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文檔簡介
1、雙胎妊娠胎兒并發(fā)癥診斷及治療 雙胎妊娠 單卵雙胎(monozygotic twins) 1.占雙胎妊娠的1/3 2.與促排卵無關,與遺傳無關 雙卵雙胎(dizygotic twins) 1.占雙胎妊娠的2/3 2.與促排卵、生育年齡、種族、母系 遺傳因素有關。 3.胎盤可能是獨立的,也可能是融合的雙卵雙胎 異期復孕 superfetation 當孕婦體內(nèi)已經(jīng)懷有胎兒時,她又開始另一周期的排卵,第二次排出的卵子又恰好受精成了胚胎。 同期復孕 superfecundation 兩個卵子在短時間內(nèi)不同時間受精,形成雙卵雙胎。單卵雙胎受精卵發(fā)生分裂時間的不同,分為 07h 雙羊膜囊雙絨毛膜 30%48
2、days 雙羊膜囊單絨毛膜 68%913days 單羊膜囊單絨毛膜 12%13days 聯(lián)體兒 1/1500 單卵雙胎單卵雙胎單卵雙胎 妊娠14周采用超聲波診斷絨毛膜性質(zhì),十分準確,可見兩個羊膜囊。 胎盤與兩胎兒間的隔膜如T型,單絨毛膜雙胎;V型為雙絨毛膜雙胎 妊娠中后期,由于單絨毛膜雙胎的隔膜僅由兩層羊膜組成,因而較薄,一般15%25% AC相差20mm不均一雙胎的處理 超聲監(jiān)測雙胎發(fā)育 根據(jù)雙胎不一致的程度和孕齡,進行胎心監(jiān)測。血管吻合 僅發(fā)生在單絨毛膜雙胎。 幾乎所有的單絨毛膜雙胎均存在血管吻合,只是血管吻合在數(shù)量、大小、位置上的具有差別。血管吻合 毛細血管的表淺吻合 大血管間的動脈吻合
3、 (多) 表淺血管吻合 大血管間的靜脈吻合(少) 絨毛毛細血管吻合 胎盤深層的兩個胎兒循環(huán)間的動靜脈血管吻合 注:表淺的吻合指胎盤胎兒面表層的較大血管的吻合血管吻合 雙胎輸血綜合癥(Twins-twins transfusion syndrome TTTS) 雙胎動脈反向灌注綜合征(Twin reversed perfusion TRAP)雙胎輸血綜合癥 發(fā)生率僅為1/1000. 在單絨毛膜雙胎中發(fā)生率為420%,極少發(fā)生在單羊膜雙胎。 圍生期死亡率達60%100%。TTTS的發(fā)生機制 胎盤深部的動靜脈吻合往往成單向血流,當缺乏淺表的A-A,V-V補償性血管吻合時,會造成單向供血,導致血流動力
4、學失衡,導致一系列病理變化。TTTS嚴重程度分級 I級:僅見羊水過多、過少,供血兒膀胱尚可見; II級:I級基礎上,供血兒膀胱不充盈或不顯示; 級:II級基礎上出現(xiàn)多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒血流特異性改變; 級:級基礎上出現(xiàn)胎兒水腫; 級:出現(xiàn)1個或2個胎兒死亡。TTTS超聲診斷標準 1.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎(當絨毛膜分辨清時規(guī)定雙胎為同性別、單胎盤、一薄層分隔膜); 2.兩個羊膜囊體積有差異,受血兒羊水過多,最大羊水深度8cm,膀胱充盈;供血兒羊水過少,最大羊水深度2cm,不見膀胱; 3.存在兩個完全分開的、在體積或血管數(shù)目上完全不同的臍血管。TTTS超聲診斷標準 4.單胎盤不同絨毛的分葉供應兩
5、根臍帶的血供。 5.一胎兒有水腫或充血性心力衰竭的表現(xiàn),某一臟器或肢體栓塞、壞死或器官功能損害或消失 6.兩胎兒雙頂徑差5mm,腹圍差20mm,股骨長差5mm,估計體重差20%。TTTS產(chǎn)后診斷 體重差別20% Hb差別50g/L,體重輕的新生兒貧血 供血兒的胎盤蒼白、水腫、萎縮貌,有胎膜結節(jié) 受血兒的胎盤紅潤肥大,胎盤血管內(nèi)注射染料可見血管吻合。TTTS胎死宮內(nèi)ACUTE25%存活者發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)病變1%發(fā)生單胎死亡TTTSCHRONIC供血兒受血兒貧血、羊水過少、腎灌流不足、FGR多尿、羊水過多、水腫、心衰、30%存活兒大腦損害TTTS治療(一)重復性羊膜腔穿刺術 對癥治療 最常用,最早使用
6、 從羊水過多的羊膜腔放出部分羊水,以 恢復兩羊膜腔中羊水量比例的平衡。 單次放羊水量為1-7L,一般減至最大暗 區(qū)為56cm。羊膜腔穿刺術治療機制 排出過多的羊水,降低了胎膜早破和早產(chǎn)的危險,減輕了胎盤和臍帶所受壓力,改善了臍血流循環(huán)。 療效取決于羊膜腔穿刺的次數(shù)和羊水復長的速度 孕周越小,羊水過多復發(fā)越快,效果越差TTTS治療(二)羊膜中隔穿孔術 少數(shù)學者使用,臨床例數(shù)不多 穿刺針在兩羊膜上穿刺一個或數(shù)個小 洞,以便兩個羊膜腔內(nèi)的羊水相互交流 轉(zhuǎn)變?yōu)榧訂窝蚰るp胎 臍帶纏繞機會增加TTTS治療(三)激光消融術 對因治療 需要特殊的設備和技術,目前世界上只有少數(shù)幾個醫(yī)療中心開展 B超介導下,胎兒
7、鏡(d3mm)經(jīng)腹壁進入羊水過多的胎兒羊膜腔內(nèi),直視下找到胎盤血管交通支,通過激光纖維凝固這些血管。TTTS治療(四)選擇性減胎術臍帶結扎結扎病危兒臍帶拯救另一胎兒生命并防止發(fā)生NS損傷在B超和胎兒鏡介導下完成TTTS預后 孕28周以前未治療的TTTS,其圍產(chǎn)期死亡率高達90%100%。 孕28周后發(fā)生的TTTS者,其圍產(chǎn)兒死亡率亦可達40%80%。 兩羊膜腔羊水相差越嚴重者,預后越差,生存率低于20%。雙胎反向灌注綜合征(TRAP) 3%5%的單絨毛雙胎 2%13%的TTTS激光手術后 特殊胎盤血管吻合極小的動靜脈吻合TRAP 一種心臟畸形 發(fā)生率:1/35000。 分為供血胎受血胎。 55%的供血胎由于羊水過多、心衰兒發(fā)生圍產(chǎn)期死亡。TRAP超聲診斷 缺乏羊水過少、過多特征是診斷TRAP的必要前提條件; 多普勒出現(xiàn)反向動脈灌注; 供血胎兒MCA-PSV增加; 受血胎兒MCA-PSV減少。TRAP超聲診斷 異常胎兒頭極; 兩血管臍帶:50%單臍動脈; 雙胎間膜發(fā)育不一致從完全的囊到片樣膜TRAP鑒別診斷 雙胎輸血
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