經(jīng)典事故案例分析

1、2007年經(jīng)典案例扶余綜合服扶余綜合服務(wù)公司務(wù)公司“7.227.22”坍塌事故分析坍塌事故分析 2007年年7月月22日下午日下午13：30分左右，原吉油集分左右，原吉油集團(tuán)公司扶余綜合服務(wù)公司水暖二隊(duì)職工在處理原扶團(tuán)公司扶余綜合服務(wù)公司水暖二隊(duì)職工在處理原扶余采油二廠家屬區(qū)下水主干線堵塞時(shí)，發(fā)生管溝坍余采油二廠家屬區(qū)下水主干線堵塞時(shí)，發(fā)生管溝坍塌事故，造成塌事故，造成2人死亡。人死亡。 死者姓名：竇死者姓名：竇，男，男，37歲，歲，1987年年11月參軍，月參軍，1991年年5月轉(zhuǎn)業(yè)，扶余綜合服務(wù)公司水暖二隊(duì)鍋爐月轉(zhuǎn)業(yè)，扶余綜合服務(wù)公司水暖二隊(duì)鍋爐工；陳工；陳，男，男，34歲，歲，1993年

2、年1月參加工作，扶余月參加工作，扶余綜合服務(wù)公司水暖二隊(duì)維修工。綜合服務(wù)公司水暖二隊(duì)維修工。一、事故單位基本情況一、事故單位基本情況 扶余綜合服務(wù)公司是原吉油集團(tuán)公司直屬二級(jí)扶余綜合服務(wù)公司是原吉油集團(tuán)公司直屬二級(jí)單位單位, 公司成立于公司成立于2004年年1月，是吉林油田的工程技月，是吉林油田的工程技術(shù)服務(wù)單位之一，主要承擔(dān)著扶余采油廠油水井大術(shù)服務(wù)單位之一，主要承擔(dān)著扶余采油廠油水井大小修、防噴作業(yè)等井下施工作業(yè)及水暖、生活、后小修、防噴作業(yè)等井下施工作業(yè)及水暖、生活、后勤服務(wù)工作。該公司現(xiàn)有在冊(cè)職工勤服務(wù)工作。該公司現(xiàn)有在冊(cè)職工1326人，人，30個(gè)基個(gè)基層單位，其中一線生產(chǎn)單位層單位，

3、其中一線生產(chǎn)單位13個(gè)，即個(gè)，即3個(gè)大修作業(yè)個(gè)大修作業(yè)隊(duì)、隊(duì)、8個(gè)小修作業(yè)隊(duì)和個(gè)小修作業(yè)隊(duì)和2個(gè)防噴作業(yè)隊(duì)；生產(chǎn)輔助和個(gè)防噴作業(yè)隊(duì)；生產(chǎn)輔助和后勤服務(wù)單位后勤服務(wù)單位17個(gè)。個(gè)。 發(fā)生事故的單位水暖二隊(duì)是扶余綜合服務(wù)公司發(fā)生事故的單位水暖二隊(duì)是扶余綜合服務(wù)公司的基層小隊(duì)，現(xiàn)有職工的基層小隊(duì)，現(xiàn)有職工38人，下設(shè)鍋爐班、維修班人，下設(shè)鍋爐班、維修班和供排水班，承擔(dān)原扶余采油二廠辦公區(qū)家屬區(qū)采和供排水班，承擔(dān)原扶余采油二廠辦公區(qū)家屬區(qū)采暖、供排水管線維修工作，供熱面積九萬平方米；暖、供排水管線維修工作，供熱面積九萬平方米；有鍋爐有鍋爐3臺(tái)和吸污車、電焊車各臺(tái)和吸污車、電焊車各1臺(tái)。臺(tái)。二、事故經(jīng)過

4、二、事故經(jīng)過 2007年年7月月17日日15時(shí)左右，吉林油田公司原扶時(shí)左右，吉林油田公司原扶余采油二廠家屬區(qū)下水主干線發(fā)生堵塞。余采油二廠家屬區(qū)下水主干線發(fā)生堵塞。 7月月18日日8：00左右，原吉油集團(tuán)公司扶余綜合左右，原吉油集團(tuán)公司扶余綜合服務(wù)公司水暖二隊(duì)到管線附近馬葫蘆里清理管線里服務(wù)公司水暖二隊(duì)到管線附近馬葫蘆里清理管線里的污物，但沒有解決堵塞問題。的污物，但沒有解決堵塞問題。 7月月19日日15時(shí)左右，水暖二隊(duì)用高壓清洗車對(duì)時(shí)左右，水暖二隊(duì)用高壓清洗車對(duì)下水管線進(jìn)行了清洗，堵塞問題得到了暫時(shí)緩解。下水管線進(jìn)行了清洗，堵塞問題得到了暫時(shí)緩解。 7月月20日，管線又發(fā)生了堵塞，為解決管線

5、堵日，管線又發(fā)生了堵塞，為解決管線堵塞問題，需要把管線挖開進(jìn)行清理。塞問題，需要把管線挖開進(jìn)行清理。事發(fā)地點(diǎn)平面示意圖事發(fā)地點(diǎn)平面示意圖事發(fā)事發(fā)地點(diǎn)地點(diǎn) 7月月22日日8：40左右，水暖二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)盧左右，水暖二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)盧帶領(lǐng)維帶領(lǐng)維修班修班5名職工（分別為班長(zhǎng)陳名職工（分別為班長(zhǎng)陳、維修工陳、維修工陳、電、電焊車司機(jī)柏焊車司機(jī)柏、電焊工呂、電焊工呂、排污車司機(jī)趙、排污車司機(jī)趙）、）、鍋爐班鍋爐班3名職工（分別為鍋爐工竇名職工（分別為鍋爐工竇、李、李、霍、霍）和挖掘機(jī)司機(jī)趙和挖掘機(jī)司機(jī)趙，共，共10人準(zhǔn)備把管線挖開解決管人準(zhǔn)備把管線挖開解決管線堵塞問題。現(xiàn)場(chǎng)用挖掘機(jī)挖溝，溝長(zhǎng)約線堵塞問題。現(xiàn)場(chǎng)用挖掘

6、機(jī)挖溝，溝長(zhǎng)約8米、寬米、寬約約1.2米、深約米、深約3.3米。米。施工施工地點(diǎn)地點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)用挖掘機(jī)挖溝現(xiàn)場(chǎng)用挖掘機(jī)挖溝 11：40分左右，盧分左右，盧、陳、陳、竇、竇、霍、霍和李和李5人輪流到溝內(nèi)進(jìn)行人工清土，挖至局部溝深約人輪流到溝內(nèi)進(jìn)行人工清土，挖至局部溝深約4米，露出水泥排水管線后，盧米，露出水泥排水管線后，盧、竇、竇、霍、霍和李和李4人上到地面。人上到地面。12：10左右，陳左右，陳在溝內(nèi)管線上在溝內(nèi)管線上打出第一個(gè)孔，檢查未發(fā)現(xiàn)堵塞物，于是用膠管探打出第一個(gè)孔，檢查未發(fā)現(xiàn)堵塞物，于是用膠管探出堵塞物大致位置。出堵塞物大致位置。 長(zhǎng)約長(zhǎng)約8米米3.3米寬約寬約1.21.2米米施工人員輪流

7、到溝下清土施工人員輪流到溝下清土4米 13：30左右，在管線上打出第二個(gè)孔，發(fā)現(xiàn)有左右，在管線上打出第二個(gè)孔，發(fā)現(xiàn)有堵塞物，此時(shí)竇堵塞物，此時(shí)竇同在溝下，陳同在溝下，陳用手和鐵釬清理用手和鐵釬清理堵塞物時(shí)，靠近公路一側(cè)溝幫突然發(fā)生局部坍塌，堵塞物時(shí)，靠近公路一側(cè)溝幫突然發(fā)生局部坍塌，將陳將陳和竇和竇埋在土里。埋在土里。 4米陳陳竇竇寬約寬約1.21.2米米在深約在深約4m的溝內(nèi)施工時(shí)，管溝突然坍塌的溝內(nèi)施工時(shí)，管溝突然坍塌三、事故原因三、事故原因 （一）直接原因（一）直接原因 扶余綜合服務(wù)公司水暖二隊(duì)在處理家屬區(qū)下水扶余綜合服務(wù)公司水暖二隊(duì)在處理家屬區(qū)下水主干線堵塞，用挖掘機(jī)挖管線溝，人員下到

8、溝內(nèi)清主干線堵塞，用挖掘機(jī)挖管線溝，人員下到溝內(nèi)清土，在管線上打孔清除堵塞物施工中，由于管溝緊土，在管線上打孔清除堵塞物施工中，由于管溝緊鄰公路，經(jīng)常有車輛通過，溝壁因震動(dòng)土質(zhì)產(chǎn)生松鄰公路，經(jīng)常有車輛通過，溝壁因震動(dòng)土質(zhì)產(chǎn)生松動(dòng)，管溝未采取防塌方安全措施，致使靠近公路一動(dòng)，管溝未采取防塌方安全措施，致使靠近公路一側(cè)管溝溝幫突然發(fā)生局部坍塌，將溝下作業(yè)人員竇側(cè)管溝溝幫突然發(fā)生局部坍塌，將溝下作業(yè)人員竇和和埋在土里，導(dǎo)致埋在土里，導(dǎo)致2人死亡，是造成事故的直人死亡，是造成事故的直接原因。接原因。 （二）間接原因（二）間接原因 1在管溝未采取防塌方安全措施的情況下，在管溝未采取防塌方安全措施的情況下

9、，隊(duì)長(zhǎng)盧隊(duì)長(zhǎng)盧違章指揮工人到深約違章指揮工人到深約4米、寬約米、寬約1.2米的管米的管溝下作業(yè)。溝下作業(yè)。 2基層隊(duì)干部安全意識(shí)淡薄，安全知識(shí)和實(shí)基層隊(duì)干部安全意識(shí)淡薄，安全知識(shí)和實(shí)際生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)匱乏，進(jìn)入有限空間作業(yè)前，沒有充分際生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)匱乏，進(jìn)入有限空間作業(yè)前，沒有充分識(shí)別和評(píng)估施工風(fēng)險(xiǎn)，沒有執(zhí)行有關(guān)的審批許可制識(shí)別和評(píng)估施工風(fēng)險(xiǎn)，沒有執(zhí)行有關(guān)的審批許可制度。度。 （三）管理原因（三）管理原因 1基層站隊(duì)規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格，沒有認(rèn)真基層站隊(duì)規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格，沒有認(rèn)真開展安全檢查。對(duì)于非常規(guī)施工沒有結(jié)合施工項(xiàng)目開展安全檢查。對(duì)于非常規(guī)施工沒有結(jié)合施工項(xiàng)目實(shí)際制定實(shí)際制定HSE作業(yè)指導(dǎo)書、作業(yè)計(jì)

10、劃書和檢查表，作業(yè)指導(dǎo)書、作業(yè)計(jì)劃書和檢查表，沒有制訂施工方案并經(jīng)許可和確認(rèn)，也沒有制定相沒有制訂施工方案并經(jīng)許可和確認(rèn)，也沒有制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。施工前和施工過程中，沒有認(rèn)真開應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。施工前和施工過程中，沒有認(rèn)真開展安全檢查，沒有發(fā)現(xiàn)施工環(huán)境的不安全因素。展安全檢查，沒有發(fā)現(xiàn)施工環(huán)境的不安全因素。 2基層站隊(duì)安全生產(chǎn)管理不到位，對(duì)職工安基層站隊(duì)安全生產(chǎn)管理不到位，對(duì)職工安全教育不夠，崗位職工自我保護(hù)、相互監(jiān)護(hù)和群體全教育不夠，崗位職工自我保護(hù)、相互監(jiān)護(hù)和群體防護(hù)意識(shí)差。施工前，隊(duì)干部沒有專門組織召開安防護(hù)意識(shí)差。施工前，隊(duì)干部沒有專門組織召開安全會(huì)議，對(duì)施工人員沒有進(jìn)行安全技術(shù)交底。全

11、會(huì)議，對(duì)施工人員沒有進(jìn)行安全技術(shù)交底。四、事故處理四、事故處理 根據(jù)原吉油集團(tuán)公司與各單位簽訂的根據(jù)原吉油集團(tuán)公司與各單位簽訂的安全環(huán)安全環(huán)保責(zé)任書保責(zé)任書和和事故處罰規(guī)定事故處罰規(guī)定，此起事故共對(duì)，此起事故共對(duì)6人進(jìn)行了行政處分和經(jīng)濟(jì)處罰，基層隊(duì)長(zhǎng)、支部書人進(jìn)行了行政處分和經(jīng)濟(jì)處罰，基層隊(duì)長(zhǎng)、支部書記和班長(zhǎng)分別被撤（免）職，記和班長(zhǎng)分別被撤（免）職，2名處級(jí)干部被行政名處級(jí)干部被行政警告處分警告處分,1名處級(jí)干部被行政記過處分。名處級(jí)干部被行政記過處分。五、事故教訓(xùn)五、事故教訓(xùn) 1管溝開挖時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)安全技術(shù)標(biāo)管溝開挖時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定。準(zhǔn)及規(guī)定。管溝開挖前應(yīng)根據(jù)地質(zhì)

12、和周邊環(huán)境情況，管溝開挖前應(yīng)根據(jù)地質(zhì)和周邊環(huán)境情況，確定管溝開挖坡比，確保邊坡的穩(wěn)定性；對(duì)于土質(zhì)確定管溝開挖坡比，確保邊坡的穩(wěn)定性；對(duì)于土質(zhì)松軟的溝壁采取有效的支護(hù)措施；嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)松軟的溝壁采取有效的支護(hù)措施；嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求堆放挖出的土方。在靠近道路等特殊位置開范要求堆放挖出的土方。在靠近道路等特殊位置開挖管溝時(shí)，應(yīng)采取特殊的防范措施防止因車輛通過挖管溝時(shí)，應(yīng)采取特殊的防范措施防止因車輛通過對(duì)邊坡的穩(wěn)定性造成影響。對(duì)邊坡的穩(wěn)定性造成影響。 2進(jìn)入有限空間作業(yè)必須嚴(yán)格執(zhí)行審批許可進(jìn)入有限空間作業(yè)必須嚴(yán)格執(zhí)行審批許可制度，全面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。制度，全面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。從事進(jìn)入有限空間等作從事

13、進(jìn)入有限空間等作業(yè)時(shí)，基層站隊(duì)長(zhǎng)必須組織生產(chǎn)、技術(shù)、裝備、安業(yè)時(shí)，基層站隊(duì)長(zhǎng)必須組織生產(chǎn)、技術(shù)、裝備、安全等相關(guān)人員制定施工方案，針對(duì)施工中可能發(fā)生全等相關(guān)人員制定施工方案，針對(duì)施工中可能發(fā)生的事故全面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，并嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)入有限空的事故全面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，并嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)入有限空間和動(dòng)土作業(yè)票制度，切實(shí)做到間和動(dòng)土作業(yè)票制度，切實(shí)做到“工作有計(jì)劃、行工作有計(jì)劃、行動(dòng)有方案、步步有確認(rèn)、事后有總結(jié)動(dòng)有方案、步步有確認(rèn)、事后有總結(jié)”。 3必須高度重視安全技術(shù)交底工作，做到逐必須高度重視安全技術(shù)交底工作，做到逐級(jí)、逐項(xiàng)落實(shí)到位。級(jí)、逐項(xiàng)落實(shí)到位。施工作業(yè)前，基層站隊(duì)長(zhǎng)應(yīng)向施工作業(yè)前，基層站隊(duì)長(zhǎng)應(yīng)向施

14、工人員認(rèn)真進(jìn)行安全技術(shù)交底，班組長(zhǎng)要詳細(xì)強(qiáng)施工人員認(rèn)真進(jìn)行安全技術(shù)交底，班組長(zhǎng)要詳細(xì)強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)，使作業(yè)人員全面了解施工作業(yè)過調(diào)安全注意事項(xiàng)，使作業(yè)人員全面了解施工作業(yè)過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)和緊急情況下的避險(xiǎn)措施，并嚴(yán)格程中存在的風(fēng)險(xiǎn)和緊急情況下的避險(xiǎn)措施，并嚴(yán)格按照安全和技術(shù)要求施工作業(yè)。按照安全和技術(shù)要求施工作業(yè)。 4必須強(qiáng)化非常規(guī)作業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管，狠反必須強(qiáng)化非常規(guī)作業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管，狠反“三違三違”和習(xí)慣性違章。和習(xí)慣性違章。非常規(guī)施工要象鉆井、井非常規(guī)施工要象鉆井、井下作業(yè)等常規(guī)作業(yè)一樣，必須做到統(tǒng)一指揮，專兼下作業(yè)等常規(guī)作業(yè)一樣，必須做到統(tǒng)一指揮，專兼職安全監(jiān)管人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，并把監(jiān)督重

15、點(diǎn)放在事故職安全監(jiān)管人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，并把監(jiān)督重點(diǎn)放在事故多發(fā)的環(huán)節(jié)，杜絕違章指揮和違章作業(yè)。如在管溝多發(fā)的環(huán)節(jié)，杜絕違章指揮和違章作業(yè)。如在管溝開挖時(shí)必須對(duì)管溝放坡、土質(zhì)狀況、溝壁支護(hù)、土開挖時(shí)必須對(duì)管溝放坡、土質(zhì)狀況、溝壁支護(hù)、土方堆放、坡邊負(fù)載等方面進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督和檢查。方堆放、坡邊負(fù)載等方面進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督和檢查。 5必須嚴(yán)把基層干部安全考核關(guān)，大力強(qiáng)化必須嚴(yán)把基層干部安全考核關(guān)，大力強(qiáng)化基層干部職工的安全教育培訓(xùn)。基層干部職工的安全教育培訓(xùn)。此起事故暴露出一此起事故暴露出一些基層管理和技術(shù)人員缺乏安全基本常識(shí)，安全意些基層管理和技術(shù)人員缺乏安全基本常識(shí)，安全意識(shí)差、安全素質(zhì)低。為此，應(yīng)大力強(qiáng)化

16、基層干部的識(shí)差、安全素質(zhì)低。為此，應(yīng)大力強(qiáng)化基層干部的安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)考核和經(jīng)濟(jì)考核力度，對(duì)于安全考核安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)考核和經(jīng)濟(jì)考核力度，對(duì)于安全考核不合格的基層干部堅(jiān)決予以撤換。同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步不合格的基層干部堅(jiān)決予以撤換。同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步加大崗位員工加大崗位員工“拒絕違章作業(yè)拒絕違章作業(yè)”教育，有效提高基教育，有效提高基層干部職工的安全意識(shí)。層干部職工的安全意識(shí)。六、防范措施六、防范措施 1深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)肅事故責(zé)任追究。深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)肅事故責(zé)任追究。7月月27日，原吉油集團(tuán)公司專門召開了日，原吉油集團(tuán)公司專門召開了“7.22”坍塌坍塌事故分析會(huì)議，扶余綜合服務(wù)公司在會(huì)上作了深刻事故分析會(huì)議

17、，扶余綜合服務(wù)公司在會(huì)上作了深刻檢查，同時(shí)，要求各單位把此起事故傳達(dá)到基層站檢查，同時(shí)，要求各單位把此起事故傳達(dá)到基層站隊(duì)、基層班組和每名干部職工，舉一反三、觸類旁隊(duì)、基層班組和每名干部職工，舉一反三、觸類旁通地吸取事故教訓(xùn)；按照通地吸取事故教訓(xùn)；按照“四不放過四不放過”原則，嚴(yán)肅原則，嚴(yán)肅事故調(diào)查和處理，堅(jiān)決避免類似事故的發(fā)生。事故調(diào)查和處理，堅(jiān)決避免類似事故的發(fā)生。 2全面實(shí)施生產(chǎn)受控管理，大力加強(qiáng)施工作全面實(shí)施生產(chǎn)受控管理，大力加強(qiáng)施工作業(yè)安全監(jiān)管，不斷強(qiáng)化規(guī)章制度在基層的執(zhí)行力。業(yè)安全監(jiān)管，不斷強(qiáng)化規(guī)章制度在基層的執(zhí)行力。加強(qiáng)非常規(guī)危險(xiǎn)作業(yè)和關(guān)鍵施工的安全監(jiān)管，嚴(yán)格加強(qiáng)非常規(guī)危險(xiǎn)作業(yè)和

18、關(guān)鍵施工的安全監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)行施工方案逐級(jí)審查和票證許可制度，必要時(shí)單執(zhí)行施工方案逐級(jí)審查和票證許可制度，必要時(shí)單位領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親自到現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)施工方案，親自到現(xiàn)場(chǎng)組位領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親自到現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)施工方案，親自到現(xiàn)場(chǎng)組織施工和監(jiān)護(hù)。同時(shí)，認(rèn)真組織落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)織施工和監(jiān)護(hù)。同時(shí)，認(rèn)真組織落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)“兩書一兩書一表一卡表一卡”，嚴(yán)格界定，嚴(yán)格界定“規(guī)定動(dòng)作規(guī)定動(dòng)作”和違章行為，并和違章行為，并從嚴(yán)監(jiān)督落實(shí)，進(jìn)一步探索和實(shí)行全員、全過程、從嚴(yán)監(jiān)督落實(shí)，進(jìn)一步探索和實(shí)行全員、全過程、全方位、全天候的監(jiān)督檢查方式方法，確?；鶎影踩轿弧⑷旌虻谋O(jiān)督檢查方式方法，確?；鶎影踩a(chǎn)執(zhí)行力度不衰減。全生產(chǎn)執(zhí)行力度不衰減。 3進(jìn)一步加強(qiáng)施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理，有效防范進(jìn)一步加強(qiáng)施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理，有效防范類似事故的發(fā)生。類似事故的發(fā)生。以風(fēng)險(xiǎn)管理為核心，對(duì)生產(chǎn)全過以風(fēng)險(xiǎn)管理為核心，對(duì)生產(chǎn)全過程進(jìn)行危害、影響識(shí)別和評(píng)估，并有針對(duì)性地制定程進(jìn)行危害、影響識(shí)別和評(píng)估，并有針對(duì)性地制定安全防范措施，不斷提高安全管理水平。特別是充安全防范措施，不斷提高安全管理水平。特別是充分識(shí)別關(guān)鍵施工環(huán)節(jié)和危險(xiǎn)作業(yè)的事故風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格分識(shí)別關(guān)鍵施工環(huán)節(jié)和危險(xiǎn)