急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案1.doc

1、急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量管理是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。為提升醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為， 提高醫(yī)療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末 質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制， 提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高科 室的核心競(jìng)爭(zhēng)力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織科室醫(yī)療質(zhì)量管理組織小組由科主任、科護(hù)長(zhǎng)及科內(nèi)醫(yī)護(hù)人 員組成。職責(zé)：主要是負(fù)責(zé)制定全科醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)、任務(wù)，審議 科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核評(píng)價(jià)方案，督促、檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作 的執(zhí)行

2、落實(shí)情況，提出整改意見(jiàn)。(2)質(zhì)量管理職能:職責(zé)：對(duì)科室質(zhì)控情況進(jìn)行及時(shí)全面監(jiān)督管理，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的檢查評(píng)比并提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，并對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn) 題，提出改進(jìn)要求及整改意見(jiàn)。(3 )科室質(zhì)控小組：由醫(yī)療、護(hù)理各設(shè)立質(zhì)控小組，由科 主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士等人組成?？浦魅问强剖裔t(yī)療質(zhì) 量的第一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)對(duì)質(zhì)控小組的工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督。職責(zé)：制定切實(shí)可行的科室質(zhì)量管理目標(biāo)、任務(wù)、措施及評(píng) 價(jià)方法，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)，督促落 實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患及時(shí)糾正，完善 科室質(zhì)量管理的記錄及登記，對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好統(tǒng)計(jì)、分析、 評(píng)價(jià)；質(zhì)控小組每月至少開(kāi)展

3、活動(dòng)一次，每季總結(jié)一次；結(jié)合本 專業(yè)特點(diǎn)、技術(shù)水平以及臨床診療指南 、單病種臨床路徑， 制定本專業(yè)疾病診療、操作規(guī)范、急救預(yù)案?？剖覍?shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過(guò)程質(zhì)控”制度， 每一位科內(nèi)職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者， 又是醫(yī)療質(zhì)量管理 的監(jiān)督者。并實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。二、急診醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容1、建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療 安全的“十三個(gè)核心制度”（首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、 疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制 度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制 度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理 制

4、度）的落實(shí)，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度，有效防 范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2、完善各種疾病診療技術(shù)操作規(guī)范及工作流程，實(shí)施按上 級(jí)要求的各專業(yè)單病種、臨床路徑，按照具體規(guī)范進(jìn)行診療活動(dòng)， 保證環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量。3、建立、健全考核體系。根據(jù)我科實(shí)際，科室醫(yī)療質(zhì)量管 理委員會(huì)將對(duì)全科醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)，質(zhì)控小組對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì) 量和終末質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核?？己藢⒉扇∶吭?、每季集中檢查、考核和不定期的抽查相結(jié)合，對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)罰（祥見(jiàn)醫(yī)療質(zhì) 量控制考核評(píng)價(jià)方案細(xì)則）。三、急診醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法1醫(yī)療質(zhì)量管理小組會(huì)定期組織質(zhì)量管理體系進(jìn)行管理評(píng) 審，檢查全科醫(yī)療質(zhì)量、

5、目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況，隨時(shí)協(xié)調(diào)科室各有關(guān)部 門、科室質(zhì)量管理體系。定期每年2次召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理小組會(huì) 議，發(fā)布半年質(zhì)控工作報(bào)告， 提出存在問(wèn)題與持續(xù)改進(jìn)的建議和 工作計(jì)劃；如發(fā)現(xiàn)存在共性問(wèn)題需要盡快解決的，則及時(shí)召開(kāi)會(huì)議，研究和制訂整改方案，付諸實(shí)施。2、醫(yī)療質(zhì)量控制管理科組織實(shí)施全面質(zhì)量管理工作，經(jīng)常 做臨床指導(dǎo)、督促、檢查醫(yī)療質(zhì)量工作管理情況，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn) 題及時(shí)反饋，做到：（1） 、要求科室針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行原因分析，制訂整改措 施，進(jìn)行改進(jìn)運(yùn)作之后再檢查落實(shí)整改情況，評(píng)價(jià)整改效果，提 出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)；（2）、如發(fā)現(xiàn)存在有共性意義的問(wèn)題，則認(rèn)真進(jìn)行調(diào)研，制訂有指導(dǎo)性的管理規(guī)定文件下發(fā)給科室，要求

6、按規(guī)定執(zhí)行，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)行了規(guī)范的管理。3、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度（1、定期、不定期檢查、落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、 疑難病例討論、危難患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、 交接班等核心制度的執(zhí)行情況，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。（2）貫徹落實(shí)病歷書寫基本規(guī)范，規(guī)范病歷書寫行為。 每月科室質(zhì)控小組對(duì)本科運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，見(jiàn)檢查結(jié)果認(rèn)真記錄，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范的地方及時(shí)整改，保證不合格病歷不出科；每月 質(zhì)控科對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)反 饋，對(duì)終末病歷統(tǒng)一集中檢查、評(píng)分記錄，確保不合格的病歷不 上架，并將科室評(píng)分結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核。為了加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，

7、組織開(kāi)展專題檢查，定期開(kāi)展病案的點(diǎn)評(píng)與優(yōu)秀病案 的評(píng)比，使病案的內(nèi)涵質(zhì)量得到不斷提高。（3 ）認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每季 由質(zhì)控小組組織有關(guān)部門對(duì)急診處方進(jìn)行檢查，對(duì)急診處方的規(guī)范書寫、合理用藥等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，統(tǒng)計(jì)處方合格率，并將結(jié)果給予 公示。（4）控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。 嚴(yán)格控制藥物比例，制訂全科室用藥 比例標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室每月的藥品使用情況進(jìn)行公示，對(duì)藥品比例超標(biāo)的科室個(gè)人實(shí)行扣罰獎(jiǎng)金。（5）貫徹實(shí)施手術(shù)安全核查制度，認(rèn)真做好手術(shù)安全核 查工作。4、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓(xùn)，強(qiáng)化法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)。 科室定期、不定期組織全員進(jìn)行“

8、三基”知識(shí)教育，組織學(xué)習(xí)各 項(xiàng)衛(wèi)生法律法規(guī)、診療規(guī)范、操作規(guī)范、工作流程。對(duì)違反醫(yī)療 衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理， 并實(shí)行強(qiáng)化教育。特別對(duì)新參加工作的人員進(jìn)行專項(xiàng)崗前教育， 樹(shù)立良好的法律法規(guī)、質(zhì)量意識(shí)。5、推行臨床路徑管理，嚴(yán)格按衛(wèi)生部推出常見(jiàn)病、多發(fā)病 的單病種臨床路徑管理，在提高質(zhì)量管理水平的同時(shí)， 合理利用 有限的醫(yī)療資源，提咼效率，降低患者基本醫(yī)療費(fèi)用。四、評(píng)價(jià)與反饋1效果評(píng)價(jià)：定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過(guò)對(duì) 基礎(chǔ)質(zhì)量考核結(jié)果評(píng)價(jià)“二基”教育和科室基礎(chǔ)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn) 效果；通過(guò)環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查，對(duì)各種診療常規(guī)、操作規(guī)范的知曉 率、執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。每

9、季度對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中的指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)， 根據(jù)完成情況對(duì)控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運(yùn)行情況等方面進(jìn) 行綜合評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找出調(diào)整改進(jìn)的方法，達(dá)到質(zhì)量的 動(dòng)態(tài)控制，持續(xù)改進(jìn)。2、信息反饋：質(zhì)量管理控制小組對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與相 關(guān)科室（部門）及時(shí)通報(bào)、溝通，幫助其整改。對(duì)日常檢查中發(fā) 現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋。 每季度組織召開(kāi)科室質(zhì)量管理會(huì)議， 對(duì) 全科醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行總結(jié)，對(duì)存在的缺陷和安全隱患進(jìn)行點(diǎn) 評(píng)，拿出改進(jìn)意見(jiàn)，經(jīng)會(huì)議討論后進(jìn)行整改，不斷完善，提高醫(yī) 療質(zhì)量。科室每月完成當(dāng)月科室醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)、病歷質(zhì)量、處方 合格率等統(tǒng)計(jì)工作，及時(shí)將具體完成情況反饋給相關(guān)部門， 并上 報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。2013年5月

10、15日急診科質(zhì)量管理方案1急診科質(zhì)量管理方案一、目的：1、急診科急救水平的質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的綜合體現(xiàn)，急 診質(zhì)量管理是醫(yī)院全面提高醫(yī)療質(zhì)量的需要。2、急診質(zhì)量管理促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的需要。3、急診質(zhì)量管理是落實(shí)醫(yī)院“以病人為中心”的需要，使 急診科能準(zhǔn)確、高效、安全的救治患者。二、質(zhì)量檢查小組名單醫(yī)療組組長(zhǎng)：康志飛醫(yī)療組成員：各科室主任護(hù)理組組長(zhǎng)： 韓飛玲護(hù)理組成員：各科護(hù)士長(zhǎng)三、內(nèi)容：1、醫(yī)療護(hù)理文件書寫：醫(yī)療文件書寫是急診醫(yī)師最重要的、 經(jīng)常性的基礎(chǔ)醫(yī)療工作，其質(zhì)量反映出診療的質(zhì)量和醫(yī)院管理水 平，體現(xiàn)醫(yī)師的綜合素質(zhì)和工作作風(fēng)。2、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)考核：急診科組成醫(yī)療護(hù)理醫(yī)療 質(zhì)量檢

11、查小組，定期檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出整改方 法，督促落實(shí)，同時(shí)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門定期入科檢查，做 到獎(jiǎng)懲分明。3、服務(wù)質(zhì)量：服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要方面，所以急診科的服務(wù)態(tài)度要熱情、語(yǔ)言文明、行為要規(guī)范、服務(wù)措施要落實(shí)， 服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)要到位，服務(wù)設(shè)施要完善，服務(wù)結(jié)果要4、病人滿意度評(píng)價(jià)，定期對(duì)急診病人進(jìn)行滿意度調(diào)查，發(fā) 現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，建立病人投訴，重視病人的意見(jiàn)和建議。5、缺陷管理：急診科的工作性質(zhì)決定了易發(fā)生醫(yī)療服務(wù)的 缺陷，所以要制定防范醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)、事故的措施，如嚴(yán)格執(zhí)行 醫(yī)療護(hù)理工作規(guī)范。6、規(guī)章制度執(zhí)行情況：質(zhì)量管理必須依靠規(guī)章制度，對(duì)急 診科的各種醫(yī)療、護(hù)理制度及急診科

12、的工作管理制度要進(jìn)行經(jīng)常 檢查，使急診科醫(yī)務(wù)人員形成自覺(jué)執(zhí)行各項(xiàng)制度的習(xí)慣。四、質(zhì)量檢查管理制度1急診科必要把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)管管理納入各項(xiàng) 工作中。2、急診科建立健全質(zhì)量保證體系，有質(zhì)量檢查人員，負(fù)責(zé) 質(zhì)量管理檢查。3、急診科建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，包括質(zhì)量管理的 內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、措施、效果及評(píng)價(jià)。4、急診科加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行質(zhì)量教育。5、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄定期上報(bào)。6、質(zhì)量檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、評(píng)放心職工相結(jié)合，獎(jiǎng)懲分五、質(zhì)量檢查工作程序1、日常檢查（1）科主任督促各級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī) 療操作規(guī)程。（2）臨床主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生要經(jīng)常督促檢查醫(yī)療 護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防

13、差錯(cuò)事故。（3） 各級(jí)醫(yī)師均應(yīng)保證急診各項(xiàng)儀器操作的熟練性，維護(hù)、 保養(yǎng)以保持其良好的性能。（4 ）臨床主任（副主任）醫(yī)師參加急、重、疑、難病例的 搶救處理，督促檢查下級(jí)醫(yī)師對(duì)這些病例的診斷、治療過(guò)程。（5）科室設(shè)立投訴箱，總結(jié)患者對(duì)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的要求和意見(jiàn)。2、周期檢查（1）由本科室質(zhì)量檢查小組成員每月對(duì)本科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì) 量進(jìn)行一次檢查，有記錄。（2）醫(yī)務(wù)科與護(hù)理部每月定期對(duì)急診科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn) 行了檢查、評(píng)分，并有整改措施。六、基本原則1病人第一的原則。2、方便快捷的原則。3、優(yōu)質(zhì)低耗的原則。4、實(shí)時(shí)鑒控的原則。5、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣的原則。95%。七、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1急診科病人的診斷與出院病人的診斷率2、急診門診好轉(zhuǎn)治愈率95%。3、急診病人搶救成功率80%。4、急診手術(shù)切口一期愈合率5、急診無(wú)菌手術(shù)切口感染率w 0.5%。6、疾病漏診率：07、疾病誤診率：0&急診醫(yī)療護(hù)理事故發(fā)生率：09、 急診醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率：010、傳染病報(bào)告率100%11、急診工作量：每年的急診人次較前年平均人次不低于5%12、急診門診病歷、留觀病歷、處方、檢查單