導(dǎo)管相關(guān)MRSA血流感染的治療

1、編輯編輯pptppt導(dǎo)管相關(guān)導(dǎo)管相關(guān)MRSA血流感染的治療血流感染的治療Van-3-20140716-504編輯編輯pptppt2內(nèi)容 概述與診斷概述與診斷 權(quán)威指南推薦權(quán)威指南推薦 規(guī)范化使用萬古霉素規(guī)范化使用萬古霉素 預(yù)防與控制預(yù)防與控制編輯編輯pptppt概述與診斷概述與診斷編輯編輯pptppt美國每年重癥監(jiān)護(hù)病房的中心靜脈置管日( 在指定時(shí)間內(nèi)特定人群中所有患者暴露于中心靜脈插管的總天數(shù)) 總計(jì)1500 萬日。ICU 中每年發(fā)生的CRBSI 約為8 萬例, 而在整個(gè)醫(yī)院范圍內(nèi), 預(yù)計(jì)每年發(fā)生的病例數(shù)可高達(dá)25 萬例。編輯編輯pptppt2009-2010年上海市65所醫(yī)院ICU導(dǎo)管相關(guān)

2、性感染目標(biāo)性檢測分析（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）編輯編輯pptpptICU感染的分布感染患者 (%)呼吸道感染腹部感染血流感染腎臟/泌尿道感染皮膚感染導(dǎo)管相關(guān)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染其他Vincent JL, Rello J, Marshall J, et al. International Study of the Prevalence and Outcomes of Infection in Intensive Care Units. JAMA 2009; 302(21):2323-2329.肺部感染，腹部感染和血流感染肺部感染，腹部感染和血流感染位居位居ICU感染前三位感染前三位編輯編輯pptp

3、pt導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義Catheter-related bloodstream infection 菌血癥或真菌血癥患者有血管內(nèi)裝置，靜脈血標(biāo)本至少有一次陽性，并且有相應(yīng)的臨床癥狀或體征（例如：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，和/或低血壓），而且除導(dǎo)管外無其他病灶。 患者符合以下至少一項(xiàng)： 導(dǎo)管半定量培養(yǎng)15CFU，或定量培養(yǎng)103CFU，導(dǎo)管和外周血培養(yǎng)出相同病原； 導(dǎo)管與血標(biāo)本定量培養(yǎng)比值3:1CFU/mL； 陽性時(shí)間差（例如中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性比外周血至少早2小時(shí)）Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intra

4、vascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Disea es Society of America. Clinical Infectious Disease 2009;49:145編輯編輯pptppt 皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染。 另一感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI 微生物污染導(dǎo)管接頭（和內(nèi)腔），導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。 前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。 Safdar N, Maki DG.

5、Inflammation at the insertion site is not predictive of catheter-related bloodstream infection with short-term，noncufed central venous catheters. Crit Care Med. 2002 ;30(12):2632-5發(fā)病機(jī)制編輯編輯pptpptCRBSI:感染途徑皮膚感染接頭污染血源性感染輸液感染編輯編輯pptppt血流感染的分類1、血培養(yǎng)陽性2、可排除心內(nèi)膜炎3、無修復(fù)植入物4、初次血培養(yǎng)后2-4天重復(fù)檢查細(xì)菌不再生長5、初始有效治療后72小時(shí)內(nèi)退熱

6、6、無遷徙病灶的證據(jù)1、血培養(yǎng)陽性2、不符合非復(fù)雜性BSI的標(biāo)準(zhǔn)血流感染(BSI)汪復(fù)等 實(shí)用抗感染治療學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 2012年11月第2版非復(fù)雜性BSI復(fù)雜性BSI編輯編輯pptpptCRBSI:診斷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出。除此以外，還有醫(yī)院獲得的心內(nèi)膜炎，骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀。 編輯編輯pptpptCRBSI:診斷l(xiāng)實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室診斷 快速診斷： 主要有革蘭染色、吖啶橙白細(xì)胞(acridine-orange leucocyte cytospin, AOLC)試驗(yàn)及AOLC試驗(yàn)和革蘭染色并用的方法 導(dǎo)管培養(yǎng)診斷：金標(biāo)準(zhǔn) 定量培養(yǎng)和半

7、定量培養(yǎng) 血培養(yǎng)診斷 大部分的CRBSI 發(fā)生于插入部位、導(dǎo)管連接部位或兩者。長程導(dǎo)管，尤其是隧道導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端尤易發(fā)生血流感染。CRBSI為增加住院時(shí)間及住院費(fèi)用的獨(dú)立因素。編輯編輯pptppt革蘭陽性菌是血流感染的主要致病菌G+61.9%G-38.1%李光輝等. 2011年中國CHIINET血培養(yǎng)臨床分離菌的分布及耐藥性. 中國感染與化療雜志 2013; 13(4):241-247編輯編輯pptppt革蘭陽性菌在血流感染病原菌中的比例逐年上升1、王進(jìn)等 2006-2007年Mohnarin血流感染病原菌構(gòu)成及耐藥性 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2008;18(9):1238-12422、王進(jìn)等 2

8、006-2007年Mohnarin血流感染病原菌構(gòu)成及耐藥性 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2010;20(16):3、薛峰等 Mohnarin2009年度報(bào)告:血標(biāo)本來源的細(xì)菌耐藥監(jiān)測 中國臨床藥理學(xué)雜志 2011;21(5):352-3564、李光輝等. 2010年中國CHIINET血流感染的病原菌分布及耐藥性. 中國感染與化療雜志 2012; 12(4):251-258革蘭陽性菌比例(%)1234編輯編輯pptppt革蘭陽性菌所致血流感染的發(fā)病率升高革蘭陽性菌所致的BSI發(fā)病率(/10萬)Marta Rodrguez-Creixems et al. Bloodstream Infections E

9、volution and Trends in the Microbiology Workload, Incidence,and Etiology, 19852006 Medicine;2008;87(4):234-249編輯編輯pptppt葡萄球菌屬是革蘭陽性菌所致血流感染中最主要的致病菌凝固酶陰性葡萄球菌31.3%金葡菌20.2%腸球菌9.4%念珠菌屬9.0%大腸桿菌5.6%克雷白氏桿菌屬4.8%綠膿桿菌4.3%腸桿菌種類.3.9%沙雷氏菌屬1.7%鮑氏不動桿菌1.3%Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, et al. Nosocomial bloo

10、dstream infections in US hospitals: analysis of 24,179 cases from a prospectivenationwide surveillance study. CID 2004; 39(3):309-317.編輯編輯pptppt血流感染患者的葡萄球菌感染以耐藥菌株為主李光輝等. 2011年中國CHIINET血培養(yǎng)臨床分離菌的分布及耐藥性. 中國感染與化療雜志 2013; 13(4):241-247.分離率 (%)編輯編輯pptpptCRBSI:診斷分級n1、確診：至少包括以下各項(xiàng)中的、確診：至少包括以下各項(xiàng)中的1項(xiàng)項(xiàng)l有1次半定量(每

11、導(dǎo)管節(jié)段 15 CFU)或定量(每導(dǎo)管節(jié)段 1000CFU)導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，從導(dǎo)管節(jié)段和外周血中分離出相同的微生物(種屬和抗生素敏感性)；l從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者血培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)5：1；l陽性時(shí)間差(例如中心靜脈導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽性比外周血液培養(yǎng)陽性至少早2 h);l導(dǎo)管出口部位流出的膿液中培養(yǎng)出與外周血中同樣的細(xì)菌。編輯編輯pptppt 2、臨床診斷：具備下述任臨床診斷：具備下述任1項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能為感染項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來源的來源 具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，除了導(dǎo)管無其他感染來源可尋，并在拔除導(dǎo)管48 h內(nèi)未用

12、新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)； 菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽性（其中一個(gè)來源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋 CRBSI:診斷分級編輯編輯pptppt 3、擬診：具備下述任一項(xiàng)，不能除外導(dǎo)管為感染的擬診：具備下述任一項(xiàng)，不能除外導(dǎo)管為感染的來源來源具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退；菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個(gè)血培養(yǎng)陽性（導(dǎo)管血或外周血均可），其結(jié)果為

13、皮膚共生菌（例如:類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。CRBSI:診斷分級編輯編輯pptppt具有血管內(nèi)導(dǎo)管的患者；具有感染表現(xiàn)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)或/和低血壓；除了導(dǎo)管感染外，沒有其他的明確血源感染灶；至少一次外周血細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性；且至少包括以下各項(xiàng)中的1項(xiàng)：有1次半定量(每導(dǎo)管節(jié)段 15 CFU)或定量(每導(dǎo)管節(jié)段 1000CFU)導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，從導(dǎo)管節(jié)段和外周血中分離出相同的微生物(種屬和抗生素敏感性)；同時(shí)有5：1的定量血培養(yǎng)結(jié)果(中心靜脈導(dǎo)管比外周靜脈)；陽性時(shí)間差(例如中心靜脈導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽性

14、比外周血液培養(yǎng)陽性至少早2 h);導(dǎo)管出口部位流出的膿液中培養(yǎng)出與外周血中同樣的細(xì)菌。 診斷標(biāo)準(zhǔn)編輯編輯pptppt血流感染的治療原則 盡快開始經(jīng)驗(yàn)治療(留取血和其他標(biāo)本送培養(yǎng)后) 根據(jù)患者原發(fā)病種類、免疫缺陷情況、流行病學(xué)資料、可能的入侵途徑等，對病原菌種類及當(dāng)?shù)夭≡退幾冞w情況擬定經(jīng)驗(yàn)治療方案 獲知細(xì)菌藥敏報(bào)告后及時(shí)調(diào)整用藥 可采用兩種有效藥物聯(lián)合，亦可單藥治療 開始時(shí)宜靜脈給藥，以保證療效 療程宜較長，體溫平穩(wěn)后尚需繼續(xù)用藥7-10天，如有遷徙病灶者則需更長汪復(fù)等 實(shí)用抗感染治療學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 2012年11月第2版編輯編輯pptppt抗菌藥物選擇 MRSA高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu),經(jīng)驗(yàn)治療建

15、議應(yīng)用萬古霉素。如萬古霉素對MRSA 的MIC2g/mL,可考慮替換治療，如達(dá)托霉素（A-）。 不推薦利奈唑胺用于疑似或確診CRBSI的經(jīng)驗(yàn)治療（A-）Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Disea es Society of America. Clinical Infectious Disease 2009;49:145*根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥*在開

16、始抗生素治療前留取血標(biāo)本做培養(yǎng)編輯編輯pptppt權(quán)威指南推薦權(quán)威指南推薦編輯編輯pptppt分類推薦治療方案非復(fù)雜性BSI*治療用萬古霉素等糖肽類抗生素或達(dá)托霉素6mg/kg每日1次靜脈用藥，療程至少2周復(fù)雜性BSI*萬古霉素等糖肽類抗生素或達(dá)托霉素6mg/kg每日1次靜脈用藥，療程4-6周，也有專家主張達(dá)托霉素劑量增加至8 10 mgkg每日1次靜脈用藥兒童BSI萬古霉素15mg/kg每6小時(shí)1次靜脈用藥或其他糖肽類抗生素，療程一般為2-6周(取決于感染來源，是否存在血管內(nèi)感染及遷移性感染灶)*非復(fù)雜性BSI：血培養(yǎng)陽性，無心內(nèi)膜炎，無人工裝置，血培養(yǎng)于治療后2-4h內(nèi)轉(zhuǎn)陰，經(jīng)有效治療后7

17、2h內(nèi)退熱，無遷移性感染灶*復(fù)雜性BSI：血培養(yǎng)陽性，但不符合上述非復(fù)雜性BSI的定義中華醫(yī)學(xué)會甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組中華醫(yī)學(xué)會感染與抗微生物治療策略高峰論壇：甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染的治療策略一專家共識 中國感染與化療雜志 2011；11(6):401-416甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染的治療策略編輯編輯pptpptClinical Practice Guidelines的治療推薦Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Rela

18、ted Infection: 2009 Update by the Infectious Disea es Society of America. Clinical Infectious Disease 2009;49:145編輯編輯pptppt2011 IDSAMRSA菌血癥與感染性心內(nèi)膜炎中的治療推薦Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for theTreatment of Methicillin-Resi

19、stant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. CID 2011:52.推薦藥物成人劑量兒童劑量證據(jù)級別補(bǔ)充說明菌血癥萬古霉素萬古霉素15-20 mg/kg/劑劑IV 每每8-12h15 mg/kg/劑劑IV 每每6hAII常規(guī)不推薦將慶大霉素(AII)或利福平(AI)加入萬古霉素達(dá)托霉素6 mg/kg/劑IV QD6-10 mg/kg/劑IV QDAI/CIII對于成人患者，部分專家推薦較高劑量(8-10 mg/kg IV QD) 給藥(BIII)孕期分級B感染性心內(nèi)膜炎自體瓣膜感染同菌血癥感染性心內(nèi)膜炎人工瓣膜感

20、染萬古霉素萬古霉素15-20 mg/kg/劑劑IV 每每8-12h15 mg/kg/劑劑IV 每每6hBIII慶大霉素1mg/kg/劑IV 每8h1mg/kg/劑IV 每8h利福平300 mg/kgPO/IV 每8h5 mg/kg/劑PO/IV 每8h編輯編輯pptppt2011萬古霉素臨床應(yīng)用專家共識MRSA BSI治療推薦患者特定情況推薦治療方案成人危及生命的BSI，如無明顯感染灶，但考慮源于皮膚或腹腔則抗菌藥物治療需覆蓋MRSA，通常選用萬古霉素，如懷疑為萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)則加用利奈唑胺、達(dá)托霉素或奎奴普汀/達(dá)福普汀靜脈導(dǎo)管相關(guān)BSI選用萬古霉素或達(dá)托霉素如為免疫功能缺陷者，如

21、燒傷或粒細(xì)胞缺乏者治療選用萬古霉素聯(lián)合抗假單胞菌第3代頭孢菌素或抗假單胞菌青霉素、碳青霉烯類、第3代頭孢菌素聯(lián)合抗假單胞菌氨基糖苷類新生兒入住中央ICU且有中央靜脈留置導(dǎo)管者加用萬古霉素，如氣管內(nèi)插管考慮用用替卡西林/克拉維酸，如懷疑有壞死性小腸結(jié)腸炎加用甲硝唑或克林霉素中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染宜聯(lián)合萬古霉素，并需檢測血藥濃度，應(yīng)盡量避免應(yīng)用于新生兒萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(2011版) z中國新藥與臨床雜志 2011;30(8):561-573編輯編輯pptppt2013熱病MRSA BSI治療推薦患者特定情況推薦方案中線導(dǎo)管 首選萬古霉素 1.0g IVq12h經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo) (PICC)非

22、隧道型中心靜脈導(dǎo)管隧道型中心靜脈導(dǎo)管、雙腔血透管等患者特定情況推薦治療方案免疫受損宿主(燒傷、粒缺)萬古霉素+抗假單胞菌三代頭孢或萬古霉素+抗假單胞菌青霉素或亞胺培南或三代頭孢菌素氨基糖苷類胃腸外營養(yǎng)(脂肪乳)萬古霉素 1.0g IV q12h或氟康唑 0.4 IV qd海綿竇血栓形成萬古霉素1.0g iv q12h+頭孢曲松 2.0g iv qd編輯編輯pptppt多年CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù) MRSA與MRCNS對萬古霉素始終保持100%敏感1. 汪復(fù). 2006年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志 2008; 8(1):1-9. 2. 汪復(fù), 朱德妹, 胡付品等. 2007

23、年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志 2008; 8(5):325-333. 3. 汪復(fù), 朱德妹, 胡付品等. 2008年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志 2009; 9(5):321-329. 4. 汪復(fù), 朱德妹, 胡付品等. 2009年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志 2010; 10(5):325-334. 5. 朱德妹, 汪復(fù), 胡付品等. 2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志 2011; 11(5):321-329. 6. 胡付品, 朱德妹, 汪復(fù)等. 2011年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.

24、中國感染與化療雜志 2012; 12(5):321-329.敏感率 (%)MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MRCoNS=耐甲氧西林CoNS(n=1258)(n=826)(n=1963)(n=3326)(n=1987)(n=1749)(n=1267)(n=1967)(n=2302)(n=2302)(n=3033)(n=2500)123456編輯編輯pptppt2011 SENTRY 耐藥監(jiān)測項(xiàng)目金葡菌與CNS對萬古霉素保持100%敏感美國29家醫(yī)療中心分離得到的1555株革蘭陽性球菌敏感率 (%)*根據(jù)2012年 歐洲EUCAST 藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)Jones RN, Flamm RK, Sade

25、r HS, et al. Update of Dalbavancin Activity in the USA: Report from the SENTRY Program (2011). ICAAC 2012. 編輯編輯pptppt2011 LEADER 耐藥監(jiān)測項(xiàng)目常見GPC對萬古霉素保持100%敏感Ross JE, Mendes RE, Flamm RK, et al. Linezolid Experience and Accurate Determination of Resistance (LEADER) Program for 2011: USA Surveillance Repo

26、rt. ICAAC 2012.敏感率 (%)*美國60家醫(yī)療中心分離得到的7303株病原菌*根據(jù)2012年美國CLSI藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)(n=1505)編輯編輯pptppt萬古霉素殺菌活性持續(xù)長達(dá)32小時(shí)，顯著優(yōu)于利奈唑胺LaPlante KL and Rybak MJ. Impact of High-Inoculum Staphylococcus aureus on the Activities of Nafcillin, Vancomycin, Linezolid, and Daptomycin, Alone and in Combination with Gentamicin, in an I

27、n Vitro Pharmacodynamic Model. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2004; 48(12):4665-4672.C135724689101112081624324048566472小時(shí)對照組利奈唑胺萬古霉素MRSA 細(xì)菌數(shù)量變化Log10 CFU/g殺菌作用僅起抑菌作用編輯編輯pptppt2012萬古霉素治療GPC的Meta分析電子數(shù)據(jù)庫檢索電子數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)(1950.1-2011.9)檢索關(guān)鍵詞：萬古霉素、替考拉檢索關(guān)鍵詞：萬古霉素、替考拉寧、糖肽類、利奈唑胺、特拉萬寧、糖肽類、利奈唑胺、特拉萬星、達(dá)巴萬星

28、、奧利萬星、頭孢星、達(dá)巴萬星、奧利萬星、頭孢洛林、頭孢吡普、達(dá)托霉素、替洛林、頭孢吡普、達(dá)托霉素、替加環(huán)素、達(dá)福普汀、皮膚軟組織、加環(huán)素、達(dá)福普汀、皮膚軟組織、肺炎、菌血癥、革蘭陽性球菌、肺炎、菌血癥、革蘭陽性球菌、金葡菌、金葡菌、MRSA腸球菌腸球菌最終納入最終納入53個(gè)隨機(jī)對個(gè)隨機(jī)對照研究照研究n治療時(shí)間n微生物評估次要研究終點(diǎn)臨床有效率臨床有效率ITT人群的全因死亡率人群的全因死亡率研究相關(guān)的不良事件研究相關(guān)的不良事件主要研究終點(diǎn)Konstantinos Z. Vardakas et al. Meta-analysis of Randomized Controlled Trials of

29、 Vancomycin for the Treatment of Patients With Gram-Positive Infections: Focus on the Study Design. Mayo Clin Proc. 2012;87(4):349-363 編輯編輯pptppt2012萬古霉素治療GPC的Meta分析萬古霉素的臨床療效從未被超越0.010.1110100利于對照藥物利于萬古霉素83169586616806217668393275930637600948401690301615896617182817100.01.314.91.01.10.149.

30、31.09 (0.96-1.23)1.59 (0.58-4.38)0.93 (0.66-1.32)1.09 (0.85-1.39)1.49 (0.06-37.61)1.25 (0.74-2.10)2.12 (0.65-6.92)0.52 (0.12-2.28)6.98 (0.36-135.63)1.08 (0.90-1.30)總數(shù) (95%CI)萬古霉素 vs.達(dá)托霉素亞組總數(shù)(95%CI)萬古霉素 vs. 替考拉寧亞組總數(shù)(95%CI)萬古霉素 vs.特拉萬星亞組總數(shù)(95%CI)萬古霉素 vs.艾拉普林亞組總數(shù)(95%CI)萬古霉素 vs.奎奴普丁 - 達(dá)福普汀亞組總數(shù)(95%CI)萬古霉

31、素 vs.替加環(huán)素亞組總數(shù)(95%CI)萬古霉素 vs.頭孢吡普亞組總數(shù)(95%CI)萬古霉素 vs.頭孢他諾林亞組總數(shù)(95%CI)萬古霉素 vs. 利奈唑胺亞組總數(shù)(95%CI)事件參考事件權(quán)重(%)OR(95%CI)OR(95%CI)對照藥物 No.萬古霉素 No.總數(shù)總數(shù)總事件 600 525異質(zhì)性：X2=38.50，df=40 (P=0.54);I2=0%總效應(yīng)檢測：z=1.27 (P=0.20)亞組差異檢測：X2=5.26，df=8 (P=0.73)，I2=0%Konstantinos Z. Vardakas et al. Meta-analysis of Randomized C

32、ontrolled Trials of Vancomycin for the Treatment of Patients With Gram-Positive Infections: Focus on the Study Design. Mayo Clin Proc. 2012;87(4):349-363 編輯編輯pptppt2012萬古霉素治療GPC的Meta分析萬古霉素的臨床療效從未被超越l 結(jié)果顯示，對于ITT人群的治療，萬古霉素的療效從未被超越l 萬古霉素對中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱、肺炎、菌血癥、SSTIs的療效與以上抗生素相當(dāng)Konstantinos Z. Vardakas et al.

33、 Meta-analysis of Randomized Controlled Trials of Vancomycin for the Treatment of Patients With Gram-Positive Infections: Focus on the Study Design. Mayo Clin Proc. 2012;87(4):349-363 編輯編輯pptppt2007年FDA就利奈唑胺的使用向醫(yī)生發(fā)出警告2007年美國FDA向醫(yī)生發(fā)出警告1 治療導(dǎo)管相關(guān)感染的研究表明2 利奈唑胺治療首次用藥后84天內(nèi)的 死亡率21.5%(78/363)， 而對照組為16.0%(58/

34、363)FDA Alert 3/18/2007. 2. Wilcox MH, Tack KJ,Bouza E,et al. Complicated skin and skin structure infections and Catheter Related Bloodstream Infections Noninferiority of Linezolid in Phase 3 Sutdy.Clinical Infectious Disease 2009, 48:203-212.編輯編輯pptppt萬古霉素/慶大霉素vs達(dá)托霉素治療金葡菌所致的BSI及心內(nèi)膜炎萬古霉素組的死亡率及BSI遷徙/

35、復(fù)發(fā)率較低比率(%)Susan J. Rehm et al. Daptomycin versus vancomycin plus gentamicin for treatment of bacteraemia and endocarditis due to Staphylococcus aureus: subset analysis of patients infected with methicillin-resistant isolates. J Antimicrob Chemother. 2008;62(6):1413-1421.編輯編輯pptppt2013年關(guān)于萬古霉素和利奈唑胺的系統(tǒng)

36、性回顧和META分析萬古霉素腎毒性的發(fā)生率不高于利奈唑胺l 研究共納入9個(gè)隨機(jī)對照研究共4026例患者l 萬古霉素和利奈唑胺的腎毒性未有顯著差異Andre C Kalil et al. Treatment of hospital-acquired pneumonia with linezolid or vancomycin:a systematic review and meta-analysis BMJ Open. 2013 Oct 14;3(10):e003912編輯編輯pptppt規(guī)范化使用萬古霉素規(guī)范化使用萬古霉素編輯編輯pptppt穩(wěn)可信說明書用法用量 腎功能正?；颊撸耗I功能正?；颊?/p>

37、：l成人成人：2g / 天，500mg q6h 或 1g q12h，可根據(jù)年齡、體重、癥狀適量增減l兒童兒童：40mg / kg / 天，分2-4次靜滴l新生兒新生兒：10 15mg / kg / 次l 出生1周內(nèi)，q12h給藥l 出生1周到1月，q8h給藥l老年人老年人：500 mg q12h 或 1g qd 給藥 腎功能受損患者：腎功能受損患者：l每天劑量應(yīng)適當(dāng)減少 (參照穩(wěn)可信產(chǎn)品說明書)萬古霉素說明書編輯編輯pptppt腎功能損害患者的給藥腎功能損害患者的給藥穩(wěn)可信產(chǎn)品說明書指出，腎功能損害患者同健康人相比，血中藥物濃度的半衰期延長有必要對其用藥量加以修正，從下圖根據(jù)肌酐清除率可計(jì)算出

38、給藥量的修正值肌酐清除率 ml/min/kg鹽酸萬古霉素的給藥量mg/kg/d0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.60.7 0.8 0.91.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.51.6 1.7 1.8 1.92.010.812.413.915.417.018.520.121.623.224.726.327.829.330.9摘自萬古霉素說明書l 肌酐值以mol/L表示時(shí)：K=0.814l 肌酐值以mg/dL表示：K=72l 本公式應(yīng)用于女性值，求得值0.85l 首次負(fù)荷劑量：15mg/kg肌酐清除率(ml/min/kg)K血清肌酐值140-年齡

39、=患者每日萬古霉素給藥總量肌酐清除率萬古霉素用量(mg/kg/日)查閱劑量表(左)體重(kg)說明書推薦調(diào)整法：腎功能減退時(shí)萬古霉素劑量調(diào)整方法編輯編輯pptppt萬古霉素純度提高腎毒性發(fā)生率大大減少 Rybak M, Lomaest o B,Rotschafer JC,et al. Therapeutic monitory of vancomycin in adult patients: A consensus review of the ASHP, IDSA and the SIDP.Am J Health-Syst Pharm 2009, 66:82-98.林東昉、吳菊芳、張嬰元等。利奈

40、唑胺與萬古霉素治療革蘭陽性菌感染的隨機(jī)、雙盲、對照、多中心臨床試驗(yàn)。中國感染與化療雜志2009,9(1):10-17Stevens D.L. Herr D, Lampiris H,et al.Linezolid versus Vancomycin for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections. Clinical Infectious Diseases 2002, 34:148190Abad F, CalboF, Zapater P,et al. Comparative pharmacoec

41、onomic study of vancomycin and teicoplanin in intensive care patients.International Journal of Antimicrobial Agents ,2000,15:6571Downs NJ, Robert E. Neihart, MD, Jeanette M. Dolezal,et al.Mild Nephrotoxicity Associated With Vancomycin Use.Sorrell TC, Collignon PJ.A prospective study of adverse react

42、ions associated with vancomycin therapy.J Antimicrob Chemother. 1985 Aug,16(2):235-41.Farbert BF,Moellering RC,Retrospective Study of the Toxicity of Preparations of Vancomycin from 1974 to 1981, Antimicrobial agents and chemotherapy. 1983,23(1):138-141Levine DP. Vancomycin:A History. Clinical Infec

43、tious Diseases 2006, 42:S5-12編輯編輯pptppt肌酐清除率 (ml/min)劑量 (mg)給藥間隔1010004d - 7d10-50100024h-96h50-90100012h-24h1.中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司 國家抗微生物治療指南人民衛(wèi)生出版社 2012年12月第1版 :2212. Rybak MJ et al. Vancomycin therapeutic guidelines: a summary of consensus recommendations from the infectious diseases Society ofAmerica,

44、the American Society of Health-System Pharmacists, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Clin Infect Dis. 2009 Aug 1;49(3):325-7注： 腎功能正常成人患者首劑量基于實(shí)際體重，包括肥胖患者，之后的劑量根據(jù)測定的血清谷濃度進(jìn)行調(diào)整1.劑量大于1g時(shí)，輸注時(shí)間大于1.5-2h國家抗微生物治療指南推薦調(diào)整法：腎功能減退時(shí)萬古霉素劑量及給藥間隔時(shí)間編輯編輯pptppt萬古霉素的劑量應(yīng)用原則* 輸注過快或劑量過大出現(xiàn)紅人綜合征，或者發(fā)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高

45、， 可延長輸注時(shí)間至2h，或采用負(fù)荷劑量前給予抗組胺藥 高劑量給藥時(shí)：注意監(jiān)測腎功能和血藥濃度 注射速率：維持在10-15mg/min (1000mg，輸注時(shí)間需要1h)* 劑量推薦每天2g，每12小時(shí)1g 按年齡、體重、病情嚴(yán)重程度適量增減每次15-20mg/kg，每8-12小時(shí)給藥一次常規(guī)應(yīng)用2011年IDSA MRSA指南單次劑量2g，日劑量一般4g萬古霉素血清谷濃度是監(jiān)測萬古霉素治療效果最準(zhǔn)確和最實(shí)用的方法應(yīng)當(dāng)在穩(wěn)態(tài)條件下，下次剛要用藥前采集標(biāo)本測定谷濃度萬古霉素臨床應(yīng)用劑量專家組. 萬古霉素臨床應(yīng)用劑量中國專家共識. 中華傳染病雜志 2012; 30(11):641-648.編輯編輯

46、pptppt萬古霉素在兒童與老年人中的維持劑量調(diào)整兒童每次15mg/kg，q6h，靜脈滴注推薦治療劑量：谷濃度 最佳藥代動力學(xué)監(jiān)測參數(shù)： AUC/MIC可達(dá)到400mg/h/L 明顯改善藥物組織穿透力和臨床預(yù)后在分次用藥至第4次給藥前測定腎功能正?；純好咳談┝宽毞执问褂?用藥期間監(jiān)測血藥濃度及腎功能*針對有條件者， 根據(jù)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行劑量調(diào)整500mg，q12h或1g，q24h，推薦治療劑量：靜脈滴注維持時(shí)間1h老年人 (65歲)萬古霉素臨床應(yīng)用劑量專家組. 萬古霉素臨床應(yīng)用劑量中國專家共識. 中華傳染病雜志 2012; 30(11):641-648.編輯編輯pptpptIDSA、ASHP、SI

47、DP聯(lián)合推出的治療監(jiān)測實(shí)踐指南萬古霉素對成人MRSA感染的治療推薦劑量類型/狀況推薦證據(jù)等級及推薦強(qiáng)度初始劑量應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際體重計(jì)算 (1520 mg/kg，1次/812小時(shí))，包括肥胖患者。然后根據(jù)實(shí)際血藥濃度調(diào)整劑量AII劑量調(diào)整重癥感染者可考慮予以2530 mg/kg的負(fù)荷劑量BIII大部分腎功能正常者，可達(dá)到建議的谷濃度當(dāng)MIC1 mg/L時(shí)，萬古霉素劑量為1520 mg/kg，1次/812小時(shí)(推薦個(gè)體化的劑量調(diào)整并驗(yàn)證是否達(dá)到目標(biāo)血藥濃度。當(dāng)每次劑量超過1 g，如1.5 g和2 g時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)延長至1.52個(gè)小時(shí)BIII接受大劑量治療或具有發(fā)生腎毒性危險(xiǎn)的患者(如同時(shí)應(yīng)用有腎毒性

48、藥物者)監(jiān)測萬古霉素的谷濃度BIII腎功能不穩(wěn)定(腎功能惡化或顯著改善)患者和接受長期治療(35天)的患者推薦監(jiān)測血藥濃度BIIIRybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC, et al. Vancomycin therapeutic guidelines: a summary of consensus recommendations fromthe infectious diseases Society of America, the American Society of Health-System Pharmacists, and the Society of InfectiousDiseases Pharmacists. Clin Infect Dis 2009; 49(3):325-327.編輯編輯pptpptIDSA、ASHP、SIDP聯(lián)合推出的治療監(jiān)測實(shí)踐指南關(guān)于萬古霉素血藥濃度的推薦治療相關(guān)特性推薦證據(jù)等級及推薦強(qiáng)度測定時(shí)機(jī)萬古霉素血清谷濃度是監(jiān)測其效果的最精確和最實(shí)際的方法。谷濃度需要在第四劑前穩(wěn)態(tài)時(shí)測定BII監(jiān)測血藥濃度來減少毒性沒有證據(jù)推薦監(jiān)測峰濃度來減少腎毒性的頻率AI在短程(1次的監(jiān)測)BII監(jiān)