根因分析法（RCA）在院內(nèi)發(fā)生跌倒及墜床事件中的應(yīng)用

1、根因分析法RCA在院內(nèi)發(fā)生跌倒及墜床事件中的應(yīng)用 根因分析法在院內(nèi)發(fā)生跌倒及墜床事件中的應(yīng)用 【關(guān)鍵詞】根因分析法；跌倒；墜床；應(yīng)用 doi：10.3969/j.issn.1004-7484.2021.11.371文章編號(hào)：1004-7484-11-6604-02根因分析法是一種回溯性失誤分析方法，最早應(yīng)用在美國航空平安，隨后廣泛推廣于各行業(yè)。根因分析的目的是尋找系統(tǒng)過錯(cuò)與責(zé)任，制定預(yù)防措施和可行執(zhí)行的方案，防止類似事件再次發(fā)生。【1】我院對(duì)近三年來院內(nèi)發(fā)生跌倒及墜床事件中，利用根因分析法進(jìn)行尋找原因，找出有效的管理措施，取得一定的成效。現(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下：1跌倒的定義 跌倒是指身體的任何部位因失去平

2、衡而意外地觸及地面或其他低于平面的物體【2】。不包括遭到猛烈的打擊、意識(shí)喪失、突然癱瘓或癲癇發(fā)作所致稱為跌倒。 跌倒的發(fā)生無所不在，我們還能做什么？2跌倒的危害 2.1一般損傷，如軟組織損傷。 2.2嚴(yán)重?fù)p傷骨折甚至死亡。 2.3延長住院日期，增加住院費(fèi)用。 2.4成為醫(yī)療糾紛的隱患。 2.5影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)。3分析跌倒的原因 3.1管理方面 3.1.1平安監(jiān)督管理不到位。 3.1.2平安管理意識(shí)淡薄。 3.1.3護(hù)理平安防范措施不到位護(hù)理管理人員對(duì)防跌倒缺乏足夠的重視，在防止病人跌倒方面制定的護(hù)理措施落實(shí)不到位，風(fēng)險(xiǎn)管理的意識(shí)不強(qiáng)，如病人外出檢查時(shí)平安管理措施不到位。同時(shí)，對(duì)病人病情評(píng)估不

3、全面，防跌倒宣教不到位，對(duì)手術(shù)病人起床活動(dòng)的時(shí)間與范圍評(píng)估不充分，造成病人墜床或跌倒。 3.2患者自身原因 3.2.1疾病因素各種慢性病，急慢性疾病的病理改變均能影響感覺的輸入、中樞系統(tǒng)功能和骨骼肌肉力量與協(xié)調(diào)，如腦部損傷或腦卒中、老年癡呆、脊髓損傷、關(guān)節(jié)炎、眩暈、惡性貧血、高血壓、體位性低血壓及糖尿病病人的低血糖反響、失眠、睡眠型態(tài)不穩(wěn)定、聽力障礙、視覺障礙等都是跌倒的危險(xiǎn)因素，產(chǎn)后出血、貧血及產(chǎn)程延長的產(chǎn)婦下床活動(dòng)致跌倒，產(chǎn)婦有合并癥如妊娠高血壓疾病、待產(chǎn)過程中癲癇發(fā)作所致的跌倒。 3.2.2藥物因素如使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜劑、降糖藥、瀉藥、利尿藥、降壓藥后等。 3.2.3心理因素老年住院

4、患者過高的評(píng)估自己的活動(dòng)能力，不愿意麻煩別人，病后情緒低落、焦慮、注意力不集中等因素都會(huì)使其防跌倒意識(shí)不強(qiáng)從而導(dǎo)致跌倒的發(fā)生。 3.2.4人力資源因素及高危時(shí)段床護(hù)比不合理，護(hù)士心有余而力缺乏，無法按要求做好健康教育；中午十二時(shí)至下午三時(shí)患者經(jīng)較長時(shí)間輸液后急于上廁所，起床時(shí)又不遵循三個(gè)半分鐘！加之午間是換瓶和拔針的頂峰期，護(hù)士人手不夠難以關(guān)注平安問題。凌晨五時(shí)到早上八時(shí)，此時(shí)大多數(shù)患者均需上廁所排便，但又未完全睡醒。物的因素：輪椅、車床等運(yùn)送工具性能差等。 3.3外在環(huán)境危險(xiǎn)因素 3.3.1病床設(shè)置不合理、人員密集。 3.3.2衛(wèi)生間缺少輔助設(shè)施、地面易滑倒、照明過暗。4我院跌倒/墜床不良事

5、件回憶 表1我院跌倒/墜床不良事件回憶 年度1發(fā)生科室1類別1年齡1合計(jì)2021年1愛嬰一區(qū)1墜床一例1一天12例兒科1墜床一例13歲2021年1內(nèi)二1跌倒三例174-85歲13例2021年1內(nèi)一1跌倒三例183-86歲13例2021年 1愛嬰一區(qū)1跌倒一例125歲內(nèi)一1一例185歲內(nèi)二1三例166-81歲15例4.1我院跌倒不良事件原因分析見表1。 4.1.1患者自身原因男女性均等，年齡25-86歲；有慢性疾病，生活不能完全自理；自我能力評(píng)估過高。 4.1.2環(huán)境因素廁所有臺(tái)階，行動(dòng)不便易絆倒；地面濕滑；防跌倒的根底設(shè)施缺乏。 4.1.3人為因素醫(yī)護(hù)及陪護(hù)人員平安意識(shí)不夠；護(hù)理人員宣教不到位

6、、主動(dòng)巡視缺乏；防滑防跌倒的溫馨提示不到位。5成立防跌倒管理小組 針對(duì)我院跌倒不良事件頻繁發(fā)生并有上升的趨勢(shì)，護(hù)理部成立防跌倒管理小組，主要成員為護(hù)理部、質(zhì)控科、發(fā)生跌倒的高?？剖易o(hù)長、護(hù)理骨干組成，收集相關(guān)資料，復(fù)原事件發(fā)生經(jīng)過并找出問題所在：6尋找出跌倒的高危人群 對(duì)于年齡超過65歲；曾有跌倒病史；營養(yǎng)不良，虛弱頭暈；步態(tài)不穩(wěn)，缺少照顧的患者住院患者，列入跌倒的高危人群管理。7制訂出跌倒的預(yù)防措施 7.1跌倒的評(píng)估跌倒的危險(xiǎn)因素評(píng)估。 7.2評(píng)估的時(shí)機(jī)新入或轉(zhuǎn)入時(shí)。病人年齡65歲。病人步態(tài)不穩(wěn)。入院前有反復(fù)跌倒史。病情變化時(shí)應(yīng)重新評(píng)估。 7.3跌倒的預(yù)防措施 7.3.1常規(guī)預(yù)防保持病房地面

7、清潔枯燥；提供足夠的燈光；病房床旁走道障礙去除；將常用物品放置在便于病人取放處；指導(dǎo)呼叫器的使用；告知患者及其家屬跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。 7.3.2選擇性預(yù)防指導(dǎo)病人漸進(jìn)下床；提醒家屬需陪伴在旁，離開時(shí)需告知值班護(hù)士；應(yīng)注意輪椅及便盆座椅的固定；指導(dǎo)床上使用便盆或尿壺的方法；幫助病人使用約束帶；懸掛防止跌倒、墜床的標(biāo)志。8實(shí)施對(duì)住院病人跌倒的防范管理 8.1提供平安、防跌倒的環(huán)境保持病區(qū)地面枯燥、清潔，有水漬要及時(shí)去除。 8.2全面評(píng)估病人情況，做好溝通與記錄。 8.3加強(qiáng)病房巡視，嚴(yán)格交接班。 8.4做好防跌倒的知識(shí)宣教囑患者起床應(yīng)做3個(gè)30秒，即醒后30s再起床，起床后30s再站立，站立后30s再行

8、走。行走時(shí)盡量有人陪在旁，盡量使用扶手，如感頭暈等不適，應(yīng)立即平臥在地，同時(shí)告知患者要穿大小適合及防滑的靴子；在患者起床、飯前、如廁時(shí)提供有效的預(yù)防跌倒護(hù)理措施，對(duì)行動(dòng)不便者，行走時(shí)要有人攙扶，24h專人陪護(hù)。 8.5加強(qiáng)藥物指導(dǎo)對(duì)患者使用的各種藥物做好詳細(xì)的宣教，包括每次服藥的劑量、時(shí)間和方法，不良反響及服藥考前須知。對(duì)服用降壓藥、降糖藥、鎮(zhèn)靜催眠類藥物，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)防范。 8.6做好心理護(hù)理。9制訂防跌倒管理程序 做好平安防范病人跌倒評(píng)估病情，判斷能否搬動(dòng)通知值班醫(yī)生處理匯報(bào)病室護(hù)士長、主任匯報(bào)護(hù)理部。10落實(shí)知識(shí)宣教 告知患者預(yù)防跌倒10知道 10.1請(qǐng)告知護(hù)士您曾經(jīng)跌倒的原因

9、，以便做好相應(yīng)的預(yù)防。 10.2當(dāng)您服用安眠藥或感頭暈時(shí)，應(yīng)暫時(shí)臥床休息，防止下床活動(dòng)致跌倒。 10.3假設(shè)床檔已拉起，下床時(shí)請(qǐng)先將床檔放下來，切勿翻越致跌倒。 10.4當(dāng)家屬/陪伴發(fā)現(xiàn)病人有躁動(dòng)、意識(shí)不清時(shí)，請(qǐng)拉起床檔，并通知護(hù)士適時(shí)給予保護(hù)性約束。 10.5請(qǐng)將物品盡量收于柜內(nèi)，以保持走道寬敞。 10.6請(qǐng)穿防滑鞋，切勿打赤腳，穿硬底鞋，慎穿拖鞋。 10.7假設(shè)發(fā)現(xiàn)地面有水漬，請(qǐng)告訴工作人員，并防止在有水漬處行走，以防不慎跌倒。 10.8病房夜間應(yīng)保持地?zé)糸_啟狀態(tài)，以防下床跌倒。 10.9當(dāng)您需要任何幫助而無家屬在旁時(shí)，請(qǐng)立即按呼叫器告知護(hù)士。 10.10不慎跌倒，請(qǐng)盡快通知醫(yī)務(wù)人員，以便及時(shí)處理并可將傷害減至最小。11結(jié)論 根據(jù)院部近年來發(fā)生跌倒不良事件的分析，通過根因分析法，尋找出發(fā)生問題的原因所在。院部成立防跌倒管理小組，負(fù)責(zé)制訂防跌倒的管理措施，定期下科室檢查措施的落實(shí)執(zhí)行情況，護(hù)理人員、患者、陪護(hù)人員對(duì)制度、措施、宣教知曉情況，提出有效整改措施，取得一定的成效。檢查中發(fā)現(xiàn)：科室對(duì)高危人群防跌倒管理重視；護(hù)理人員對(duì)防跌倒措施認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行；患者及家屬、陪護(hù)人員對(duì)防跌倒危險(xiǎn)因素、措施落實(shí)積極配合執(zhí)行。本年度7-10月份止無發(fā)