病人醫(yī)療安全管理工具

1、病人醫(yī)療安全管理工具-根本原因分析之應用上?？党提t(yī)管總經(jīng)理 趙鈞扭一扭失注微信公紋 長哥 : 康程匯管中固領先的區(qū)院管理服努機拘美 注 步 聽圓圓圓q添加手機朕 ，:a_Il.查找公政哥. . ， 恤1 .IUUI司. . . . 且 . . .、E圓圓圓盟圓.茫. - . . . . 車 ，-A單 位 置康程監(jiān)管tt u u1t.3. 帥4岳 . . . .訓金 庸 .!Y區(qū) . . . 岫. . . . . . . 1 1 : . & . .ALPHA國際醫(yī)療照護 評鑒聯(lián)合會既定標準持續(xù)改進外部審查自我評值何謂評審？執(zhí)行方案醫(yī)院評鑒之宗旨、精神 宗旨輔導醫(yī)院改善. 精神提升整體醫(yī)療

2、服務質(zhì)量、醫(yī)院質(zhì)量前六章條款分布（三級綜合醫(yī)院）名稱節(jié)條款核心條目（重點）第一章 堅持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計6734263648PDCA模式在匡院等級坪甫的重要性第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進!醫(yī) 療 、 護 理 等 管 理 職 能 部 門 組 織 實 施 全 面 醫(yī) 療 質(zhì)量 管 理 與 醫(yī) 療 安 全 管 理 和 持 續(xù) 改 進 方 案!建 立 專 門 的 質(zhì) 量 管 理 部 門!醫(yī) 院 、 職 能

3、 部 門 、 各 臨 床 與 醫(yī) 技 科 室 的 質(zhì) 量 管 理人 員 能 夠 應 用 全 面 質(zhì) 量 管 理 的 原 理 ， 通 過 適 宜 質(zhì)量 管 理 改 進 的 方 法 及 質(zhì) 量 管 理 技 術 工 具 開 展 持 續(xù)質(zhì) 量 改 進 活 動 ， 并 做 好 質(zhì) 量 改 進 效 果 評 價 。 ( 要 求 至 少 掌 握 1 -2項方法及工具)!定 期 進 行 全 員 醫(yī) 療 質(zhì) 量 和 安 全 教 育!建 立 醫(yī) 療 質(zhì) 量 控 制 、 安 全 管 理 信 息 數(shù) 據(jù) 庫 ， 為 制訂 質(zhì) 量 管 理 持 續(xù) 改 進 的 目 標 與 評 價 改 進 的 效 果 提供 依 據(jù) 。醫(yī)院評

4、審工具工具美型美則工具名林系 統(tǒng) 工 具民金管理工具 (病人安全)根本原因分析、失效模式、脆弱性分析民量改善工具品管園、面床路徑、S OP、析桿字司、指析系統(tǒng)、 6- sigma、循正匡字、五常法、I S O、追踩法故略規(guī)劃工具平衡十分卡、目析管理(KPI )曹造民量文化工具 T QM、品管園、5S草 元 工 具品管七大工具特性要因園、柏拉園、查位表、屋則法、散布園、 管制園、直方園品管新七大工具美美園、系統(tǒng)園、奈和園、矩昨園、箭錢園(PERT 園)、迂程決策程序園(PDPC法)、矩昨教揖解 析法品管工具- 其他流程園、甘特園、5W 2H 、愚巧法、雷主園、推移 園、統(tǒng)十園、5way等故略規(guī)劃

5、工具S W OT 分析、BCG矩昨、GE九格矩昨、S PET C分析、竟爭者分析、份值健等8立立 帝帝此女此女置眉置眉、瓜瓜 子胎、櫻子胎、櫻桃小口桃小口、身材跨玻有致、身材跨玻有致、沉重落雁之姿、沉重落雁之姿、美而大方、司、美而大方、司 廣迷人廣迷人.一囡二表三一囡二表三 文字，一張囡文字，一張囡生泣千吉方吾生泣千吉方吾品管七大手法(fJ康 翟 露 營手法間形用途各注. . 圖 幢特性要囡囡1.管理，教育用2 . 改善，解析用4. 現(xiàn)場操作拆準用可雇用反特法，由找要因斐換 方 找 材 策 方 法己 已 口3. 源流管理用. 唔 ，1.決定改善自拆 2 . 明了改善的效果3. 掌握重息分析|

6、手 三 月-能以前面幾項方改善之要息， 可忽略最后幾項柏拉國一 .九呵、. . - ， . . ，.1 .1.日常管理用3. 改善管理用2 . 收集教拇用幫助每令人在最短吋閩內(nèi)完成 必要之教提故集查梭表. . . . 1 1 1 1 1 1 11 1 1. 1 祖4 1 1 11 1 1 1 1 1 11111L. 饋 . .莊周是別區(qū)分法，找出教提差弄的 因素，而材癥下弱借用其他囡形，本身元固定囡形是 別法; 區(qū)悍.散布國LL1.了解二科因素(或教揖)之闊的美象2 . 凌現(xiàn)原因勾結果的美象庭用范圍較受限制a菌 . 間 1.掌握制程現(xiàn)況的屁量生戶現(xiàn)況中，屁量主上其轉定的 一特管制情披管制國C包

7、-CI . 共-./*Pr:=y.Cl._f 團 樁 ，一一2 . 度現(xiàn)弄扶案吋采取行劫k祈而1.了解分布3. 勾規(guī)格比較2 . 了解制程能力4. 批 屁 量 情 況了解一 批扇量之好杯直方圈- . . 咀晶康種軍管手 法國形用途1 . 繁 祟 的 文 字 語 言 ， 結 合 成 易 懂 的 方 案各3主M且 . 帽 |回國自|語 言 的 故 集 ， 再 以 相 互 同 美 系 以 - t 表 的 拘 無 組 合K J法區(qū) 司 圓 圓 |2. 用 以 說 清 事 案 句 突 破 現(xiàn) 扶.言 、21 . 莊 周 象 說 展 卉2 .工 程 不 良 原 因 追查3. 多 元 性 思 考 ， 可 明

8、 哨 找 出 同 題 的 方 法陸 障 國 法o. 。h電，且 自 1 . 找 工 程 中 之 要 任 路 錢 法甘 特 圓 的 # 大 使 用 又 綜PERT法 有安全管理進度的方法箭 失 國 法2. 用 于 如 期 完 工 或 超 工 作 並 ， 可 降 低 成 本. . .Id至美b1 . 尋 找 最 佳 決 集 案2. 自 林 管 理 的 測 定是通程決策汁戈，J 圈 ， 可 使 其 述 程 送 到 結 果 的 方 法PDPC法3. 象 銳 土 之 預 測 及 材 業(yè) 的 測 定. .且 ，1 . 星 象 工 程 解 析2. 支 象 多 斐 量 的 處 量 汗 份3. 妻生提之解析分析

9、 1 . . 是 矩 眸 圓 土 要 素 祠 定 量 化 ，解 析 法 矩 眸 教 提2唔 ， . 喧唔，I. 0 . 。4 1 0 00 0 10 . 1 00 0 o0多 斐 量 解 析 法 之 一. 1 0 0 10.， 1 0 0 0 I CI4且 o I g。毒. _ .品1 . 能 尋 出 這 畫 解 決 材 集 的 有 致 方 法勾重量骨圈功能美似美耳美國 法2. 用 于 要 因 具 有 愛 奈 的 美 象這 用 于 大 同 題 之 要 因 展 卉|官3. 基 本 機 龍 之 展卉1 . 可 莊 周 5WHY法2.以 展 卉 找 詩 集 型目 的 、 手 段 軍 事 循 的 一

10、特 展 卉 法 常 勾 金 骨 國 特 換 使 用1長 統(tǒng) 國 法方法名林步驟還輯方法屆性重要莊用思維PDCA汁劃形成及司題(情境)結拘 目林及封 封策拉寸洞整勻 探寸策 l 汀執(zhí) 行勻 金管 制正BSC1.在捍策略主題2.布署策略執(zhí)行結拘3.理清并注秤愿景勻策略4.洶通并隨接策略目林和衡 策略行功 量指撲方案5.規(guī)劃、投定目林 行功 值并校準 展卉6.策略 7.策略 8.行功回慣洞整能屋吹相策略管理結拘勻掌美 每 一 小 被 在 上 的 衡量 項 目 ， 都 司 勻 銓 膏 功 平 衡 財 努 績 效 勻非 財 努 績 效 的 策 略 管 理 莊法是以改善財努績效方努板目的之因-果美系:帝的

11、一部分 管 理 愿 景 及 策 略 之 執(zhí)行 ， 而 非 策 略 形 成的 機 制 莊 用 于 友展 并 投 定 機 拘 的 長 、 短 期 目 林 之 執(zhí) 行HFMEA1.在捍改善主題2.成立改善因臥3.流程作?活功展卉4.明硝作?活功之機能5.分析機能失效模式6.分析機能失效之原因7.分析失效模式造成之影向程度，并在定重庶項目8.依重庶 9.封策 10.效l汀失效 宴施 防止封策 勻拉寸果硝化能屋吹元 人11.林準 勻 銓 膏 功 司 題防 范 未 然12.拉寸 美勻改遊 勻 司 題 改 常 莊 用 于 服 努 投汁 肘 可 卉 始 之善還輯相失效預防 美 失 效 模 式 造 成 之 影向

12、 程 度 高 之 系 統(tǒng) 投汁 或 改 善QCC1.在捍改善主題2.活功汁劃l汀3.現(xiàn)狀分析4.目林投 7.封策 8.效果 9.林準 定宴施硝人化 5.要因分 勻拉析寸6.封 策 l 汀10.拉寸 美勻改遊 勻 司 題 改 可 泛 莊 用 于 策略 屋 吹 、 膏 這 勻 銓 膏 功 工 作 現(xiàn) 場 作 ? 屋吹 的 改 善 及 管能屋吹元理 全 民參 勻善還輯相屋吹所展卉的因臥作?改善，例 美如: 事 ? 因 臥 的 策 略行 功 汁 劃 、項目改善汁劃方法名林 汁劃形成及司題(情境)結拘方法屆性重要莊用思維PDCA探寸目林及封 封策拉寸洞整勻 策 l 汀執(zhí) 行勻 金管 制正RCA0-1.在

13、捍事件主題0-2.成立改善因臥1.RCA前準各2.資料搜集3.事件封象坊淡4.制作肘可表5.制作肘可序列表6.找出近端原因7.硝人根本原因8.改善措 施建汶9.封10.效11.林 勻 銓 膏 分 析 看 眼于 整 小 系 統(tǒng) 及 迂 程 策 宴果 硝準 化功 能 屋 吹面 ， 而 非 小 人 執(zhí) 行 上 的 究 責 施 勻 人1 2 . 拉元 美 最 努 成 果是 要 戶 出 可 行 的 拉 寸寸 勻 改 勻 司 題預防措施J，避免未未笑似遊改善還輯事件再友生相美 可 以 莊 用 在 匡 斤 照妒 迂 程 中 的警f1，事件(sentinel events)(包 括仿害事件)、元仿害事件以及

14、遠近錯失事件(near miss)等之再 友防止。60-1.在捍項目/流程 0-2.成立 項目小姐1.硝人 CTQs/Y2.定文衡量指林3.衡量系統(tǒng)金正4.定文司題5.投定目 林 6.硝 人Xs7.效8.硝9.持鎮(zhèn) 勻 銓 膏 注 重 所 有的 ? 努 流 程 ， 而 非 果 測人 效改善功 能 屋 吹只 是 戶 品 民 量式Y = 果元美 尋 求 突 破 ， 而 非改 善f(x) 勻 司 題 勻 策 略 及交 革 管 理 相 朕 接 改 善 還 輯 改 善 現(xiàn) 有 流 程 、戶 品 、 服 努 相 美等等 用 以 戶 生 新 的 流程 、 戶 品 、服努等等TQM0-1在捍改善主題0-2成立

15、改善因臥1.資料收集2.明硝厥客要求3.硝定民量改善目林和方法4.活功汁劃l定5.硝定技木指林6.封7.效8.林準 勻 銓 膏 需 要 民工 全 民 參 勻 策 宴果 硝化功能 屋 吹 姐只教育|諒施勻人9.拉寸相美 以 厥 客 方 中 心 拉 寸勻 改 遊 勻 司 題 領 旱 必須 參 勻改善還輯 培 莽 民 量 文 化相美 熟 悉 各 科 管 理 工具 通 迂 量 化 的故 掘 遊 行 管 理 持 鎮(zhèn) 改 善病人安全管理-RCA13病人安全的核心概念14 人皆會犯錯，苛責個人并無法提升安全 人為錯誤的背后潛藏許多系統(tǒng)性的失誤 鼓勵通報，才能從錯誤中學習 透過系統(tǒng)性思維與流程改善提升安全事故

16、頻率的冰山效應警訊事件（ Adverse Event,Sentinel Event）不良事件（ Adverse event ）:Error Present But No Harm接近失誤（ Near miss ）：Error Not Present Near Miss151嚴重傷害1030輕微傷害 財務損失600無傷害損失（幾近疏失）奶酪理論16醫(yī)生開 護士核 處方開 對醫(yī)囑 藥劑師 錯劑量 未核對 核對處出來方未核 對出來藥劑師 擺藥亦 未發(fā)現(xiàn)藥師發(fā) 藥亦未 發(fā)現(xiàn)護士接 收藥品 時也未 發(fā)現(xiàn)護士給 藥時未 發(fā)現(xiàn)用藥 錯誤大陸有關醫(yī)療安全事件通報規(guī)范3.9.1.1有主劫撮告匡斤安全(不良)事件

17、的制度勻工 作流程。(女)3.9.2.1有激助措施鼓助匡努人民參加匡斤安全(不 良)事件撮告系統(tǒng)岡上自愿撮告活劫。3.9.3.1定期分析匡斤安全信息，利用信息資源改造匡 斤安全管理。磨碧藍會特 定 是 真 病 神 民 主 干 些 哥 說 1元區(qū)佇安全 (不良 )事件被告系統(tǒng)E曉t宇宙品;實震耳通則軍三章莒丸有草病和( 3.0.版)夸家正在車核中講學古下方造老叫上上報法用3.0攝。堅 實7安全不食事件。 茍物不良事件o器 何 安 全 事 件e7至王金X畏霸主王若晨又要事做園?器材受全事件自缸主主衍生垂直政直言店主持l，所措告耳一民事件在有:日 一清j主捧一1+信息f普通緒溪國l所接苦不良事例弓莘

18、!育 Fg自 一清j是捧一R 信息借過生否接受f+ 至有品管理兇治fq 輸血自手木E自 麻醉1+ 方法/按*H 對品i用制分民 輸血1+ 戶科兇 器械使用E E手管模作E 其他赴壹許 皂字技朮種查民 生活妒i里f+ 急救赴置兇 蕾莽勻坎食1+ 今方E 物品這送民 區(qū)111交錯11安管H 放射安全包 專管/介入1可口腔1+ 粽本采集R 珍111已表(tJ知情同意1+受資 受施I:f 且他F 被查包 內(nèi)務語言(+ 字里j像茍言事) 買了書記宅美自豪8 一濤送捧一R 論iA自功能拉萱 封 R見寮F 橙查E 沒有過行珊，察包 ip理H 知i只/ 經(jīng)噓平遊食民 技能/赴壹l手主主他情況因被告/L根F 珍

19、111己素文件E 身體1夫恣封多fJ常兢/ 指南/ 操作如 + 心理伏恣佳人員配合/ 付手1周嚴重度評估SAC傷害結 果死亡極重度 傷害重度傷害中度傷害無傷害 或輕度頻率數(shù)周11233一 年11234數(shù)1-次2 年一次122342-5年一次123445年 以上23344昇常事件決定柯21在教育|諒或督 旱 上 是 否 有 任何 缺失是否故意造成不 好的結果是否存在已知的 疾病安全作?規(guī)范或 規(guī)范程序是否 正硝，容易取得 或常規(guī)使用yesyesyesnonoyesyesno卉始刻意仿害拉視能力拉視外部拉視情境拉視行方是否方蓄意 造成是否有健康上的 司題或罰物溫用 司題行方是否偏高已 有的安全規(guī)范

20、或 林準作?是否有任何其他 的人民在笑似情 境下犯同祥的行方nononoyes送笑恁委民金 考慮亭取洞取或特 介取?健康坪估一 至二年一吹考慮洞整取努、特 介取?健康坪估或 高取考 慮 加 強 | 諒 、改 善督旱程序、或 造 巖 洞 整 取努考慮送笑恁委民金、亭取、考 慮造巖洞整取努 或特介取?健康 坪估系統(tǒng)司題(免責)nono是否有正掘墨示 采取不被接受的 危隘行方是否有任何撲救 措施或可避免友 生的狀況yesnoyesyesnoyes22進行根本原因分析理由1.依據(jù)SAC矩陣分析，判斷斷氧事件發(fā)生會嚴重 危害病人生命安全，嚴重度判定等級為1，有 鑒于此，擬進行停氧事件之根本原因分析。2.

21、經(jīng)異常事件決策樹分析，本案系歸納為系統(tǒng)性 問題。3.藉由系統(tǒng)面改善問題，并將每個作業(yè)進行標準 化并落實執(zhí)行，才能夠締造一個安全的醫(yī)療 環(huán)境。區(qū)院為何要做根本原因分析磨碧藍會3 . 9 . 3 . 1定 期 分 析 問 安 全 信 息I【 C lI l _ . 定 期 分 析 安 全 信 息fi2封 重 大 不 安 全 事 件 的 根 本 原 因 分 析 ，【 B l 符 合 “ Cl . 牙 利I惆Jl間 糊用 ( 信 ; 息 息、 資睞 糊 游 圳E管 理 1 安 施 其 休 有 效 的 改 造 捨 施 ，2 . 封 改 進 指 施 的 抗 行 情 況 進 行 i刊，利 用 信 息 資 源

22、改 造 安 全 管 理 ，【 A 】 符 合 “ B ， 丹直 用 安 企 信 盼 析 和 敗 的 果 ， 持 須 完 善 和 他 it院 息 者 安 全 管 理 方 案 或 制 度規(guī) 范為什么要進行根本原因分析？24為防止類似事故的再次發(fā)生，醫(yī)院必須進行根本原因分析：# 對已發(fā)生的事件要進行深入的調(diào)查# 查明、了解和強調(diào)不良事件的潛在原因，如$ 文 化 環(huán) 境$ 職 工 教 育 和 人 員 編 制$ 信 息 管 理$ 溝 通$ 環(huán) 境 設 施$ 為什么要進行根本原因分析？25 了解事件如何/為何發(fā)生（或發(fā)展趨勢） 從事件中吸取教訓，并制定標準/流程（防止 同樣或類似事件再次發(fā)生） 區(qū)分共同原

23、因和特殊原因 分析事件的表面（近端）原因，找出根本原因根本原因分析步驟第一階段 事件調(diào)查與問題確認第二階段 找出近端原因第三階段 確認根本原因第四階段 設計及執(zhí)行改進之行 動計劃組織團隊 簡單定義問題 事件相關數(shù)據(jù)收集事件發(fā)生流程：技術因素、人為因 素、設備因素、可控制環(huán)境因子、 不可控制外在因子、其它因子人力資源系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng) 環(huán)境管理系統(tǒng)、組織溝通系統(tǒng) 無法控制因子產(chǎn)生解決方案 進行行屏障分析 確認執(zhí)行成效WhatWhyHowAction26一、問題定義（Case Scenario）27曾有產(chǎn)后出血史、39歲、孕第二胎39+3 周孕婦因產(chǎn)后出血、失血性休克、DIC 導致子宮切除。二、異

24、常事件嚴重度評估 (Severity Assessment Chart) SAC結果頻率死亡極重度 傷害重度 傷害中度 傷害無傷害 或輕度 傷害數(shù)周11233一年數(shù)次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上2334428本案進行RCA之判定與理由 (Reasons about Choosing this Case)： 以風險評估：本案傷害程度屬極重度傷 害，該類事件約二至五年發(fā)生1 次，故 SAC 評估落在2級，進行RCA 分析。2929三、RCA前的準備(Pre-RCA)我們組成了由院長牽頭、醫(yī)品部負責人、 醫(yī)教部負責人、麻醉科主任、當天的婦產(chǎn) 科住院部一線值班醫(yī)生、二

25、線值班醫(yī)師以 及值班護士、檢驗科、司機等有關人員參 加的RCA小組。30四、收集資料(The Collection of Information)311.當天接診該產(chǎn)婦的值班醫(yī)生、二線值醫(yī) 生的講述；2.手術麻醉師的講述3.觀察室值班護士的講述4.其他參與搶救人員的講述5.查看所有病歷資料五、訪談對象 (Interviews)1.婦產(chǎn)科當班接診處理該產(chǎn)婦的值班醫(yī)生和 值班護士；2.當班的手術麻醉醫(yī)師；3.檢驗科當天值班人員；4.參與搶救其它人員；32六、事情經(jīng)過（1）(The Whole Story-Part I)33時 間事 件2012-8-1422:40孕婦入院，一、初步診斷：1.孕3產(chǎn)1

26、孕39+3周LOA；2.胎膜早破；3.臍帶繞頸； 4.輕度貧血；高危評分：1.年齡39歲（5分）2.胎膜早破（10分）3.有產(chǎn)后出血 病史（10分）總共25分。三、輔助檢查：B超示宮內(nèi)單活胎，胎兒大小符合37 周左右，頭位，胎盤成熟度II級，羊水正常，臍帶繞頸一周；2、HGB99g/L。8-1501:40因“社會因素”在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術。02:02順利取出一活女嬰，體重2.8千克，羊水清，量約50ml,胎盤粘連，行徒手剝離 胎盤，檢查胎盤胎膜完整，術程順利，術中出血300ml，術后血壓 100/60mmHg。02:35手術結束，產(chǎn)婦送回病房觀察室進行觀察治療。03:0503:4

27、5按壓子宮有血塊排出，量約390ml，血壓149/90mmHg。報告值班醫(yī)生，考 慮子宮下段收縮不好，給予欣母沛250ug肌注，益母草2ml肌注。地西泮10ml 靜推。縮宮素20u靜滴。六、事情經(jīng)過（2）(The Whole Story-Part II)34：時 間事 件05:40術后3小時，產(chǎn)婦持續(xù)陰道出血約1100ml，累計出血量約1220ml，報告醫(yī)生， 考慮產(chǎn)后出血（宮腔內(nèi)積血），急查血常規(guī)、凝血四項、3P試驗。06:05交叉配血，配B型紅細胞4U，冷沉淀12U，新鮮冰凍血漿400ml。 在B超引導下行清宮術，清出血塊800ml，予水囊填塞宮腔，壓迫止血，效果欠 佳；引流管中約300m

28、l血液流出，血壓：100/60mmHg，患者累計出血量約2320ml?？紤]失血性休克，成立搶救小組。6:41實驗室檢查回報：凝血四項：PT：15:30秒，INR：1.30，APTT：47.60秒，TT 16.70秒，F(xiàn)IB：0.97g/l,3P試驗陽性，考慮DIC可能。06:50行二次剖腹探查術, 患者累計出血約2820ml,DIC.六、事情經(jīng)過（3）(The Whole Story-Part III)35時 間事 件07:07開始輸血。07:24再次申請配B型紅細胞10U，冷沉淀12U，新鮮冰凍血漿800ml，血小板24U。 經(jīng)補充凝血因子等治療仍不能糾正DIC，阻斷出血源頭，累計出血量30

29、00ml。 行子宮次全切除術。07:52開始輸?shù)诙紊暾埣t細胞10U，冷沉淀12U，新鮮冰凍血漿800ml，血小板 24U。08:46再次申請冷沉淀12U。09:50手術結束，送回監(jiān)護室，產(chǎn)婦神志清醒。術后第1-5天病情平穩(wěn)，予抗炎支持治療，逐漸恢復。術后第 6天傷口愈合良好，帶藥出院。七、直接原因 (Immediate Cause)1、產(chǎn)后出血2、DIC3637(Unr產(chǎn)婦被切除子宮產(chǎn)后大出血、休克、DIC危及生命Why？Why？子宮收縮乏 力值班醫(yī)師未及時處 理觀察室護士未持續(xù)按 壓子宮既往大出血 史未重視未能及時輸血補 充血容量患者體 質(zhì)對產(chǎn)后出血 評估不到位搶救其他 的患者剛入職不久的

30、 新護士Why？Why？Why？Why？Why？夜間人手不足執(zhí)行擇期手術 (Elective surgery during the night shift had been allowed under Shortage崗前培訓考核不足 (Lack of inspection after醫(yī)生培訓考核不足 (The lack of training for排班不合理Why？Why？Why？醫(yī)生對產(chǎn)后出 血重視度不夠單次申請用 血量不足Why？醫(yī)生對用血 量評估不足Why？Why？用血申請單 書寫不及時Why？Why？八、確定根本原因-5 why tool (Determine the Root C

31、ause)未配置血液儲藏室 (No Blood storage room in hospital)醫(yī)生護士對申請 輸血流程不熟悉醫(yī)院未完善輸血的SOP 制度(Hospital did not improvethe system ofeasonable scheduling)of hands)transfusion)orientation)physicians)八、根本原因 (Root Cause)381.醫(yī)院未完善輸血的SOP制度1.Hospital did not improve the system of transfusion2.婦產(chǎn)科醫(yī)生培訓考核不足2.The lack of training for physicians3.夜間人手不足執(zhí)行擇期手術3.Elective surgery during the night shift had been allowed under Sh