膽囊結石的中西醫(yī)診治

1、 膽囊結石的中西醫(yī)診治nxxxxxx醫(yī)院n外科（住院部四樓）nxxxx xxxx醫(yī)師、科主任n科室電話:xxxxxx 膽道解剖生理膽囊管開口變異膽囊的生理 n濃縮功能:濃縮膽汁510倍。n排出膽汁:膽囊收縮素(CCK) 、迷走神經收縮 n分泌粘液:20ml/h，保護潤滑膽囊粘膜。n膽囊位于腹部的右側，肝臟的下面。膽囊儲存和濃縮肝臟產生的膽汁，并把膽汁輸送到十二指腸，幫助脂肪消化。膽汁從膽囊經膽囊管及膽總管排入十二指腸內 膽道疾病特殊檢查:B超nB超型超聲波檢查:首選n適用于膽道結石、腫瘤、黃疸的鑒別診斷。n檢查前需空腹8小時以上，檢查前晚清淡飲食n檢查前可服緩瀉劑或灌腸排便以減少腸道氣體n光團

2、和聲影，測量膽囊的大小，且可通過膽管的“靶環(huán)征”測定膽管橫斷面直徑，判斷膽管擴張及其梗阻部位。nB超對膽囊結石的準確率為9298%。X線檢查 n CT和MRI膽石病cholelithiasis流行病學n女性，40歲，肥胖或多次妊娠多見n4F征:Female,Forty,Fat ,Fetationn近年來，膽囊結石多于膽管結石，膽固醇結石多于膽色素結石 n膽石沒有癥狀即所謂“ 靜止結石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，故實際發(fā)病率較臨床為高。膽石病因n膽道感染:n代謝因素:n膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存。膽固醇與膽鹽之比為1:201:30，如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，

3、當比例低于1:13時，膽固醇便沉淀結晶形成膽固醇結石。膽石的類型 n膽固醇結石:n80%位于膽囊內，外觀灰黃色，橢圓形，質硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。n膽色素結石:n75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影。n混合性結石:n60% 膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結石)。膽囊結石cholecystolithiasis急性膽囊炎acute cholecystitisn膽囊炎與膽石癥常合并存在。 n90以上膽囊炎屬結石性的。膽囊炎的病因 n梗阻因素:n感染因素:主要為大腸桿菌。n化學性因素:n高濃

4、度膽鹽，胰液返流進入膽囊。n其他因素:n如膽囊動脈血栓形成，致膽囊缺血壞死、穿孔；n創(chuàng)傷、手術等。急性膽囊炎病理n單純性膽囊炎:n化膿性膽囊炎:n壞疽性膽囊炎n膽囊穿孔臨床表現(xiàn)n膽絞痛:n脂餐誘發(fā)、睡眠時、陣發(fā)性、向肩背放射n胃腸道癥狀:n腹脹、惡心、嘔吐、噯氣n繼發(fā)性病變:nMirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸n膽囊積液、膽管結石、胰腺炎、膽囊癌n感染中毒癥狀:n寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克。 T、P、WBCn膽囊壞疽、穿孔，WBC20000/mm3體征nMurphy征陽性:n在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時，囑病人深吸氣，至膽囊被觸及時，病人因疼痛而停止呼吸。n腹膜刺激征。n可捫及腫大膽囊。n黃

5、疸。B超nB超:光團和聲影。n準確率9298%。n術中B超膽囊膽囊造影造影慢性膽囊炎chronic cholecystitisn繼發(fā)于急性膽囊炎。n多次發(fā)作、長期慢性炎癥n膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細胞浸潤、膽囊功能喪失，常與周圍組織致密粘連n膽囊管長期梗阻膽汁潴留，膽色素吸收，膽囊粘膜分泌粘液白膽汁膽囊積液nB超膽囊腔縮小或萎縮，70-95充滿結石，口服膽囊不顯影n慢性膽石膽囊炎均應擇期手術膽石膽囊炎 治 療n手術治療:n開腹手術:損傷大、但適應征廣 n腹腔鏡手術:微創(chuàng)，僅適用于膽囊結石無粘連、膽囊息肉、慢性膽囊炎n急診手術宜在發(fā)病48小時以內施行。膽囊切除術n膽囊結石、急慢性膽囊炎的主要治

6、療方法。n膽囊切除后，膽管代償性擴大，對生理影響不大，不能充分濃縮膽汁、脂肪消化減弱。n腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)。 n膽囊手術用于治療膽囊疾病，主要是膽石癥。 n膽囊管阻塞，導致嚴重的腹部疼痛膽絞痛 n感染和膽囊發(fā)炎膽囊炎 n妨礙膽汁流向十二指腸膽汁阻塞 n以上各種情況，都需要膽囊切除術進行治療。 n今天，大部分的膽囊手術都繼承了腹腔鏡外科的技術，使用包括攝像機在內的精巧器械，通過腹部細小的穿刺口進入腹腔進行手術。腹腔鏡膽囊切除術簡單便捷。腹腔鏡攝像機從肚臍附近插入腹腔，其它器械通過另外兩個或兩個以上的小穿刺口進入腹腔。找到膽囊后，切斷

7、血管和膽管，就可以把膽囊取出來。 laparoscopic cholecystectomy,LCn如果膽囊嚴重感染、發(fā)炎，或有巨型的膽石，則要開腹進行膽囊切除。手術切口就在右腹部、肋弓下。術中推開肝臟暴露膽囊，切斷連接肝臟與膽囊的血管和膽管，取出膽囊，并檢查膽總管是否被石頭阻塞。如果合并有感染，則需要留置一條小的管道引流數(shù)天。 n大部分進行了腹腔鏡膽囊切除術的病人術后當天就可以回家，可以正常飲食和活動。而進行了開腹膽囊切除術的病人術后則要留院5-7天，一周后才能正常飲食，4-6周后才能正常活動。 電視腹腔鏡手術的適應癥n急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作n良性膽囊隆起性病變，如膽囊息肉n慢性膽囊炎

8、膽囊結石、膽總管結石的微創(chuàng)取石n肝囊腫、脾良性增大n子宮肌瘤、附件囊腫、畸胎瘤、宮外孕、輸卵管結扎n闌尾炎、腹外疝、腸梗阻鏡下探查和診斷性處理n高選迷切、胰腺炎包膜切開減壓n腹部閉合性損傷探查及治療、腸挫裂傷修補、腹膜后血腫清除n腹痛，腹塊的診斷n腎輸尿管結石的微創(chuàng)取石、腎囊腫。非手術治療n急性膽囊炎n禁食、補液、胃腸減壓、抗感染、消炎利膽、解痙止痛、記出入量、全身支持、溶石。n震波碎石已不用。 n慢性膽囊炎 去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素、膽樂等，同時注意飲食調節(jié)。去氧鵝膽酸(CDCA)、熊脫氧膽酸(UDCA)行溶石治療。膽囊息肉樣病變n腫瘤性:腺瘤、腺癌n非腫瘤性:膽固醇息肉、炎性息

9、肉、腺肌性增生nB超見回聲光團，不伴聲影n大于1cm寬基底、短期長大伴結石者膽囊切除膽結石有以下十大誘發(fā)因素n(1)經常喜歡吃高糖、高膽固醇、高脂肪飲食。n(2)患膽道寄生蟲病者，如蛔蟲、肝吸蟲病等。n(3)女性激素增高者。n(4)肥胖及體力活動減少者。n(5)膽囊及膽道感染者。 膽結石有以下十大誘發(fā)因素n(6)身患某些疾?。喝缣悄虿　⒛I炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病等。n(7)長期服降血脂藥物：如安妥明、煙酸。n(8)情緒：長期精神緊張、抑郁。n(9)遺傳。n(10)手術：如迷走神經切斷術，破壞了膽囊的排空功能；小腸遠端廣泛切除術，引起膽鹽的肝腸循環(huán)障礙等。膽囊結石患者的日常飲食應注意什么n

10、膽囊炎在急性發(fā)作期： 忌食油炸、煎的食物，忌食蛋類、肉湯及飲酒；進食應限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，隨著病癥的消退可逐漸加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、魚、蛋、奶和水果及鮮菜等。n慢性膽囊炎： 平日進食應以清淡、易消化的食物為主，應多飲開水和果汁(15002000ml)，以稀釋膽汁。吃易消化的蛋白質，每天50g。勿吃動物腦、腎、蛋黃、油炸食物、辛辣品。膽囊炎、膽石癥n規(guī)律飲食，定時定量，少吃多餐，不宜過飽。n飲食結構上，嚴格控制脂肪和含膽固醇食物，如肥肉、油炸食品、動物內臟等，因為膽結石形成與體內膽固醇過高和代謝障礙有一定關系。n不可飲酒和進食辛辣食物，宜多吃蘿卜、青菜、豆類、

11、豆?jié){等副食。蘿卜有利膽作用，并能幫助脂肪的消化吸收；青菜含大量維生素、纖維素；豆類含豐富的植物蛋白。n還應補充一些水果、果汁等，以彌補炎癥造成的津液和維生素的損失。膽囊炎、膽石癥n一般宜進低脂肪、低膽固醇飲食。n嚴格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、子仁類食物及蛋黃，動物腦、肝、腎及魚子等食品。n平時飲食應進易消化、少渣滓食物以避免產生氣體。n一切酒類、刺激性食物、濃烈的調味品均可促進膽囊收縮，使膽道括約肌不能及時松弛，造成膽汁流出，從而使膽囊炎急性發(fā)作，所以均應避免。n急性發(fā)作時宜予低脂、易消化半流食或流食；重者應予禁食、胃腸減壓及靜脈補液。切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？n有人認為，手術切除膽囊會

12、改變膽汁的排泄途徑，膽汁可通過膽總管直接排入腸道（而非先在膽囊內儲存，進食時再由膽囊排入腸道）。由于膽汁長期持續(xù)地刺激腸道，從而可誘發(fā)結腸癌（膽汁中的次級膽汁酸有可能致癌或協(xié)同致癌）。n另外，膽汁排泄異常也可影響消化功能，引起消化不良和大便次數(shù)增多等，因此對膽囊結石主張內科治療。 切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？n對上述意見，多數(shù)醫(yī)生持不同看法，如有文獻報告，對14733例切除膽囊的患者隨訪1114年，并未發(fā)現(xiàn)結腸癌發(fā)生的危險性增加；第四軍醫(yī)大學附屬醫(yī)院外科，對500例手術切除的結腸癌作了回顧性分析，也未發(fā)現(xiàn)切除膽囊與結腸癌的發(fā)生有明顯關系。切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？n我國著名肝膽外科專家黃志強院士指出：一

13、個長有結石的膽囊，往往已失去了它的儲存、濃縮和排泄膽汁的功能，保存一個有病的膽囊就相當于保存一個病灶。實際上膽囊切除前，相當多的情況是膽汁已直接經膽總管流入十二指腸，因此，在膽囊切除前后膽汁的流向是一樣的。而且很有趣的是，人的神經系統(tǒng)有很強的適應能力，在膽囊切除后經過一段時間的調節(jié)，肝細胞會在餐后人體需要膽汁時，增加膽汁分泌。因此，切除膽囊后不會明顯影響消化功能。編輯ppt38 膽囊炎的中醫(yī)診斷及治療 中醫(yī)雖無急性膽囊炎及慢性膽囊炎的病名，但早在內經便有相關論述。靈樞五邪曰“:邪在肝，則兩脅中痛?！彼貑柨姶陶撛弧?邪客于足少陽之絡，令人脅痛不得息?！膘`樞本藏謂“膽脹者，脅下滿而痛引小腹?！惫矢?/p>

14、據臨床表現(xiàn)，急性膽囊炎可歸于“脅痛”范疇，慢性膽囊炎歸屬于“膽脹”范疇3-4。慢性膽囊炎日久遷延難愈，可致膽囊萎縮 5。編輯ppt39一、辯證分型(一)急性膽囊炎證型分類：1.膽腑郁熱證主癥：持續(xù)右脅部劇烈灼痛或絞痛；脅痛陣發(fā)性加劇，甚則痛引肩背。次癥：口苦口黏；惡心嘔吐；發(fā)熱惡寒；身目明顯黃染；小便短赤，大便秘結；舌質紅，苔黃或厚膩；脈滑數(shù)。主癥 2 項加次癥 2 項即可診斷。 編輯ppt40n2 熱毒熾盛證n主癥：持續(xù)高熱；右脅疼痛劇烈；脅痛拒按。n次癥：身目發(fā)黃，黃色鮮明；大便秘結，小便短赤；煩躁不安；舌質紅絳，舌苔黃燥；脈弦數(shù)。n主癥 2 項加次癥 2 項即可診斷。編輯ppt41（二）

15、慢性膽囊炎證型分類n1 .肝膽氣滯證n主癥：右脅脹痛或隱痛；疼痛因情志變化而加重或減輕。n次癥：厭油膩；惡心嘔吐；脘腹?jié)M悶；噯氣頻作；舌質淡紅，舌苔薄白或膩；脈弦。n主癥 2 項加次癥 2 項即可診斷。編輯ppt42n2.肝膽濕熱證n主癥：脅肋疼痛，或脹痛或鈍痛；口苦咽干。n次癥：身目發(fā)黃；身重困倦；脘腹脹滿；小便短黃；大便不爽或秘結；舌質紅，苔黃或厚膩；脈弦滑數(shù)。n主癥 2 項加次癥 2 項即可診斷。編輯ppt43n3. 膽熱脾寒證n主癥：脅肋疼痛，或脹痛或緊痛；惡寒發(fā)熱。n次癥：口干口苦、惡心欲嘔；腹部脹滿、大便溏泄；肢體疼痛，遇寒加重；舌質淡紅，苔薄白膩；脈弦滑。n主癥 2 項加次癥 2

16、 項即可診斷。編輯ppt44n4.氣滯血瘀證n主癥：右脅疼痛，脹痛或刺痛；口苦咽干。n次癥：胸悶，善太息；右脅疼痛夜間加重；大便不爽或秘結；舌質紫暗，苔厚膩；脈弦或弦澀。n主癥 2 項加次癥 2 項即可診斷。編輯ppt45n5.肝郁脾虛證n主癥：右脅脹痛，情志不舒；腹脹便溏。n次癥：倦怠乏力；腹痛欲瀉；善太息；納食減少；舌質淡胖，苔白；脈弦或弦細。n主癥 2 項加次癥 2 項即可診斷。編輯ppt46二、臨床治療（一）治則n膽囊炎的治療按照“急則治標，緩則治本”的原則。治療大法是：疏肝利膽。急性膽囊炎常用清熱化濕、通腑利膽法，清熱解毒、通腑瀉火法治療；慢性膽囊炎常用疏肝利膽、理氣解郁法，清熱利濕

17、、利膽通腑法，疏利肝膽、溫寒通陽法，理氣活血、利膽止痛法，疏肝健脾、柔肝利膽法，養(yǎng)陰柔肝、清熱利膽法治療。中醫(yī)治療目標：控制癥狀，消除炎癥；縮短病程，減少復發(fā)；降低并發(fā)癥發(fā)生率。編輯ppt47n（一） 急性膽囊炎的分型論治n（1）膽腑郁熱證n治法：清熱利濕，行氣利膽。n主方：大柴胡湯（傷寒論）加味。n藥物：柴胡，黃芩，大黃（后下），枳實，赤芍，半夏，生姜，厚樸，茵陳，梔子，金錢草。n（2）熱毒熾盛證n治法：清熱解毒，通腑瀉火。n主方：茵陳蒿湯（傷寒論）合黃連解毒湯（外臺秘要）加減。n藥物：茵陳，梔子，大黃，黃連，黃芩，延胡索，金銀花，蒲公英，金錢草，丹皮，赤芍編輯pptn（二） 慢性膽囊炎的分

18、型論治n（1）肝膽氣滯證n治法：疏肝利膽，理氣解郁。n主方：柴胡疏肝散（景岳全書）加減。n藥物：柴胡，香附，川芎，枳殼，白芍，黃芩，金錢n草，郁金，青皮，甘草。n（2）肝膽濕熱證n治法：清熱利濕，利膽通腑。n主方：龍膽瀉肝湯（醫(yī)方集解）加減。n藥物：龍膽草，黃芩，梔子，澤瀉，柴胡，車前子，n大黃（后下），甘草，金錢草。編輯ppt （3）膽熱脾寒證n治法：疏利肝膽，溫寒通陽。n主方：柴胡桂枝干姜湯（傷寒論）加減。n藥物：柴胡，桂枝，干姜，黃芩，栝樓根，生牡蠣，白術，郁金，金錢草，炙甘草。 （4）氣滯血瘀證n治法：理氣活血，利膽止痛。n主方：血府逐瘀湯（醫(yī)林改錯）加減。n藥物：當歸，生地，桃仁，紅

19、花，枳殼，柴胡，川芎，川楝子，郁金，雞骨草，延胡索，五靈脂，甘草。編輯ppt（5）肝郁脾虛證n治法：疏肝健脾，柔肝利膽。n主方：逍遙散（太平惠民和劑局方）加減。n藥物：當歸，白芍，柴胡，茯苓，白術，甘草，陳皮，郁金，金錢草。（6）肝陰不足證治法：養(yǎng)陰柔肝，清熱利膽。主方：一貫煎（續(xù)名醫(yī)類案）加味。藥物：生地，沙參，麥冬，當歸，枸杞子，川楝子，郁金，雞骨草。編輯pptn 膽囊炎的隨癥加減用藥膽囊炎的隨癥加減用藥 熱象重者，加虎杖、雞骨草、紫花地?。荒懩医Y石者，加金錢草、海金沙、雞內金、郁金；急躁易怒者，加夏枯草、鉤藤、珍珠母；噯氣者，加佛手、綠萼梅、香椽皮、代赭石；小便黃赤者，加滑石、車前草、白

20、茅根、通草；惡心嘔吐甚者，加姜半夏、姜竹茹；大便干燥者，加檳榔、芒硝；頭目眩暈者，加鉤藤、菊花、白蒺藜；泛酸燒心者，加烏賊骨、瓦楞子等編輯pptn 膽囊炎常用中藥膽囊炎常用中藥n（1）清熱解毒藥：蒲公英、金銀花、梔子、紫花地n丁、穿心蓮。n（2）清熱燥濕藥：龍膽草、黃芩、黃連、黃柏。n（3）利濕退黃藥：虎杖、雞骨草、茵陳。n（4）利膽排石藥：金錢草、海金沙、郁金、雞內金。n（5）疏肝理氣藥：柴胡、青皮、香附。n（6）行氣止痛藥：川楝子、延胡索。n（7）活血化瘀藥：川芎、莪術、五靈脂、丹參、三n七、赤芍。n（8）健脾益氣藥：黨參、白術。n（9）滋養(yǎng)陰津藥：生地、麥冬、沙參。n（10）通腑瀉下藥：

21、大黃、枳實、芒硝。編輯ppt中醫(yī)藥適宜技術療法n1針刺療法n(1)取穴：日月、期門、肝俞，配內關、陽陵泉、太沖。手法：針用瀉法(取左側臥位，均針右側)，每5分鐘行針一次，留30分鐘。隨證加減：高熱不退可加合谷、曲池、大椎；惡心、嘔吐可加足三里、中脘。編輯pptn(2)主穴：右膽俞、日月、中脘；右膽俞、期門、日月。配穴：足三里(或膽囊穴)、陽陵泉、丘墟、太沖。手法：每次取主穴和12對配穴，針用瀉法，留針30分鐘，每35分鐘行針一次，每日治12次。隨證加減：絞痛加合谷；嘔吐加內關；高熱加曲池；黃疸加至陰。n(3)體針主穴為陽陵泉、膽囊穴、足三里，配穴為章門、期門、曲池、合谷，強刺激，加留針，每日針

22、刺一次，每次選45穴，留針30分鐘，57日為一療程。編輯ppt2耳針療法n(1)取穴：神門、交感、肝、膽、胰區(qū)、十二指腸。方法：取反應敏感的耳穴23對，重刺激，留針30分鐘，每日12次；也可用電針或于上述穴區(qū)埋針或壓王不留行籽，每23天換一次。平時自行用手按捏留針(壓丸)處12分鐘，每日35次。n(2)取皮質下交感、胰穴、膽穴，中等刺激后留針或埋針。n(3）處方：神門、胰膽、肝、肩。配穴：交感、內分泌、十二指腸、脾。操作：以主穴為主，再選擇12個反應明顯的備用穴而行針刺法。重刺激，留針3060分鐘，留針期間間斷刺激。根據發(fā)作與否，每日13次，715日為一療程。編輯ppt3.電針療法n主穴：日月

23、、期門、右膽俞、中脘（均連陰極）。配穴：足三里、陽陵泉、膽囊穴、太沖、內關（均連陽極）。方法：取主穴和配穴12對，進針得氣后，接G-6805治療機，用疏密波，強度由弱到強，以耐受為度，每次3060分鐘，每日12次（起針后服50%硫酸鎂40毫升有助排石）。10次為一個療程。4.穴位埋針法n處方：期門透章門、巨闕透上脘、九椎透十椎（夾脊右側）、肝俞透膽俞。操作：選用28號0.53寸毫針，局部常規(guī)消毒，針刺得氣后，用膠布將針柄固定于皮膚，埋藏23天。在埋藏期間，注意埋針部位有無刺痛，如有刺痛感，即將針拔出。2021-12-14編輯ppt5灸法n(1)處方：陽陵泉、期門、日月、肝俞、膽俞、太沖、足臨泣

24、。發(fā)熱加大椎、曲池、合谷；絞痛加丘墟、足三里；胸滿加膈俞、內關、豐隆。操作：用灸條在以上穴位處施以雀啄灸，以皮膚潮紅為度，每穴施灸10分鐘，每日兩次，7日為一療程。n(2)處方：神闕穴。操作：將食鹽研細后經鍋炒制，取5l0克，艾炷數(shù)壯，湯匙一把。治療時令患者仰臥露腹，將食鹽均勻地鋪于臍中，厚約03厘米，直徑23厘米。上置艾炷一壯，點燃，待燒至剛有溫熱感時用湯匙壓滅其火(注意不宜燒得太過和壓得過猛，以防燙傷)，臍部會有較明顯的燒灼感，向腹中擴散。每日一次，直至疼痛緩解或壓痛減輕為止。編輯ppt6拔罐法處方；肝俞、膽俞。操作：用中型火罐對準穴位用閃火法將罐拔于穴位處，留罐20分鐘，每日兩次，5日為一療程。7三棱針法處方：前腹正中線及旁開2寸線上自劍突下或肋弓下到肚臍的經穴。操作：局部常規(guī)消毒，以左手拇食指捏起皮膚，右手持三棱針快速直刺