泌尿系結(jié)石的診療

1、泌尿系結(jié)石的診療原則1、流行病學(xué)因素發(fā)病率發(fā)病率： 2-3%性別性別：男多于女，3:1年齡年齡：高發(fā)年齡25-40歲種族種族：地理和氣候地理和氣候：職業(yè)職業(yè)：飲食和營養(yǎng)飲食和營養(yǎng):水分?jǐn)z入水分?jǐn)z入：疾病疾?。捍x性疾病概述概述2 2、尿液改變、尿液改變成石物質(zhì)增加u尿pH改變：pH 升高，磷酸鎂銨、磷酸鹽沉淀 pH 降低，尿酸和胱氨酸結(jié)晶u尿量減少u抑制結(jié)石形成的成分減少u尿路感染概述概述3、解剖結(jié)構(gòu)的異常概述概述 腎乳頭鈣化結(jié)石核心蘭德爾(氏)腎鈣斑解剖結(jié)構(gòu)的異常憩室狹窄梗阻 髓質(zhì)海綿腎尿路畸形尿路感染成石加速。尿路疾病：尿液滯留尿液滯留(urine stagnation)u 最常見泌尿外科

2、疾病。上尿路結(jié)石增多，原發(fā)于膀胱的結(jié)石明顯減少。 90%的尿路結(jié)石不再開放手術(shù)治療。概述概述u 草酸鹽為主的結(jié)石成因不明。結(jié)石的成因：i. 鹽過飽和結(jié)晶；ii. 抑制石成分少減；iii. 尿路的通暢程度和粘膜表面性質(zhì)改變。u磷酸鹽結(jié)石 感染和梗阻u尿酸結(jié)石 尿酸代謝異常u胱氨酸結(jié)石 家族遺傳性結(jié)石成因結(jié)石成因概述結(jié)石成分及特性 成分：多種鹽類混合形成 草酸鈣 ：硬，粗糙，不規(guī)則，棕褐色 概述結(jié)石成分及特性u(píng)磷酸鈣：脆，粗糙，不規(guī)則，灰白色概述結(jié)石成分及特性尿酸 ：硬，光滑，類圓，黃色。概述結(jié)石成分及特性胱氨酸結(jié)石u胱氨酸 ：光滑，淡黃色，蠟樣外觀。 損傷損傷： 感染感染： 梗阻梗阻： 腫瘤腫瘤

3、：結(jié)石在形成過程中可導(dǎo)致以下問題：結(jié)石在形成過程中可導(dǎo)致以下問題：上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 疼痛疼痛 1）腎絞痛）腎絞痛 2）腰部鈍痛）腰部鈍痛 2. 血尿：血尿： 肉眼血尿肉眼血尿 鏡下血尿鏡下血尿上尿路結(jié)石臨床表現(xiàn) 3. 感染：膀胱刺激癥感染：膀胱刺激癥 4. 腎功能衰竭：見于雙側(cè)尿路結(jié)石引起梗阻腎功能衰竭：見于雙側(cè)尿路結(jié)石引起梗阻 診斷診斷 1、病史體檢、病史體檢血尿:疼痛: 體檢：鑒別診斷 1、膽囊炎/結(jié)石 2、闌尾炎 3、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 4、異位妊娠 5、卵泡黃體破裂 6、盆腔炎2、化驗(yàn)室檢查、化驗(yàn)室檢查肉眼血尿鏡下血尿感染性結(jié)石：白細(xì)胞增多， 或膿尿、 尿培養(yǎng)陽性代

4、謝性疾病：測定血和尿的鈣、磷、尿酸、草酸 診斷診斷3、影像學(xué)檢查、影像學(xué)檢查（1）B超檢查適應(yīng)癥： 診斷診斷確診結(jié)石的主要手段 陰性結(jié)石陰性結(jié)石造影劑過敏造影劑過敏孕婦孕婦腎功不全腎功不全經(jīng)皮腎穿刺引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺引導(dǎo)（2）X線檢查首選檢查（i）尿路平片）尿路平片( KUB) : 首選檢查，95%可確診，初步定位（ii）靜脈性尿路造影）靜脈性尿路造影（IVU），），定位，形態(tài)，梗阻，腎功能，確定陰性結(jié)石，治療方案選擇 診斷診斷（iii）逆行造影、）逆行造影、B超和IVU不能達(dá)到定位目的或結(jié)石以下尿路情況不明時(shí)。X線引導(dǎo)的經(jīng)皮腎穿刺診斷診斷（4）CT檢查適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：非首選，主要鑒別充盈缺損（陰

5、性結(jié)石、腫瘤、血塊）是否屬于結(jié)石。了解有無腎臟畸形，復(fù)雜結(jié)石的空間位置關(guān)系，3D重建，確定經(jīng)皮腎通道，經(jīng)皮腎鏡時(shí)周圍臟器與腎臟的關(guān)系。 診斷診斷 上尿路結(jié)石診斷（5）放射性核素腎顯像）放射性核素腎顯像評(píng)價(jià)治療前后的腎功能，作分腎功能測定 4 4、內(nèi)腔鏡、內(nèi)腔鏡： 平片未顯示結(jié)石，但I(xiàn)VU或逆行造影有充盈缺損，其他檢查不能明確者 上尿路結(jié)石治療 依據(jù)結(jié)石性質(zhì)、位置、大小和泌尿系統(tǒng)形態(tài)學(xué)差異采取個(gè)體化治療。方法：保守治療 體外沖擊波碎石 腔內(nèi)碎石取石 開放手術(shù)治療）治療治療1、保守治療 結(jié)石大小將決定能否排石治療。0.4cm，光滑，成功率：90%。結(jié)石小于結(jié)石小于0.6cm，排石，排石治療治療 （

6、1）腎絞痛的治療：）腎絞痛的治療：度冷丁，阿托品， 654- ，黃體酮，吲哚美辛等 下段結(jié)石可試用a-R阻滯劑（鹽酸坦索羅辛） （2）大量飲水）大量飲水,中藥排石中藥排石 （3） 控制感染控制感染排石治療方法： 治療治療病因治療病因治療甲狀旁腺亢進(jìn):切除腺瘤尿路畸形 :矯正畸形 ，取出結(jié)石尿路梗阻：解除梗阻，取出結(jié)石 治療治療藥物治療尿酸結(jié)石：堿化尿液 （枸櫞酸鉀，重碳酸鈉）、減少尿酸形成、飲食調(diào)整胱氨酸結(jié)石：堿化尿液、a-巰丙酰甘氨酸/乙酰半胱氨酸、卡托普利 治療治療感染性結(jié)石：口服氯化銨一般性預(yù)防：大量飲水，飲食調(diào)整（減少含磷食物，限制磷吸收氫氧化鋁凝膠）原理：沖擊波液電效應(yīng)2、體外沖擊波

7、碎石 治療治療 治療治療 ESWL適應(yīng)癥：腎輸尿管上段2.0cm（2009版指南）的結(jié)石，排除了排石和結(jié)石碎片分散的不利因素ESWL禁忌癥：結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻，妊娠，出血傾向，嚴(yán)重心血管疾病，戴起搏器，尿路感染，血肌酐高于265mol/L，育齡婦女下段輸尿管結(jié)石。體重過大，腎臟位置過高，畸形，結(jié)石不能定位 治療治療ESWL中要考慮的問題：結(jié)石性質(zhì)（胱氨酸結(jié)石草酸結(jié)石）過渡肥胖者結(jié)石是否嵌頓結(jié)石是否已導(dǎo)致患側(cè)腎功能明顯受損者 治療治療ESWL并發(fā)癥血尿絞痛發(fā)熱心律紊亂“石街”形成皮膚損傷腎實(shí)質(zhì)損害腎周血腫遠(yuǎn)期并發(fā)癥 治療治療2000 shocks at 24 kV by a Dornier HM3 l

8、ithotripter ， examined 4 hours SWL with 1200 shocks at 22 kV 3、腔內(nèi)治療（1）經(jīng)皮腎鏡碎石取石 治療治療治療治療X線引導(dǎo)的經(jīng)皮腎穿刺治療治療輸尿管鏡（兼作腎鏡）和取石鉗筋膜擴(kuò)張器和薄皮鞘氣壓彈道碎石機(jī)鈥激光碎石機(jī)監(jiān)視系統(tǒng)治療治療氣壓彈道碎石鈥激光碎石治療治療治療前治療后PCNLPCNLESWLPCNL經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù) 大于等于2.0cm的腎盂結(jié)石，腎下盞結(jié)石，尤其是結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻、ESWL失?。ㄙ|(zhì)硬，殘留）、代謝性疾病所致結(jié)石以及L3水平以上的輸尿管結(jié)石。治療治療適應(yīng)癥經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)禁忌癥上尿路結(jié)石治療疑血功能障礙、造影劑過敏、

9、過度肥胖經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)并發(fā)癥腎實(shí)質(zhì)裂傷出血感染、發(fā)熱穿刺導(dǎo)致胸膜、結(jié)腸損傷 3、腔內(nèi)治療（2）輸尿管鏡取石碎石 治療治療治療治療中下段輸尿管結(jié)石，ESWL失敗者，陰性結(jié)石，“石街”治療輸尿管鏡碎石取石禁忌癥身體嚴(yán)重畸形輸尿管、尿道狹窄輸尿管嚴(yán)重失真肥胖過度、患有泌尿系統(tǒng)急性感染出血傾向 治療治療輸尿管鏡碎石取石的適應(yīng)癥輸尿管鏡碎石取石的適應(yīng)癥并發(fā)癥感染（逆行性感染）輸尿管損傷 （假通道，穿孔，鑿孔，撕裂，甚至 脫） 術(shù)后輸尿管狹窄輸尿管閉塞膀胱輸尿管返流 治療治療（3）腹腔鏡輸尿管取石（ LUL） 經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜后腹腔鏡取石適于治療大于2cm的結(jié)石；ESWL或鏡檢取石失敗者。 治療治療腹腔

10、鏡輸尿管取石適應(yīng)癥（腹腔鏡輸尿管取石適應(yīng)癥（ LUL）禁忌證禁忌證腹膜后廣泛粘連，過度肥胖，結(jié)石過小5、開放手術(shù) 治療治療 （2）腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)方法：a. 腎實(shí)質(zhì)段間切開取石b. 前后段間線切開取石術(shù)c. 由皮質(zhì)變薄處切開取石術(shù) 治療治療適應(yīng)癥：腎盞結(jié)石，腎巨大鹿角形結(jié)石不宜不能行PCNL者。（3）腎部分切除術(shù)適應(yīng)癥：結(jié)石在腎臟一極，實(shí)質(zhì)萎縮或腎盞明顯擴(kuò)張有明顯復(fù)發(fā)因素者。 治療治療（4）腎切除術(shù)）腎切除術(shù)適應(yīng)癥 ：結(jié)石已導(dǎo)致腎功能結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞對(duì)側(cè)腎臟功能良好者適應(yīng)癥)：結(jié)石嵌頓久或其他方法無效（5）輸尿管切開取石術(shù)）輸尿管切開取石術(shù)雙側(cè)雙側(cè)上尿路結(jié)石治療原則原則1. 雙腎結(jié)石：兩腎功能均可

11、：先做病變輕側(cè)，功能好側(cè)，結(jié)石少側(cè)2. 雙腎結(jié)石：兩腎功能均差：盡量保護(hù)腎功能，先做容易側(cè)，手術(shù)影響小一側(cè)3. 一腎一輸：先輸后腎4. 雙側(cè)輸尿管結(jié)石：病情允許可同時(shí)取，否則先取梗阻嚴(yán)重一側(cè) 治療治療上尿路結(jié)石的預(yù)防 喝足夠的水來保持約喝足夠的水來保持約2 - 3升升/天尿量。天尿量。 吃天然纖維的谷物。吃天然纖維的谷物。 限制其富含草酸的食物攝入量限制其富含草酸的食物攝入量。 規(guī)律的生活飲食習(xí)慣。規(guī)律的生活飲食習(xí)慣。 不超過不超過3杯牛奶杯牛奶/天天。 降低風(fēng)險(xiǎn)或高血壓，心臟疾病，還有益于健康的整降低風(fēng)險(xiǎn)或高血壓，心臟疾病，還有益于健康的整體體。 結(jié)腸疾病結(jié)腸疾病病。病。 下尿路結(jié)石膀胱結(jié)石膀胱結(jié)石原發(fā)性膀胱結(jié)石：見于營養(yǎng)不良小兒，現(xiàn)已 罕見。繼發(fā)性膀胱結(jié)石：見于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，膀胱異物，腎結(jié)石排到膀胱等。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：典型癥狀排尿突然中斷伴疼痛，并放射，排尿困難，膀胱刺激癥狀（結(jié)石和感染引起）