堵塞問題得到了暫時緩解。 7月月20日，管線又發(fā)生了堵塞，為解決管線

5、堵日，管線又發(fā)生了堵塞，為解決管線堵塞問題，需要把管線挖開進行清理。塞問題，需要把管線挖開進行清理。事發(fā)地點平面示意圖事發(fā)地點平面示意圖事發(fā)事發(fā)地點地點 7月月22日日8：40左右，水暖二隊隊長盧左右，水暖二隊隊長盧帶領維帶領維修班修班5名職工（分別為班長陳名職工（分別為班長陳、維修工陳、維修工陳、電、電焊車司機柏焊車司機柏、電焊工呂、電焊工呂、排污車司機趙、排污車司機趙）、）、鍋爐班鍋爐班3名職工（分別為鍋爐工竇名職工（分別為鍋爐工竇、李、李、霍、霍）和挖掘機司機趙和挖掘機司機趙，共，共10人準備把管線挖開解決管人準備把管線挖開解決管線堵塞問題。現(xiàn)場用挖掘機挖溝，溝長約線堵塞問題?，F(xiàn)場用挖掘

6、機挖溝，溝長約8米、寬米、寬約約1.2米、深約米、深約3.3米。米。施工施工地點地點現(xiàn)場用挖掘機挖溝現(xiàn)場用挖掘機挖溝 11：40分左右，盧分左右，盧、陳、陳、竇、竇、霍、霍和李和李5人輪流到溝內進行人工清土，挖至局部溝深約人輪流到溝內進行人工清土，挖至局部溝深約4米，露出水泥排水管線后，盧米，露出水泥排水管線后，盧、竇、竇、霍、霍和李和李4人上到地面。人上到地面。12：10左右，陳左右，陳在溝內管線上在溝內管線上打出第一個孔，檢查未發(fā)現(xiàn)堵塞物，于是用膠管探打出第一個孔，檢查未發(fā)現(xiàn)堵塞物，于是用膠管探出堵塞物大致位置。出堵塞物大致位置。 長約長約8米米3.3米寬約寬約1.21.2米米施工人員輪流

7、到溝下清土施工人員輪流到溝下清土4米 13：30左右，在管線上打出第二個孔，發(fā)現(xiàn)有左右，在管線上打出第二個孔，發(fā)現(xiàn)有堵塞物，此時竇堵塞物，此時竇同在溝下，陳同在溝下，陳用手和鐵釬清理用手和鐵釬清理堵塞物時，靠近公路一側溝幫突然發(fā)生局部坍塌，堵塞物時，靠近公路一側溝幫突然發(fā)生局部坍塌，將陳將陳和竇和竇埋在土里。埋在土里。 4米陳陳竇竇寬約寬約1.21.2米米在深約在深約4m的溝內施工時，管溝突然坍塌的溝內施工時，管溝突然坍塌三、事故原因三、事故原因 （一）直接原因（一）直接原因 扶余綜合服務公司水暖二隊在處理家屬區(qū)下水扶余綜合服務公司水暖二隊在處理家屬區(qū)下水主干線堵塞，用挖掘機挖管線溝，人員下到

8、溝內清主干線堵塞，用挖掘機挖管線溝，人員下到溝內清土，在管線上打孔清除堵塞物施工中，由于管溝緊土，在管線上打孔清除堵塞物施工中，由于管溝緊鄰公路，經(jīng)常有車輛通過，溝壁因震動土質產(chǎn)生松鄰公路，經(jīng)常有車輛通過，溝壁因震動土質產(chǎn)生松動，管溝未采取防塌方安全措施，致使靠近公路一動，管溝未采取防塌方安全措施，致使靠近公路一側管溝溝幫突然發(fā)生局部坍塌，將溝下作業(yè)人員竇側管溝溝幫突然發(fā)生局部坍塌，將溝下作業(yè)人員竇和和埋在土里，導致埋在土里，導致2人死亡，是造成事故的直人死亡，是造成事故的直接原因。接原因。 （二）間接原因（二）間接原因 1在管溝未采取防塌方安全措施的情況下，在管溝未采取防塌方安全措施的情況下

9、，隊長盧隊長盧違章指揮工人到深約違章指揮工人到深約4米、寬約米、寬約1.2米的管米的管溝下作業(yè)。溝下作業(yè)。 2基層隊干部安全意識淡薄，安全知識和實基層隊干部安全意識淡薄，安全知識和實際生產(chǎn)經(jīng)驗匱乏，進入有限空間作業(yè)前，沒有充分際生產(chǎn)經(jīng)驗匱乏，進入有限空間作業(yè)前，沒有充分識別和評估施工風險，沒有執(zhí)行有關的審批許可制識別和評估施工風險，沒有執(zhí)行有關的審批許可制度。度。 （三）管理原因（三）管理原因 1基層站隊規(guī)章制度執(zhí)行不嚴格，沒有認真基層站隊規(guī)章制度執(zhí)行不嚴格，沒有認真開展安全檢查。對于非常規(guī)施工沒有結合施工項目開展安全檢查。對于非常規(guī)施工沒有結合施工項目實際制定實際制定HSE作業(yè)指導書、作業(yè)計

10、劃書和檢查表，作業(yè)指導書、作業(yè)計劃書和檢查表，沒有制訂施工方案并經(jīng)許可和確認，也沒有制定相沒有制訂施工方案并經(jīng)許可和確認，也沒有制定相應的應急預案。施工前和施工過程中，沒有認真開應的應急預案。施工前和施工過程中，沒有認真開展安全檢查，沒有發(fā)現(xiàn)施工環(huán)境的不安全因素。展安全檢查，沒有發(fā)現(xiàn)施工環(huán)境的不安全因素。 2基層站隊安全生產(chǎn)管理不到位，對職工安基層站隊安全生產(chǎn)管理不到位，對職工安全教育不夠，崗位職工自我保護、相互監(jiān)護和群體全教育不夠，崗位職工自我保護、相互監(jiān)護和群體防護意識差。施工前，隊干部沒有專門組織召開安防護意識差。施工前，隊干部沒有專門組織召開安全會議，對施工人員沒有進行安全技術交底。全

11、會議，對施工人員沒有進行安全技術交底。四、事故處理四、事故處理 根據(jù)原吉油集團公司與各單位簽訂的根據(jù)原吉油集團公司與各單位簽訂的安全環(huán)安全環(huán)保責任書保責任書和和事故處罰規(guī)定事故處罰規(guī)定，此起事故共對，此起事故共對6人進行了行政處分和經(jīng)濟處罰，基層隊長、支部書人進行了行政處分和經(jīng)濟處罰，基層隊長、支部書記和班長分別被撤（免）職，記和班長分別被撤（免）職，2名處級干部被行政名處級干部被行政警告處分警告處分,1名處級干部被行政記過處分。名處級干部被行政記過處分。五、事故教訓五、事故教訓 1管溝開挖時必須嚴格執(zhí)行有關安全技術標管溝開挖時必須嚴格執(zhí)行有關安全技術標準及規(guī)定。準及規(guī)定。管溝開挖前應根據(jù)地質

12、和周邊環(huán)境情況，管溝開挖前應根據(jù)地質和周邊環(huán)境情況，確定管溝開挖坡比，確保邊坡的穩(wěn)定性；對于土質確定管溝開挖坡比，確保邊坡的穩(wěn)定性；對于土質松軟的溝壁采取有效的支護措施；嚴格按標準和規(guī)松軟的溝壁采取有效的支護措施；嚴格按標準和規(guī)范要求堆放挖出的土方。在靠近道路等特殊位置開范要求堆放挖出的土方。在靠近道路等特殊位置開挖管溝時，應采取特殊的防范措施防止因車輛通過挖管溝時，應采取特殊的防范措施防止因車輛通過對邊坡的穩(wěn)定性造成影響。對邊坡的穩(wěn)定性造成影響。 2進入有限空間作業(yè)必須嚴格執(zhí)行審批許可進入有限空間作業(yè)必須嚴格執(zhí)行審批許可制度，全面進行風險識別。制度，全面進行風險識別。從事進入有限空間等作從事

13、進入有限空間等作業(yè)時，基層站隊長必須組織生產(chǎn)、技術、裝備、安業(yè)時，基層站隊長必須組織生產(chǎn)、技術、裝備、安全等相關人員制定施工方案，針對施工中可能發(fā)生全等相關人員制定施工方案，針對施工中可能發(fā)生的事故全面進行風險識別，并嚴格執(zhí)行進入有限空的事故全面進行風險識別，并嚴格執(zhí)行進入有限空間和動土作業(yè)票制度，切實做到間和動土作業(yè)票制度，切實做到“工作有計劃、行工作有計劃、行動有方案、步步有確認、事后有總結動有方案、步步有確認、事后有總結”。 3必須高度重視安全技術交底工作，做到逐必須高度重視安全技術交底工作，做到逐級、逐項落實到位。級、逐項落實到位。施工作業(yè)前，基層站隊長應向施工作業(yè)前，基層站隊長應向施

14、工人員認真進行安全技術交底，班組長要詳細強施工人員認真進行安全技術交底，班組長要詳細強調安全注意事項，使作業(yè)人員全面了解施工作業(yè)過調安全注意事項，使作業(yè)人員全面了解施工作業(yè)過程中存在的風險和緊急情況下的避險措施，并嚴格程中存在的風險和緊急情況下的避險措施，并嚴格按照安全和技術要求施工作業(yè)。按照安全和技術要求施工作業(yè)。 4必須強化非常規(guī)作業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管，狠反必須強化非常規(guī)作業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管，狠反“三違三違”和習慣性違章。和習慣性違章。非常規(guī)施工要象鉆井、井非常規(guī)施工要象鉆井、井下作業(yè)等常規(guī)作業(yè)一樣，必須做到統(tǒng)一指揮，專兼下作業(yè)等常規(guī)作業(yè)一樣，必須做到統(tǒng)一指揮，專兼職安全監(jiān)管人員現(xiàn)場監(jiān)管，并把監(jiān)督重

15、點放在事故職安全監(jiān)管人員現(xiàn)場監(jiān)管，并把監(jiān)督重點放在事故多發(fā)的環(huán)節(jié)，杜絕違章指揮和違章作業(yè)。如在管溝多發(fā)的環(huán)節(jié)，杜絕違章指揮和違章作業(yè)。如在管溝開挖時必須對管溝放坡、土質狀況、溝壁支護、土開挖時必須對管溝放坡、土質狀況、溝壁支護、土方堆放、坡邊負載等方面進行重點監(jiān)督和檢查。方堆放、坡邊負載等方面進行重點監(jiān)督和檢查。 5必須嚴把基層干部安全考核關，大力強化必須嚴把基層干部安全考核關，大力強化基層干部職工的安全教育培訓。基層干部職工的安全教育培訓。此起事故暴露出一此起事故暴露出一些基層管理和技術人員缺乏安全基本常識，安全意些基層管理和技術人員缺乏安全基本常識，安全意識差、安全素質低。為此，應大力強化

16、基層干部的識差、安全素質低。為此，應大力強化基層干部的安全生產(chǎn)業(yè)績考核和經(jīng)濟考核力度，對于安全考核安全生產(chǎn)業(yè)績考核和經(jīng)濟考核力度，對于安全考核不合格的基層干部堅決予以撤換。同時，應進一步不合格的基層干部堅決予以撤換。同時，應進一步加大崗位員工加大崗位員工“拒絕違章作業(yè)拒絕違章作業(yè)”教育，有效提高基教育，有效提高基層干部職工的安全意識。層干部職工的安全意識。六、防范措施六、防范措施 1深刻吸取事故教訓，嚴肅事故責任追究。深刻吸取事故教訓，嚴肅事故責任追究。7月月27日，原吉油集團公司專門召開了日，原吉油集團公司專門召開了“7.22”坍塌坍塌事故分析會議，扶余綜合服務公司在會上作了深刻事故分析會議

17、，扶余綜合服務公司在會上作了深刻檢查，同時，要求各單位把此起事故傳達到基層站檢查，同時，要求各單位把此起事故傳達到基層站隊、基層班組和每名干部職工，舉一反三、觸類旁隊、基層班組和每名干部職工，舉一反三、觸類旁通地吸取事故教訓；按照通地吸取事故教訓；按照“四不放過四不放過”原則，嚴肅原則，嚴肅事故調查和處理，堅決避免類似事故的發(fā)生。事故調查和處理，堅決避免類似事故的發(fā)生。 2全面實施生產(chǎn)受控管理，大力加強施工作全面實施生產(chǎn)受控管理，大力加強施工作業(yè)安全監(jiān)管，不斷強化規(guī)章制度在基層的執(zhí)行力。業(yè)安全監(jiān)管，不斷強化規(guī)章制度在基層的執(zhí)行力。加強非常規(guī)危險作業(yè)和關鍵施工的安全監(jiān)管，嚴格加強非常規(guī)危險作業(yè)和

18、關鍵施工的安全監(jiān)管，嚴格執(zhí)行施工方案逐級審查和票證許可制度，必要時單執(zhí)行施工方案逐級審查和票證許可制度，必要時單位領導應親自到現(xiàn)場落實施工方案，親自到現(xiàn)場組位領導應親自到現(xiàn)場落實施工方案，親自到現(xiàn)場組織施工和監(jiān)護。同時，認真組織落實現(xiàn)場織施工和監(jiān)護。同時，認真組織落實現(xiàn)場“兩書一兩書一表一卡表一卡”，嚴格界定，嚴格界定“規(guī)定動作規(guī)定動作”和違章行為，并和違章行為，并從嚴監(jiān)督落實，進一步探索和實行全員、全過程、從嚴監(jiān)督落實，進一步探索和實行全員、全過程、全方位、全天候的監(jiān)督檢查方式方法，確保基層安全方位、全天候的監(jiān)督檢查方式方法，確保基層安全生產(chǎn)執(zhí)行力度不衰減。全生產(chǎn)執(zhí)行力度不衰減。 3進一步加強施工作業(yè)風險管理，有效防范進一步加強施工作業(yè)風險管理，有效防范類似事故的發(fā)生。類似事故的發(fā)生。以風險管理為核心，對生產(chǎn)全過以風險管理為核心，對生產(chǎn)全過程進行危害、影響識別和評估，并有針對性地制定程進行危害、影響識別和評估，并有針對性地制定安全防范措施，不斷提高安全管理水平。特別是充安全防范措施，不斷提高安全管理水平。特別是充分識別關鍵施工環(huán)節(jié)和危險作業(yè)的事故風險，嚴格分識別關鍵施工環(huán)節(jié)和危險