水、電解質(zhì)代謝紊亂

1、 人體新陳代謝是在體液中進(jìn)行的。人體新陳代謝是在體液中進(jìn)行的。體液由水、電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合體液由水、電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合物和蛋白質(zhì)等組成，在細(xì)胞內(nèi)外構(gòu)成物和蛋白質(zhì)等組成，在細(xì)胞內(nèi)外構(gòu)成機(jī)體的內(nèi)環(huán)境。機(jī)體體液容量、各種機(jī)體的內(nèi)環(huán)境。機(jī)體體液容量、各種離子濃度、滲透壓和酸堿度的相對恒離子濃度、滲透壓和酸堿度的相對恒定，保證了組織細(xì)胞的正常生理活動(dòng)。定，保證了組織細(xì)胞的正常生理活動(dòng)。 1. 體液總量生理性變化的特點(diǎn)體液總量生理性變化的特點(diǎn)機(jī)體體液總量以占體重機(jī)體體液總量以占體重(BW)的百分的百分比計(jì)算，新生兒高達(dá)比計(jì)算，新生兒高達(dá)75%80%；成成年男性年男性為為60%，女性，女性50%60

2、%；老老年人約為年人約為45%52%。極度肥胖者極度肥胖者該該百分比明顯降低，低達(dá)百分比明顯降低，低達(dá)40%。 （1）嬰幼兒嬰幼兒體液總量大、細(xì)胞外液明顯較多、體液總量大、細(xì)胞外液明顯較多、體內(nèi)外水交換率高體內(nèi)外水交換率高;（2）老年人老年人體液總量少，細(xì)胞內(nèi)液減少明顯；體液總量少，細(xì)胞內(nèi)液減少明顯；（3）脂肪是疏水物質(zhì)，脂肪是疏水物質(zhì)，肥胖者肥胖者體液含量較少。體液含量較少。 嬰幼兒、老年人和肥胖者若喪失體液，容嬰幼兒、老年人和肥胖者若喪失體液，容易發(fā)生脫水易發(fā)生脫水體液分體液分細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液(intracellular fluid, 3040%BW)和和細(xì)胞外液細(xì)胞外液(extracel

3、lular fluid, 20%BW)兩部分，后者又主要分為兩部分，后者又主要分為細(xì)胞間液細(xì)胞間液(interstitial fluid, 15%BW)和和血漿血漿(plasma 5%BW)，還包括少量，還包括少量穿細(xì)胞液穿細(xì)胞液(transcellular fluid, 12%BW)。各部體液量的生理性變。各部體液量的生理性變化具有一定特點(diǎn)?；哂幸欢ㄌ攸c(diǎn)。 2. 體液的分布及其含量的生理性變化體液的分布及其含量的生理性變化1. 體液電解質(zhì)組成和含量體液電解質(zhì)組成和含量 體液電解質(zhì)一般以離子形式體液電解質(zhì)一般以離子形式存在，主要有存在，主要有Na、K 、 Cl等無機(jī)離子、有機(jī)酸根和蛋白等無機(jī)

4、離子、有機(jī)酸根和蛋白質(zhì)負(fù)離子等。質(zhì)負(fù)離子等。（1）各部位體液，所含陽離子與陰離子數(shù)相等；各部位體液，所含陽離子與陰離子數(shù)相等；（2）電解質(zhì)分布的差異電解質(zhì)分布的差異：ICF和和ECF的主要陽離的主要陽離子和陰離子種類不同。子和陰離子種類不同。（3）ECF 電解質(zhì)總量較電解質(zhì)總量較ICF 多，但多，但ECF 與與ICF 的的滲透壓基本一致滲透壓基本一致。（4）血漿和細(xì)胞間液的電解質(zhì)種類、含量雷同，血漿和細(xì)胞間液的電解質(zhì)種類、含量雷同，但但血漿血漿蛋白質(zhì)含量很高蛋白質(zhì)含量很高(68g%)，細(xì)胞間液蛋白質(zhì)細(xì)胞間液蛋白質(zhì)僅僅0.050.35g%。2. 各部分體液電解質(zhì)組成和含量的特點(diǎn)各部分體液電解質(zhì)組

5、成和含量的特點(diǎn)1. 體內(nèi)、外水的交換平衡體內(nèi)、外水的交換平衡水是機(jī)體含量最多、最重要的生水是機(jī)體含量最多、最重要的生命物質(zhì)。命物質(zhì)。人不補(bǔ)充水的攝入，一周人不補(bǔ)充水的攝入，一周左右就有生命危險(xiǎn)左右就有生命危險(xiǎn)。正常機(jī)體水的。正常機(jī)體水的攝取和排出見表。攝取和排出見表。表表. . 成年人每日水的出入量（成年人每日水的出入量（mlml） 來來 源源 排排 出出 飲飲 食食 2200 不感蒸發(fā)不感蒸發(fā) 850 （呼吸（呼吸 350，皮膚，皮膚500） 糞便糞便 150代謝水代謝水 300 腎排廢物腎排廢物 500650 腎調(diào)節(jié)性排水腎調(diào)節(jié)性排水 1000共計(jì)共計(jì) 2500 2500注：注：機(jī)體的水日

6、生理需要量為機(jī)體的水日生理需要量為1500ml，正常情況下，攝多排正常情況下，攝多排多，攝少排少多，攝少排少最低排水量（必需水量） Na和和K對細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓起最重對細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓起最重要的作用。要的作用。ECF 中中Na濃度高低所產(chǎn)生濃度高低所產(chǎn)生的滲透壓變動(dòng)的滲透壓變動(dòng)，是決定細(xì)胞內(nèi)外水流向是決定細(xì)胞內(nèi)外水流向的最重要的因素的最重要的因素。正常細(xì)胞內(nèi)。正常細(xì)胞內(nèi)Na濃度濃度很低，病理?xiàng)l件下一旦細(xì)胞內(nèi)很低，病理?xiàng)l件下一旦細(xì)胞內(nèi)Na濃度濃度增高，也是引起細(xì)胞水腫和損傷的主要增高，也是引起細(xì)胞水腫和損傷的主要原因。原因。2. 各細(xì)胞內(nèi)、外水的交換各細(xì)胞內(nèi)、外水的交換 細(xì)胞外液細(xì)胞外液Na濃度

7、正常時(shí)水過多或過濃度正常時(shí)水過多或過少（等滲性），細(xì)胞外液少（等滲性），細(xì)胞外液Na濃度過高濃度過高或過低引起高鈉血癥或低鈉血癥（高滲或過低引起高鈉血癥或低鈉血癥（高滲或低滲性），水在細(xì)胞內(nèi)、外液間的流或低滲性），水在細(xì)胞內(nèi)、外液間的流動(dòng)和對體液總量及細(xì)胞容積的影響見圖動(dòng)和對體液總量及細(xì)胞容積的影響見圖WaterHyponatremiaWaterHypernatremiaNormalWaterCellVascular CompartmentInterstitial CompartmentIntracellular CompartmentFIGURE. Effect of isotonic fl

8、uid volume excess and deficit and of hyponatremia and hypernatremia on intracellular fluid volumeFluid volume excessIsotonicWaterIsotonicFluid volume deficitWater1. 體內(nèi)鈉的含量、分布體內(nèi)鈉的含量、分布 體鈉含量：體鈉含量：60 mEq/kg BW，60公斤體重者總量約為公斤體重者總量約為6080g； 分布：分布：體鈉的體鈉的45% 在細(xì)胞外液；在細(xì)胞外液；10% 在細(xì)胞內(nèi)液；在細(xì)胞內(nèi)液；45% 在骨骼在骨骼。血清血清鈉濃度為鈉濃度

9、為130150 mmol/L。人以攝入食鹽補(bǔ)充鈉，人以攝入食鹽補(bǔ)充鈉，0.5g/d 已足夠。但通常人們每日攝入已足夠。但通常人們每日攝入NaCl 約約515克（以少于克（以少于10克克為宜）。為宜）。2. 機(jī)體鈉的攝入與排出平衡機(jī)體鈉的攝入與排出平衡鈉對維持滲透壓、鈉對維持滲透壓、ECF與血與血容量、酸堿平衡和維持膜靜息容量、酸堿平衡和維持膜靜息電位與興奮性組織的動(dòng)作電位電位與興奮性組織的動(dòng)作電位有重要作用。有重要作用。鈉主要由腎臟排出，具有鈉主要由腎臟排出，具有“多吃多排多吃多排，少吃少排少吃少排，不吃不排不吃不排”的特點(diǎn)，日排出的特點(diǎn)，日排出量一般為量一般為100140 mmol；各種腸道

10、消；各種腸道消化液富含化液富含NaHCO3，鈉隨糞便排出不足，鈉隨糞便排出不足10mg。汗液含。汗液含NaCl約約0.20.5g%，是，是低滲溶液。低滲溶液。（一）水平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制（一）水平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制口渴和口渴和ADH是兩類水調(diào)節(jié)是兩類水調(diào)節(jié)的生理性機(jī)制?？诳收{(diào)節(jié)水的的生理性機(jī)制?？诳收{(diào)節(jié)水的攝入，攝入，ADH調(diào)控腎臟水的排調(diào)控腎臟水的排出。出。 1. 1. 口渴口渴 渴感中樞渴感中樞(thirst center) 位于位于下丘腦下丘腦(hypothalamus) 其中或附其中或附近 存 在 滲 透 壓 感 受 器近 存 在 滲 透 壓 感 受 器(osmoreceptors)。引起渴感的刺

11、。引起渴感的刺激是多方面的。激是多方面的。1.滲透性機(jī)制：滲透性機(jī)制： ECF 晶體滲透壓增晶體滲透壓增高，當(dāng)失水高，當(dāng)失水0.5%以上即明顯口渴。以上即明顯口渴。2. 非滲透性機(jī)制：非滲透性機(jī)制：血容量血容量降低降低能引能引起口渴。無論有無血漿晶體滲透壓減起口渴。無論有無血漿晶體滲透壓減少，少，血容量降低，如失血，口渴是先血容量降低，如失血，口渴是先發(fā)癥狀發(fā)癥狀。3. 第三類機(jī)制第三類機(jī)制：指指腎素腎素- -血管緊張血管緊張素機(jī)制素機(jī)制，引起非滲透性渴感發(fā)生。對，引起非滲透性渴感發(fā)生。對正?？矢邪l(fā)生不起作用，見于慢性腎正?？矢邪l(fā)生不起作用，見于慢性腎功能衰竭和充血性心力衰竭，故被認(rèn)功能衰竭和

12、充血性心力衰竭，故被認(rèn)為是預(yù)備性機(jī)制為是預(yù)備性機(jī)制(backup system)(backup system)4.口咽部干燥引起的口渴：口咽部干燥引起的口渴： 如長時(shí)如長時(shí)間演講，用口呼吸如吸煙，慢性呼吸間演講，用口呼吸如吸煙，慢性呼吸系統(tǒng)患者或急性呼吸綜合征。系統(tǒng)患者或急性呼吸綜合征。（一）水平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制（一）水平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制2. ADH 抗利尿激素（抗利尿激素（ADH）是貯存于垂）是貯存于垂體后葉血管周圍神經(jīng)末梢的八肽，。體后葉血管周圍神經(jīng)末梢的八肽，。作用于腎遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)作用于腎遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞，使對水的通透性增加，促進(jìn)腎胞，使對水的通透性增加，促進(jìn)腎對水的重吸收。對

13、水的重吸收。ADH稱為血管升壓稱為血管升壓素（素（vasopressin, VP）。）。 1. 滲透性機(jī)制：滲透性機(jī)制：滲透壓感受器滲透壓感受器在視上核和頸內(nèi)動(dòng)脈附近，感受在視上核和頸內(nèi)動(dòng)脈附近，感受器的閾值為器的閾值為280 mOsm/kgH2O，ECF滲透壓滲透壓變動(dòng)變動(dòng)12% 即可影響即可影響ADH的釋放。的釋放。血漿晶體滲透壓增血漿晶體滲透壓增高，高，ADH釋放增加釋放增加。 2. 非滲透性機(jī)制：非滲透性機(jī)制：急性急性血容量血容量(降低降低1015%)和血壓和血壓(降低降低510%)的變動(dòng)的變動(dòng)，通過左心房與胸腔，通過左心房與胸腔大靜脈處的大靜脈處的容量感受器容量感受器，以及頸，以及頸

14、動(dòng)脈竇與主動(dòng)脈弓的動(dòng)脈竇與主動(dòng)脈弓的壓力感受器壓力感受器，影響影響ADH釋放。釋放。血容量明顯降低血容量明顯降低時(shí)，盡管可能有晶體滲透壓降低時(shí)，盡管可能有晶體滲透壓降低的情況，的情況，ADH 分泌仍增多分泌仍增多。4. 其他因素其他因素：各種應(yīng)激性刺激各種應(yīng)激性刺激如惡心如惡心(nausea) 、精神、緊張、精神、緊張、劇痛，藥物環(huán)磷酰胺，能促進(jìn)劇痛，藥物環(huán)磷酰胺，能促進(jìn)ADH分泌和作用。分泌和作用。3. 第三類機(jī)制第三類機(jī)制：指腎素指腎素-血管緊血管緊張素機(jī)制，當(dāng)張素機(jī)制，當(dāng)AGT II血漿水平增血漿水平增高，可引起非滲透性高，可引起非滲透性ADH分泌增分泌增加。加。（二）鈉平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制（

15、二）鈉平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制腎臟是鈉的主要調(diào)節(jié)器官腎臟是鈉的主要調(diào)節(jié)器官。當(dāng)循。當(dāng)循環(huán)血量降低，腎就保留鈉；血容量環(huán)血量降低，腎就保留鈉；血容量增高，腎就分泌鈉。腎分泌或保留增高，腎就分泌鈉。腎分泌或保留鈉是在鈉是在交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素腎素-血管血管緊張素緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和和心房心房利鈉多肽利鈉多肽(ANP)的協(xié)同下完成的。的協(xié)同下完成的。（二）鈉平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制（二）鈉平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制1. 交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)血容量降低，交感興奮，使腎小血容量降低，交感興奮，使腎小球球?yàn)V過率濾過率 (GFR) 減低減低，減少鈉的濾，減少鈉的濾過；過；交感興奮也增加腎素的分泌交感興奮

16、也增加腎素的分泌。2. 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮機(jī)制醛固酮機(jī)制 血容量或血壓降低，血容量或血壓降低， GFR降低降低和腎小管內(nèi)鈉濃度的變化，刺激和腎小管內(nèi)鈉濃度的變化，刺激RAA系統(tǒng)激活，通過系統(tǒng)激活，通過醛固酮作用于醛固酮作用于腎皮質(zhì)集合管使鈉的重吸收及鉀的腎皮質(zhì)集合管使鈉的重吸收及鉀的分泌排出增加。分泌排出增加。FIGURE. The Renin-Angiotensin-Aldosterone MechanismDecrease of glomerular filtration rateDecrease of blood pre-ssure and blood flowDec

17、rease of the amount of sodium in the tubular fluidRenin released by kidney enters the bloodstream Angiotensin is converted from angiotensinogen by renin in the circulation Angiotensin is converted from angiotensin by the angiotensin-converting enzyme in the small blood vessel of the lung To stimulat

18、e sodium reabsorption by the renal tubulesTo constrict renal blood vessels, decreasing the GFR and slowing blood flow through the kidneyTo stimulate aldosterone secretion Increase of potassium levels in ECFTo increase the reabsorption of sodium from the cortical collecting tubules into the blood To

19、increase the elimination of potassium in the urine Decrease of sodium levels in ECFThe effect of the pituitary adrenocorticotropin hormone (ACTH)（二）鈉平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制（二）鈉平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制3. ANP的分泌釋放的分泌釋放1. 交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)2. 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮機(jī)制醛固酮機(jī)制心房牽張或過度充盈心房牽張或過度充盈，心房肌，心房肌釋放釋放ANP增加，使近曲小管重吸收增加，使近曲小管重吸收鈉減少，同時(shí)可有其他未明機(jī)制，鈉減少

20、，同時(shí)可有其他未明機(jī)制，增加鈉的排出。增加鈉的排出。 （二）（二）滲透壓平衡紊亂滲透壓平衡紊亂（一）（一）體液容量平衡紊亂體液容量平衡紊亂（三）（三）體液組成的異常體液組成的異常（二）（二）滲透壓平衡紊亂滲透壓平衡紊亂（一）（一）體液容量平衡紊亂體液容量平衡紊亂指指ECF滲透壓無明顯變化滲透壓無明顯變化，但，但ECF 容量減少或過多容量減少或過多主要由主要由血清血清Na濃度的異常降濃度的異常降低或增高低或增高引起，可引起，可明顯影響細(xì)胞明顯影響細(xì)胞內(nèi)液量內(nèi)液量。血清。血清Na濃度變化是血濃度變化是血漿中水和漿中水和(或或) Na含量變化，兩含量變化，兩者變化不成比例的結(jié)果。者變化不成比例的結(jié)果

21、。滲透壓平衡紊亂可分為滲透壓平衡紊亂可分為低鈉血低鈉血癥癥和和高鈉血癥高鈉血癥。 滲透壓滲透壓ECF容量容量正常正常(280310)降低降低(280)低鈉血癥低鈉血癥增高增高(310)高鈉血癥高鈉血癥容量不足容量不足（低容量性）（低容量性）低容量血癥低容量血癥等滲性脫水等滲性脫水低容量性低容量性低鈉血癥低鈉血癥消耗性低鈉血癥消耗性低鈉血癥低滲性脫水低滲性脫水低容量性低容量性高鈉血癥高鈉血癥高滲性脫水高滲性脫水容量過多容量過多（高容量性）（高容量性）等滲性等滲性容量過多容量過多全身性水腫全身性水腫高容量性高容量性低鈉血癥低鈉血癥水中毒水中毒高容量性高容量性高鈉血癥高鈉血癥鹽中毒（少見）鹽中毒（少

22、見）容量正常容量正常（等容量性）（等容量性）等容量性等容量性低鈉血癥低鈉血癥SIADH等容量性等容量性高鈉血癥高鈉血癥（少見）（少見）注注滲透壓單位為滲透壓單位為: mOsm/kg H2O體液組成的異常指體液組成的異常指ECF 中鈉以中鈉以外離子濃度的改變外離子濃度的改變，并不影響血并不影響血漿滲透壓漿滲透壓，但，但可明顯引起與該離可明顯引起與該離子有關(guān)的子有關(guān)的器官系統(tǒng)功能的變化器官系統(tǒng)功能的變化，或或?qū)λ釅A平衡酸堿平衡及及細(xì)胞代謝產(chǎn)生影細(xì)胞代謝產(chǎn)生影響響，如，如鉀或鎂代謝障礙等鉀或鎂代謝障礙等。（三）（三）體液組成的異常體液組成的異常脫水脫水低滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水高滲性脫水等滲性

23、脫水等滲性脫水低滲性脫水又稱低滲性脫水又稱低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥(hypovolemic hyponatremia)。主要特點(diǎn)主要特點(diǎn)為機(jī)體存在水和鈉的丟失，但為機(jī)體存在水和鈉的丟失，但失鈉失鈉多于失水，多于失水，使使血清鈉濃度血清鈉濃度 130 mmol/L，血漿滲透壓，血漿滲透壓 280 mOsm/kgH2O。（一）低滲性脫水（一）低滲性脫水(hypotonic dehydration)1概念概念2病因和發(fā)生機(jī)制病因和發(fā)生機(jī)制（1）腎外性原因：）腎外性原因：見于大量消化道失液（嘔吐、腹瀉）、見于大量消化道失液（嘔吐、腹瀉）、胸腹水形成、燒傷后血漿大量滲出、或大量出汗。胸腹水形成、

24、燒傷后血漿大量滲出、或大量出汗。（2）腎性原因：）腎性原因：各種利尿藥引起大量利尿，糖尿病，慢各種利尿藥引起大量利尿，糖尿病，慢性間質(zhì)性腎炎、急性腎功能衰竭多尿期和性間質(zhì)性腎炎、急性腎功能衰竭多尿期和Addison氏病等。氏病等。引起本癥的基本條件：引起本癥的基本條件：失液后血容量降低，腎臟濾過失液后血容量降低，腎臟濾過降低和降低和/或重吸收水增加；或重吸收水增加；大量喝水或只補(bǔ)充葡萄糖溶液，大量喝水或只補(bǔ)充葡萄糖溶液，未補(bǔ)足丟失的鈉，使失鈉多于失水，血漿滲透壓明顯下降。未補(bǔ)足丟失的鈉，使失鈉多于失水，血漿滲透壓明顯下降。低滲性脫水發(fā)生原因和機(jī)制示意圖低滲性脫水發(fā)生原因和機(jī)制示意圖治療上只補(bǔ)水

25、未注意補(bǔ)鈉治療上只補(bǔ)水未注意補(bǔ)鈉腎性原因腎性原因經(jīng)腎失鈉或過度利尿經(jīng)腎失鈉或過度利尿腎外原因腎外原因丟失等滲或低滲性體液丟失等滲或低滲性體液 血容量減少后腎臟水排出減少血容量減少后腎臟水排出減少3對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響（一）低滲性脫水（一）低滲性脫水(hypotonic dehydration)1概念概念2病因和發(fā)生機(jī)制病因和發(fā)生機(jī)制（2）臨床表現(xiàn)：）臨床表現(xiàn)：易出現(xiàn)休克，并有相應(yīng)的各種表現(xiàn)。易出現(xiàn)休克，并有相應(yīng)的各種表現(xiàn)。 出現(xiàn)脫水外貌。出現(xiàn)脫水外貌。其他表現(xiàn)特點(diǎn)如：輕癥者無明顯尿量減其他表現(xiàn)特點(diǎn)如：輕癥者無明顯尿量減少少(ADH)，也無口渴，血容量降低時(shí)尿量減少，有口渴；病，也無口渴，血

26、容量降低時(shí)尿量減少，有口渴；病因與經(jīng)腎失鈉增多的患者，尿鈉量較高因與經(jīng)腎失鈉增多的患者，尿鈉量較高(20 mmol/L)，其它，其它原因引起者尿鈉量降低原因引起者尿鈉量降低(10 mmol/L)；重癥患者因休克、酸；重癥患者因休克、酸中毒和腦細(xì)胞水腫等可有加重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。中毒和腦細(xì)胞水腫等可有加重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（1）各部分體液變化特點(diǎn)：）各部分體液變化特點(diǎn)：ECF 明顯減少，其中以組織明顯減少，其中以組織間液減少最顯著；間液減少最顯著；ICF 增多，有發(fā)生細(xì)胞水腫傾向。增多，有發(fā)生細(xì)胞水腫傾向。細(xì)胞間液細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液血血 漿漿正常水平正常水平A：機(jī)體失液，并引起低滲性脫水；機(jī)體

27、失液，并引起低滲性脫水；B：ECF低滲，水向細(xì)胞內(nèi)低滲，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；轉(zhuǎn)移；C：血液濃縮，血漿膠體滲透壓增高，組織液回流增加血液濃縮，血漿膠體滲透壓增高，組織液回流增加A（低滲）（低滲）BC失水失鈉僅補(bǔ)水失水失鈉僅補(bǔ)水失鈉失水細(xì)胞外液細(xì)胞外液滲透壓滲透壓 早期早期ADH 腎小管重吸收水腎小管重吸收水 尿比重偏低尿比重偏低低鈉血癥低鈉血癥低鈉綜合征低鈉綜合征細(xì)胞外液細(xì)胞外液 組織間液組織間液血容量血容量脫水外貌脫水外貌休克休克ARFAld腎小管重吸收腎小管重吸收Na （根據(jù)病因有例外）（根據(jù)病因有例外）后期后期ADH 少尿少尿水入細(xì)胞水入細(xì)胞尿尿Na 早期尿量不減少，早期尿量不減少，（二）高滲

28、性脫水（二）高滲性脫水(hypertonic dehydration)1概念概念2病因和發(fā)生機(jī)制病因和發(fā)生機(jī)制高滲性脫水又稱高滲性脫水又稱低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥(hypovolemic hypernatremia)。主要特點(diǎn)主要特點(diǎn)為機(jī)體存在水和鈉的丟失，但為機(jī)體存在水和鈉的丟失，但失水失水多于失鈉，多于失鈉，使使血清鈉濃度血清鈉濃度150 mmol/L，血漿滲透壓，血漿滲透壓 310 mOsm/kgH2O。（1）單純失水：）單純失水：過度通氣或發(fā)熱（肺或皮膚不感蒸發(fā)水過度通氣或發(fā)熱（肺或皮膚不感蒸發(fā)水分增多）、甲亢、尿崩癥。分增多）、甲亢、尿崩癥。（2）喪失低滲體液：）喪失低滲體液

29、：大量出汗，嘔吐，慢性腹瀉排出大大量出汗，嘔吐，慢性腹瀉排出大量低滲性水樣便，反復(fù)滲透性利尿。量低滲性水樣便，反復(fù)滲透性利尿。引起本癥的基本條件：引起本癥的基本條件：大量丟失低滲體液使血漿滲透壓大量丟失低滲體液使血漿滲透壓增高，引起渴感，充分喝水時(shí)使血漿滲透壓無明顯增高，也增高，引起渴感，充分喝水時(shí)使血漿滲透壓無明顯增高，也可無明顯脫水。存在可無明顯脫水。存在 水源斷絕；水源斷絕；患者不能或不會(huì)飲水；患者不能或不會(huì)飲水；患者的渴感喪失，患者的渴感喪失，可發(fā)生低容量性高鈉血癥?？砂l(fā)生低容量性高鈉血癥?？矢袉适Э矢袉适磾嘟^、不能或不會(huì)飲水水源斷絕、不能或不會(huì)飲水單純失水單純失水 （經(jīng)肺、皮膚、

30、腎）（經(jīng)肺、皮膚、腎） 喪失低滲液喪失低滲液（經(jīng)消化道、出汗、滲透性利尿）（經(jīng)消化道、出汗、滲透性利尿）3對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響1概念概念2病因和發(fā)生機(jī)制病因和發(fā)生機(jī)制（二）高滲性脫水（二）高滲性脫水(hypertonic dehydration)（2）臨床表現(xiàn)：）臨床表現(xiàn)： 高滲性脫水高滲性脫水輕度者輕度者（體液減少（體液減少5%）血）血漿高滲使?jié){高滲使ADH分泌增多，醛固酮可正常，尿鈉濃度偏高。分泌增多，醛固酮可正常，尿鈉濃度偏高。中度脫中度脫水水（體液減少（體液減少5%10%），血容量和腎血流量明顯降低，醛固酮），血容量和腎血流量明顯降低，醛固酮分泌增加，尿鈉濃度減低。分泌增加，尿鈉濃

31、度減低。重度脫水重度脫水（體液減少（體液減少10%）除循環(huán)）除循環(huán)功能和腎功能障礙外，出現(xiàn)嚴(yán)重程度不同的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并功能和腎功能障礙外，出現(xiàn)嚴(yán)重程度不同的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并引起腦靜脈破裂出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。引起腦靜脈破裂出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。汗腺分泌減少使散熱功汗腺分泌減少使散熱功能降低，可導(dǎo)致能降低，可導(dǎo)致“脫水熱脫水熱”。（1）代償性反應(yīng)及意義：）代償性反應(yīng)及意義： 除渴感障礙外均有明顯口渴。除渴感障礙外均有明顯口渴。ADH分泌增多，尿少、尿比重高。分泌增多，尿少、尿比重高。 ICF水分向水分向ECF細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，ICF明顯減少，細(xì)胞發(fā)生萎縮；明顯減少，細(xì)胞發(fā)生萎縮；

32、ECF 程度較輕。程度較輕。充分代償使脫水早充分代償使脫水早期血容量不易降低，故不容易發(fā)生休克期血容量不易降低，故不容易發(fā)生休克。 A：機(jī)體失液，并引起高滲性脫水；機(jī)體失液，并引起高滲性脫水；B：ICF相對低滲，水向組相對低滲，水向組織間液方向轉(zhuǎn)移；織間液方向轉(zhuǎn)移；C：當(dāng)血液濃縮，血漿膠體滲透壓增高，組當(dāng)血液濃縮，血漿膠體滲透壓增高，組織液回流也增加織液回流也增加正常水平正常水平血血 漿漿細(xì)胞間液細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液CBA（高滲）（高滲）細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液失水失水失鈉失鈉ECF滲透壓滲透壓 早期早期ADH 水出細(xì)胞水出細(xì)胞無明顯減少早期早期ECF血容量血容量無明顯減少Ald 可正?？烧Ｄ蚰?/p>

33、Na正常正常/ /偏高偏高尿少尿少，尿比重，尿比重 脫水熱脫水熱汗腺分泌障礙汗腺分泌障礙口渴口渴粘膜干燥粘膜干燥腦細(xì)胞脫水腦細(xì)胞脫水顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血嚴(yán)重脫水嚴(yán)重脫水血容量血容量明顯減少Ald 尿尿Na循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭休克休克高高Na（三）等滲性脫水（三）等滲性脫水(isotonic dehydration)1概念概念2病因和發(fā)生機(jī)制病因和發(fā)生機(jī)制等滲性脫水又稱等滲性脫水又稱低容量血癥低容量血癥(hypovolemia)。主要特點(diǎn)主要特點(diǎn)為為機(jī)體水和鈉的丟失呈機(jī)體水和鈉的丟失呈等比例等比例，或失液后經(jīng)機(jī)體調(diào)節(jié)或失液后經(jīng)機(jī)體調(diào)節(jié)，使，使血清血清鈉濃度和血漿滲透壓與正常值相一致鈉濃度和血漿滲透壓與正

34、常值相一致。常見病因是嘔吐、腹瀉，常見病因是嘔吐、腹瀉，大量丟失大量丟失接近接近等滲等滲的消化液的消化液；大大量胸、腹水形成量胸、腹水形成；大面積燒傷和嚴(yán)重創(chuàng)傷使；大面積燒傷和嚴(yán)重創(chuàng)傷使血漿、血液丟失血漿、血液丟失等。等。3對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響急性大量丟失等滲體液，主要使細(xì)胞外液和血容量減少，急性大量丟失等滲體液，主要使細(xì)胞外液和血容量減少，易發(fā)生易發(fā)生循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭，尿量減少，明顯，尿量減少，明顯口渴口渴，有，有脫水貌脫水貌。慢性者。慢性者可影響細(xì)胞內(nèi)液容量。血管收縮，散熱降低，可使可影響細(xì)胞內(nèi)液容量。血管收縮，散熱降低，可使體溫升高體溫升高。低容量血癥在不同條件下可轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性或低滲

35、性脫水。低容量血癥在不同條件下可轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性或低滲性脫水。（一）等容量性低鈉血癥（一）等容量性低鈉血癥 (normovolemic hyponatremia)1概念概念2病因病因指由于指由于持續(xù)性分泌持續(xù)性分泌ADH所引起的所引起的正常容量正常容量或或接近正常容接近正常容量的低鈉血癥量的低鈉血癥。由各種原因引起的。由各種原因引起的ADH分泌異常增多綜合征分泌異常增多綜合征（syndrome of inappropriate secretion of ADH）是發(fā)生等容）是發(fā)生等容性低鈉血癥的主要原因。此時(shí)，性低鈉血癥的主要原因。此時(shí)，ADH的分泌不受滲透壓和的分泌不受滲透壓和ECF容量的調(diào)節(jié)容

36、量的調(diào)節(jié)，呈持續(xù)分泌狀態(tài)。，呈持續(xù)分泌狀態(tài)。（1）惡性腫瘤：）惡性腫瘤：支氣管肺癌、胰腺癌等。支氣管肺癌、胰腺癌等。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾?。海┲袠猩窠?jīng)系統(tǒng)性疾?。耗X膿腫、顱腦創(chuàng)傷等。腦膿腫、顱腦創(chuàng)傷等。（3）肺部疾?。海┓尾考膊。悍文撃[、肺結(jié)核、肺炎等。肺膿腫、肺結(jié)核、肺炎等。3機(jī)制機(jī)制4對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響持續(xù)性分泌持續(xù)性分泌ADH，使機(jī)體，使機(jī)體發(fā)生水潴留，血容量增大，醛發(fā)生水潴留，血容量增大，醛固酮分泌減少，血鈉降低，尿鈉量增高（固酮分泌減少，血鈉降低，尿鈉量增高（30 mmol/L）。低）。低鈉血癥限制正常情況下鈉血癥限制正常情況下ADH的分泌，的分泌，所以，所以，SIADN時(shí)實(shí)

37、際上時(shí)實(shí)際上是是“以犧牲血漿滲透壓而防止以犧牲血漿滲透壓而防止ECF的過度增多的過度增多”，在病理?xiàng)l，在病理?xiàng)l件下建立一種新的穩(wěn)定狀態(tài)。件下建立一種新的穩(wěn)定狀態(tài)。SIADN患者水?dāng)z入常多于排出，但發(fā)病較緩慢，故患者水?dāng)z入常多于排出，但發(fā)病較緩慢，故體液體液增高總量通過水分布平衡增高總量通過水分布平衡，使，使ICF增加增加2/3，組織間液增加組織間液增加1/4，血漿僅增加血漿僅增加1/12，因此被定名為，因此被定名為“等容性等容性” 低鈉血癥。如果低鈉血癥。如果病情嚴(yán)重，或病情嚴(yán)重，或水?dāng)z入過多水?dāng)z入過多，可發(fā)展為高容量性低鈉血癥可發(fā)展為高容量性低鈉血癥。（一）等容量性低鈉血癥（一）等容量性低鈉

38、血癥 (normovolemic hyponatremia) ADH分泌過多分泌過多：包括包括SIADH 和其它引起下丘腦分泌和其它引起下丘腦分泌ADH增增多的原因如疼痛、惡心和情緒應(yīng)激，腎上腺皮質(zhì)功能低下，嗎啡、多的原因如疼痛、惡心和情緒應(yīng)激，腎上腺皮質(zhì)功能低下，嗎啡、氯磺丙脲等藥物的作用。氯磺丙脲等藥物的作用。 急、慢性腎功能衰竭少尿、無尿急、慢性腎功能衰竭少尿、無尿或或嚴(yán)嚴(yán)重心力衰竭或肝硬變重心力衰竭或肝硬變。 嚴(yán)重低滲性脫水補(bǔ)液不當(dāng)嚴(yán)重低滲性脫水補(bǔ)液不當(dāng)。 攝入水過攝入水過多：多：手術(shù)后大量輸注等滲葡萄糖液或過度用水灌腸等。手術(shù)后大量輸注等滲葡萄糖液或過度用水灌腸等。攝入水超過攝入水超

39、過機(jī)體調(diào)節(jié)和腎排水功能，是引起體液總量和過度增加，并引起稀釋機(jī)體調(diào)節(jié)和腎排水功能，是引起體液總量和過度增加，并引起稀釋性低鈉血癥性低鈉血癥(dilutional hyponatremia)的主要原因和機(jī)制的主要原因和機(jī)制.1概念概念2病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制（二）水中毒（二）水中毒 (Water intoxication)水中毒又稱為水中毒又稱為高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥(Hypervolemic hyponatremia)。其定義為：其定義為：當(dāng)當(dāng)水的攝入過多水的攝入過多，超過超過神經(jīng)神經(jīng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)和內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)和腎臟的腎臟的排水能力排水能力時(shí)，使大量水分在體內(nèi)潴留，導(dǎo)致時(shí)

40、，使大量水分在體內(nèi)潴留，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液容量擴(kuò)大細(xì)胞內(nèi)、外液容量擴(kuò)大，并出現(xiàn)包括并出現(xiàn)包括低鈉血癥低鈉血癥在內(nèi)的一系列癥狀和體征，被稱為水中毒。在內(nèi)的一系列癥狀和體征，被稱為水中毒。急性重度水中毒急性重度水中毒（血鈉（血鈉 120 mmol/L，血漿滲透壓，血漿滲透壓 250 mOsm/kgH2O）主要引起）主要引起腦神經(jīng)細(xì)胞水腫腦神經(jīng)細(xì)胞水腫和和顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高，對，對患者生命危害極大。各種神經(jīng)精神癥狀出現(xiàn)較早，也可突然患者生命危害極大。各種神經(jīng)精神癥狀出現(xiàn)較早，也可突然發(fā)生腦疝致心跳、呼吸驟停。此外，水中毒尚可能引起發(fā)生腦疝致心跳、呼吸驟停。此外，水中毒尚可能引起肺水肺水腫腫或或心力衰竭心力衰竭。（二）水中毒（二）水中毒 (Water intoxication)水中毒有水中毒有慢性慢性和和急性急性之分。之分。輕度輕度和和慢性水中毒的癥狀也慢性水中毒的癥狀也不明顯不明顯。