多器官功能衰竭-(1)

1、第四章第四章 第三節(jié)第三節(jié)多器官功能衰竭患者的重癥監(jiān)護多器官功能衰竭患者的重癥監(jiān)護 湖北民族學院附屬民大醫(yī)院重癥醫(yī)學科湖北民族學院附屬民大醫(yī)院重癥醫(yī)學科萬金城萬金城2013.11.04 第三節(jié)第三節(jié) 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 多器官功能障礙綜合征周榮斌主要教學內(nèi)容主要教學內(nèi)容 概概 述述 1 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2 診斷標準診斷標準 3 急診處理急診處理 4多器官功能障礙綜合征周榮斌多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 多器官功能障礙綜合征（多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在是指在多種急性致病因素所致機體原發(fā)病變的基多種急性致病因素所致機體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，礎(chǔ)上，24h后

2、同時或序貫發(fā)生后同時或序貫發(fā)生 2個或個或 2 個個以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭 （MSOF） 多器官功能障礙綜合征周榮斌發(fā)展歷史發(fā)展歷史v 單個器官功能障礙階段（二戰(zhàn)期間腎；越：肺）單個器官功能障礙階段（二戰(zhàn)期間腎；越：肺）v 多個器官功能障礙階段多個器官功能障礙階段多器官功能障礙綜合征周榮斌多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官功能障礙綜合征不同的命名 多器官功能障礙綜合征周榮斌多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官功能障礙綜合征不同的命名 多器官功能障礙綜合征周榮斌發(fā)病前器官功能基本正常，或器

3、官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài) 衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠隔器官 從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數(shù)日 概概 念念v MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點 多器官功能障礙綜合征周榮斌器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點 病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致 病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高 MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點多器官功能障礙綜合征周榮斌單個急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的 發(fā)生功能

4、障礙的器官病理上缺乏病理特異性 休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因 MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點多器官功能障礙綜合征周榮斌器官衰竭發(fā)生率及次序器官衰竭發(fā)生率及次序 多器官功能障礙綜合征周榮斌1器官功能障礙所器官功能障礙所致的相鄰器官并致的相鄰器官并發(fā)癥發(fā)癥 2多種病因作用分多種病因作用分別所致多個器官別所致多個器官功能障礙的簡單功能障礙的簡單相加相加 3如惡性腫瘤、系如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末全身性疾病終末期多器官功能受期多器官功能受累累 v MODS需排除的情況需排除的情況 概概 念念多器官功能障礙綜合征周榮斌病病 因

5、因 嚴重感染嚴重感染 休休 克克 心肺復蘇后心肺復蘇后 嚴重創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷 大手術(shù)大手術(shù) 多器官功能障礙綜合征周榮斌 嚴重燒（燙、凍）傷嚴重燒（燙、凍）傷 擠壓綜合征擠壓綜合征 重癥胰腺炎重癥胰腺炎 急性藥物或毒物中毒等急性藥物或毒物中毒等 病病 因因 多器官功能障礙綜合征周榮斌誘發(fā)誘發(fā)MODS主要高危因素主要高危因素復蘇不充分或延遲復蘇 持續(xù)存在感染病灶 持續(xù)存在炎癥病灶 基礎(chǔ)臟器功能失常 年齡55歲 嗜酒 大量反復輸血 創(chuàng)傷嚴重評分 25分 長期禁食 高危因素高危因素 營養(yǎng)不良 腸道缺血性損傷 外科手術(shù)意外事故 糖尿病 糖皮質(zhì)激素過量 惡性腫瘤 使用抑制胃酸藥物 高血糖、高血納 高乳酸血癥多

6、器官功能障礙綜合征周榮斌 發(fā)病機制發(fā)病機制v一、一、“一次打擊一次打擊” 模式和模式和“二次打擊二次打擊” 模式：模式：SIRSv二、巨噬細胞二、巨噬細胞/細胞因子假說細胞因子假說v三、缺血再灌注損傷三、缺血再灌注損傷v四、腸道細菌、毒素移位假說四、腸道細菌、毒素移位假說v五、五、SIRS/CARS失衡假說失衡假說（全身炎癥反應(yīng)綜合征（全身炎癥反應(yīng)綜合征/ 代償性抗炎反應(yīng)綜合征）代償性抗炎反應(yīng)綜合征）多器官功能障礙綜合征周榮斌發(fā)病機制發(fā)病機制 二次打擊二次打擊或雙相預(yù)激或雙相預(yù)激 組織缺血組織缺血再灌注損傷再灌注損傷 基因調(diào)控基因調(diào)控 細菌毒素細菌毒素 炎癥反應(yīng)失控炎癥反應(yīng)失控 腸道屏障腸道屏

7、障功能破壞功能破壞 MODSMODS機制學說多器官功能障礙綜合征周榮斌第一次打擊第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷 嚴重的嚴重的SIRS SIRS MODS 第二次打擊休克、感染、缺氧 康康 復復 SIRS 康康 復復 MODS 多器官功能障礙綜合征的二次打擊學說多器官功能障礙綜合征的二次打擊學說多器官功能障礙綜合征周榮斌 組織器官低灌注組織器官低灌注 組 織缺氧 無氧代謝無氧代謝 血流再分布血流再分布 酸中毒酸中毒 再灌注損傷再灌注損傷 細胞功能障礙細胞功能障礙 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)/全身性感染全身性感染 MODS 缺血再灌注導致的缺血再灌注導致的MODSMODS多器官功能障

8、礙綜合征周榮斌預(yù)預(yù) 后后 MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆病情危重，可發(fā)展為不可逆的的MOF，尚無有效特異治療方法，預(yù)，尚無有效特異治療方法，預(yù)后差后差多器官功能障礙綜合征周榮斌多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系累及臟器數(shù)累及臟器數(shù)死亡率（死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100多器官功能障礙綜合征周榮斌二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)多器官功能障礙綜合征周榮斌 臨臨 床床 特特 征征 有一定的時間間隔有一定的時間間隔 多是受損器官的遠隔器官多是受損器官的遠隔器官 循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài)循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài) 持續(xù)性高代謝狀態(tài)持續(xù)

9、性高代謝狀態(tài) 氧利用障礙氧利用障礙,氧供需矛盾突出氧供需矛盾突出 多器官功能障礙綜合征周榮斌分類分型分類分型 原發(fā)性原發(fā)性 嚴重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果 繼發(fā)性繼發(fā)性 并非損傷的直接后果，而是機體異常反應(yīng)的結(jié)果 MODS 分 類多器官功能障礙綜合征周榮斌MODS 分型分型 單相速發(fā)型單相速發(fā)型 雙相遲發(fā)型雙相遲發(fā)型 反復型反復型 1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時間內(nèi)序貫發(fā)生多個器官功能障礙 3在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復多次發(fā)生MODS 2在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個短暫的病情恢復和相對穩(wěn)定期，短時間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個器官功能障礙 多器官功能障礙綜合征周榮

10、斌MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)臨床分期及臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1 期期2 2 期期3 3 期期4 4 期期一般情況正?；蜉p度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補充容量容量依賴性高動力學休克，CO，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求高分解代謝代酸，

11、血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板，白細胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙多器官功能障礙綜合征周榮斌三、診斷標準三、診斷標準 （1997）器官或系統(tǒng)器官或系統(tǒng)診診 斷斷 標標 準準循環(huán)系統(tǒng)收縮壓90mmHg90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2200200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP18mmHg18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血血Cr Cr 177mol/L177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素34.2mol/L34.2m

12、ol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量400ml400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計數(shù)505010109 9L L或減少2525，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSWGSW7 7分分多器官功能障礙綜合征周榮斌1T 3838 或 3636 2 20 20 次/分 PaCOPaCO2 23232mmHg mmHg 3H RH R 9090次次/ /分分 4WBCWBC 121210109 9/L /L 4 410109 9/L/L或 未成熟粒細胞 0.10 0.10 SIRS 診斷標準診斷標準 多器官功能障礙綜合征周榮斌四、急診處理四、急診處理 控制原發(fā)病控制原發(fā)病 器官功能支持器官功能支持易受損器官保護易受損器官保護代謝支持和調(diào)理代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素