臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)急診室實(shí)習(xí)

1、入院護(hù)理評(píng)估單（一）姓名性別 _ 年齡床位號(hào)病歷號(hào) 藉地址入科時(shí)間入院診斷醫(yī)療費(fèi)用支付方式：醫(yī)保自費(fèi)聯(lián)系人：姓名與患者關(guān)系聯(lián)系電話產(chǎn)科丿入院方式：步行扶行輪椅平車抱入其他_衛(wèi)生處置：沐浴更衣剃須剪指甲不處理資料來(lái)源：病人口 家屬口 其他入院介紹：住院須知對(duì)癥宣教飲食環(huán)境設(shè)施責(zé)任護(hù)士責(zé)任醫(yī)生護(hù)士長(zhǎng)其他生命體征：T口 耳腋°C P次/分HR 次/分R 次/分BP mmHg SPO 2% 體重 Kg 身高 cm簡(jiǎn)要病情：心理社會(huì)精神評(píng)估：平靜/合作口是否 婚姻文化水平 宗教信仰對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：完全認(rèn)識(shí) 部分認(rèn)識(shí) 不認(rèn)識(shí)是否接受醫(yī)護(hù)計(jì)劃健康指導(dǎo)：否 是部 （病人自訴、外在表現(xiàn)）:住院顧慮：無(wú)有（

2、經(jīng)濟(jì)方面 /照顧方面/家庭方面/其他 ）近期個(gè)人重大事件：無(wú) 有（結(jié)婚/離婚/喪偶/其他溝通方式：口語(yǔ)言 口文字 口手勢(shì) 表達(dá)與理解能力：口良女 口差 與人交流：口良好 吸煙：口不吸 口吸（每日支，已吸年） 口已戒（年）飲酒：不飲口 偶飲口 大量口 （每日 兩酒） 口已戒（年）藥物依賴/藥隱：口無(wú) 口有 吸毒：口無(wú) 口有 過(guò)敏史：無(wú)口 有口（過(guò)敏藥物/物品名稱 過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn) ）曾患疾病 曾做過(guò)手術(shù) 家屬態(tài)度：關(guān)心不關(guān)心 過(guò)于關(guān)心 無(wú)人照顧壓瘡：Brader評(píng)分口BradenQ評(píng)分口 ADL 評(píng)分口墜床/跌倒評(píng)分口墜床/跌倒告知書(shū)口疼痛：評(píng)分（部位 性質(zhì) 持續(xù)時(shí)間 間隔時(shí)間其他：神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)：

3、口清醒 口模糊 口嗜睡口譫妄 口昏迷瞳孔變化：無(wú)有失定向力肌力分級(jí) 呼吸系統(tǒng)：咽充血：無(wú)有咽痛：無(wú)有 咳嗽：無(wú)有 咳痰：無(wú)有哮鳴音啰音心血管系統(tǒng)：心悸胸痛氣急胸悶心律不齊頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差 泌尿系統(tǒng)評(píng)估：排尿：正常 尿頻：無(wú)有 尿急：無(wú)有 尿痛：無(wú)有 失禁其他排尿方式：留置導(dǎo)尿膀胱造痿 尿袋外接 尿色性質(zhì)夜尿增多：無(wú)有消化系統(tǒng)：食欲：正常不振增加 惡心：無(wú)有嘔吐：無(wú)有 腹脹：無(wú)有腹痛：無(wú)有 腹瀉：無(wú)有（次/日）排便：正常便秘口腔黏膜：口腔潰瘍 無(wú)有牙齦腫痛無(wú)有_感覺(jué)：視力正?？谝暳Φ拖拢ㄗ?右） 失明（左/右） 其他 聽(tīng)力正常口 聽(tīng)力下降（左/右） 失聰（左/右） 其他皮膚：正常 潮

4、紅黃疸蒼白紫紺 瘀癜 疤痕 皮疹 瘙癢水腫（部位程度 破損（部位程度出院后居住：與父母 與配偶 與子女 與親屬 獨(dú)居 社區(qū)醫(yī)院 養(yǎng)老院 療養(yǎng)院 其他出院后照料者：父母 配偶 子女 親屬 獨(dú)居 保姆 社工 志愿者 其他補(bǔ)充責(zé)任護(hù)士 上級(jí)護(hù)士記錄日期/時(shí)問(wèn)普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（一）入院護(hù)理評(píng)估單（二）姓名性別 _ 年齡床位號(hào)病歷號(hào) 藉地址入科時(shí)間入院診斷醫(yī)療費(fèi)用支付方式：醫(yī)保自費(fèi)聯(lián)系人：姓名與患者關(guān)系聯(lián)系電話產(chǎn)科丿入院方式：步行扶行輪椅平車抱入其他_衛(wèi)生處置：沐浴更衣剃須剪指甲不處理資料來(lái)源：病人口 家屬口 其他入院介紹：住院須知對(duì)癥宣教飲食環(huán)境設(shè)施責(zé)任護(hù)士責(zé)任醫(yī)生護(hù)士長(zhǎng)其他生命

5、體征：T口 耳腋°C P次/分HR 次/分R 次/分BP mmHg SPO 2% 體重 Kg 身高 cm簡(jiǎn)要病情：心理社會(huì)精神評(píng)估：平靜/合作口是否 婚姻文化水平 宗教信仰對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：完全認(rèn)識(shí) 部分認(rèn)識(shí) 不認(rèn)識(shí)是否接受醫(yī)護(hù)計(jì)劃健康指導(dǎo)：否 是部 （病人自訴、外在表現(xiàn)）:住院顧慮：無(wú)有（經(jīng)濟(jì)方面 /照顧方面/家庭方面/其他 ）近期個(gè)人重大事件：無(wú) 有（結(jié)婚/離婚/喪偶/其他溝通方式：口語(yǔ)言 口文字 口手勢(shì) 表達(dá)與理解能力：口良女 口差 與人交流：口良好 吸煙：口不吸 口吸（每日支，已吸年） 口已戒（年）飲酒：不飲口 偶飲口 大量口 （每日 兩酒） 口已戒（年）藥物依賴/藥隱：口無(wú) 口有

6、 吸毒：口無(wú) 口有 過(guò)敏史：無(wú)口 有口（過(guò)敏藥物/物品名稱 過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn) ）曾患疾病 曾做過(guò)手術(shù) 家屬態(tài)度：關(guān)心不關(guān)心 過(guò)于關(guān)心 無(wú)人照顧壓瘡：Brader評(píng)分口BradenQ評(píng)分口 ADL 評(píng)分口墜床/跌倒評(píng)分口墜床/跌倒告知書(shū)口疼痛：評(píng)分（部位 性質(zhì) 持續(xù)時(shí)間 間隔時(shí)間其他：神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)：口清醒 口模糊 口嗜睡口譫妄 口昏迷瞳孔變化：無(wú)有失定向力肌力分級(jí) 呼吸系統(tǒng)：咽充血：無(wú)有咽痛：無(wú)有 咳嗽：無(wú)有 咳痰：無(wú)有哮鳴音啰音心血管系統(tǒng)：心悸胸痛氣急胸悶心律不齊頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差 泌尿系統(tǒng)評(píng)估：排尿：正常 尿頻：無(wú)有 尿急：無(wú)有 尿痛：無(wú)有 失禁其他排尿方式：留置導(dǎo)尿膀胱造痿 尿袋外

7、接 尿色性質(zhì)夜尿增多：無(wú)有消化系統(tǒng)：食欲：正常不振增加 惡心：無(wú)有嘔吐：無(wú)有 腹脹：無(wú)有腹痛：無(wú)有 腹瀉：無(wú)有（次/日）排便：正常便秘口腔黏膜：口腔潰瘍 無(wú)有牙齦腫痛無(wú)有_感覺(jué)：視力正?？谝暳Φ拖拢ㄗ?右） 失明（左/右） 其他 聽(tīng)力正常口 聽(tīng)力下降（左/右） 失聰（左/右） 其他皮膚：正常 潮紅黃疸蒼白紫紺 瘀癜 疤痕 皮疹 瘙癢水腫（部位程度 破損（部位程度出院后居?。号c父母 與配偶 與子女 與親屬 獨(dú)居 社區(qū)醫(yī)院 養(yǎng)老院 療養(yǎng)院 其他出院后照料者：父母 配偶 子女 親屬 獨(dú)居 保姆 社工 志愿者 其他補(bǔ)充責(zé)任護(hù)士 上級(jí)護(hù)士記錄日期/時(shí)問(wèn)護(hù)理計(jì)劃單（一）時(shí)間護(hù)理問(wèn)題/相關(guān)因素目標(biāo)措施評(píng)價(jià)簽

8、 名護(hù)理計(jì)劃單（二）時(shí)間護(hù)理問(wèn)題/相關(guān)因素目標(biāo)措施評(píng)價(jià)簽 名每日系統(tǒng)評(píng)估單（一）患者姓名 性別床號(hào)病歷號(hào)評(píng)估時(shí)間評(píng)估護(hù)士 （1）時(shí)間Brade n評(píng)分Brade nQ評(píng)分墜床/跌倒評(píng)分ADL評(píng)分小兒墜床/跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分疼痛評(píng)分心理社會(huì)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)分：符合者請(qǐng)?jiān)诖颉癡”另有異常請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)表格中補(bǔ)充（2）時(shí)間神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖 系統(tǒng)口腔黏膜異常補(bǔ)充評(píng)估者意識(shí)清醒模糊嗜睡譫妄昏迷瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級(jí)正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹腹痛腹瀉正?？?尿頻尿急 尿痛正?？?腔潰瘍牙 齦

9、腫痛意識(shí)清醒模糊嗜睡譫妄昏迷瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級(jí)正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹腹痛腹瀉正?？?尿頻尿急 尿痛正?？?腔潰瘍牙 齦腫痛意識(shí)清醒模糊嗜睡譫妄昏迷瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級(jí)正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹腹痛腹瀉正?？?尿頻尿急 尿痛正?？?腔潰瘍牙 齦腫痛意識(shí)清醒模糊嗜睡譫妄昏迷瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級(jí)正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳

10、痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹腹痛腹瀉正?？?尿頻尿急 尿痛正常口 腔潰瘍牙 齦腫痛意識(shí)清醒模糊嗜睡譫 妄昏迷瞳孔變化正常大 小失定向力肌力分級(jí)正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹腹痛腹瀉正?？?尿頻尿急 尿痛正?？?腔潰瘍牙 齦腫痛意識(shí)清醒模糊嗜睡譫 妄昏迷瞳孔變化正常大 小失定向力肌力分級(jí)正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹腹痛腹瀉正?？?尿頻尿急 尿痛正?？?腔潰瘍牙 齦腫痛意識(shí)清醒模糊嗜睡譫妄昏迷瞳孔變化正常大

11、小失定向力肌力分級(jí)正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹腹痛腹瀉正常口 尿頻尿急 尿痛正?？?腔潰瘍牙 齦腫痛意識(shí)清醒模糊嗜睡譫妄昏迷瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級(jí)正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹腹痛腹瀉正常口 尿頻尿急 尿痛正?？?腔潰瘍牙 齦腫痛意識(shí)清醒模糊嗜睡譫妄昏迷瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級(jí)正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹腹

12、痛腹瀉正?？?尿頻尿急 尿痛正?？?腔潰瘍牙 齦腫痛意識(shí)清醒模糊嗜睡譫妄昏迷瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級(jí)正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹腹痛腹瀉正?？?尿頻尿急 尿痛正常口 腔潰瘍牙 齦腫痛每日系統(tǒng)評(píng)估單（二）患者姓名 性別床號(hào)病歷號(hào)評(píng)估時(shí)間評(píng)估護(hù)士 （1）時(shí)間Brade n評(píng)分Brade nQ評(píng)分墜床/跌倒評(píng)分ADL評(píng)分小兒墜床/跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分疼痛評(píng)分心理社會(huì)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)分：符合者請(qǐng)?jiān)诖颉癡”另有異常請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)表格中補(bǔ)充（2）時(shí)間神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖 系統(tǒng)口腔黏膜異常補(bǔ)充評(píng)估者意識(shí)

13、清醒模糊嗜睡譫妄昏迷瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級(jí)正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹腹痛腹瀉正常口 尿頻尿急 尿痛正?？?腔潰瘍牙 齦腫痛意識(shí)清醒模糊嗜睡譫妄昏迷瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級(jí)正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹腹痛腹瀉正?？?尿頻尿急 尿痛正?？?腔潰瘍牙 齦腫痛意識(shí)清醒模糊嗜睡譫妄昏迷瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級(jí)正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴

14、音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹腹痛腹瀉正?？?尿頻尿急 尿痛正?？?腔潰瘍牙 齦腫痛意識(shí)清醒模糊嗜睡譫妄昏迷瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級(jí)正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹腹痛腹瀉正?？?尿頻尿急 尿痛正?？?腔潰瘍牙 齦腫痛意識(shí)清醒模糊嗜睡譫 妄昏迷瞳孔變化正常大 小失定向力肌力分級(jí)正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹腹痛腹瀉正?？?尿頻尿急 尿痛正?？?腔潰瘍牙 齦腫痛意識(shí)清醒模糊嗜睡譫 妄昏迷瞳孔變化正常大 小失定向

15、力肌力分級(jí)正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹腹痛腹瀉正?？?尿頻尿急 尿痛正常口 腔潰瘍牙 齦腫痛意識(shí)清醒模糊嗜睡譫妄昏迷瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級(jí)正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹腹痛腹瀉正?？?尿頻尿急 尿痛正?？?腔潰瘍牙 齦腫痛意識(shí)清醒模糊嗜睡譫妄昏迷瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級(jí)正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹腹痛腹瀉正

16、?？?尿頻尿急 尿痛正?？?腔潰瘍牙 齦腫痛意識(shí)清醒模糊嗜睡譫妄昏迷瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級(jí)正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹腹痛腹瀉正?？?尿頻尿急 尿痛正常口 腔潰瘍牙 齦腫痛意識(shí)清醒模糊嗜睡譫妄昏迷瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級(jí)正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹腹痛腹瀉正?？?尿頻尿急 尿痛正?？?腔潰瘍牙 齦腫痛Braden評(píng)分：評(píng)估的具體方法為:1感知能力：對(duì)壓力所致不適的反應(yīng)能力【完全受限計(jì)1分 大部分

17、受限計(jì)2分 輕度受限計(jì)3分 無(wú)損害計(jì)4分2、 潮濕程度：皮膚暴露于潮濕中的程度【持續(xù)潮濕計(jì) 1分 常常潮濕計(jì)2分 偶爾潮濕計(jì)3分 罕見(jiàn)潮濕計(jì)4分】3、活動(dòng)能力：【臥床計(jì)1分坐椅子計(jì)2分 偶爾步行計(jì)3分經(jīng)常步行計(jì)4分】4、移動(dòng)能力：【完全不能移動(dòng)計(jì)1分非常受限計(jì)2分輕微受限計(jì)3分不受限計(jì)4分】5、 摩擦力和剪切力：【存在問(wèn)題計(jì)1分潛在問(wèn)題計(jì)2分不存在問(wèn)題計(jì)3分】6、營(yíng)養(yǎng)攝取：【非常差計(jì)1分 可能不足計(jì)2分 充足計(jì)3分 豐富計(jì)4分】分?jǐn)?shù)小于11分為高危者，1214分中等危險(xiǎn)，1517分低危險(xiǎn)，大于或等于 18分無(wú)危險(xiǎn)墜床/跌倒評(píng)分既往史近一年有不明原因跌倒、墜床史1年齡> 65歲或V 10歲

18、1意識(shí)意識(shí)障礙1感覺(jué)視覺(jué)障礙或聽(tīng)力異常1精神體能虛弱（生活部分自理、白天過(guò)半時(shí)間要臥床或坐椅）3主訴頭昏眩暈體位性低血壓2行動(dòng)活動(dòng)障礙、肢體癱瘓3藥物服用影響意識(shí)和活動(dòng)的藥物利尿劑、鎮(zhèn)痛劑、降壓藥、降糖藥、麻醉止痛藥1陪護(hù)住院時(shí)無(wú)家人或其他人陪伴1評(píng)估得分：ADL評(píng)分:ADL項(xiàng)目自理稍依賴較大依賴完全依賴>60分評(píng)定為良，表示有輕度功能障礙，但日?；旧罨咀岳?。進(jìn)食10500洗澡5000修飾5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上廁所10500床椅轉(zhuǎn)移151050行走151050上下樓梯10500評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：總分為100分100分表示日常生活活動(dòng)能力良好，不需要依賴他人。60-41分表示有中度功能障礙，日常生活需要一定的幫助。40-21分表示有重度功能障礙，日常生活明顯需要依賴他人。<20分為完全殘疾，日常生活完全依賴他人。PS: >40