AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)

1、1會(huì)計(jì)學(xué)AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)死亡死亡淋漓淋漓CABG）工作工作給予鎮(zhèn)靜、通便和半流給予鎮(zhèn)靜、通便和半流飲食飲食副作用：竇緩、副作用：竇緩、AVB和誘發(fā)心衰。和誘發(fā)心衰。 是是Q波型波型AMI最最重要的急救措施，而且開始越早越好；最最重要的急救措施，而且開始越早越好； 溶栓治療溶栓治療 急診急診PTCA支架植入支架植入。者。者。n再通率約再通率約60-70。急診急診PTCA與溶栓治療對(duì)比與溶栓治療對(duì)比(weaver 10項(xiàng)薈萃分析項(xiàng)薈萃分析)直接直接PTCA vs (n=1348) 溶栓治療溶栓治療 (n=1377)P值值病死率：病死率： 30天天4.4%6.6 %

2、0.026月月5.1 %7.5 %0.039ReMI30天天2.9 %5.3 %0.0026月月4.2 %8.4 %0.0001兩者兩者30天天7.2 % ( 40 %)11.9 %0.0016月月9.6 % ( 37 %)15.2 %0.0001腦卒中腦卒中30天天0.66 %1.88 %0.01顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 30天天0.07 %1.09 %0.001直接直接PTCA優(yōu)于溶栓治療！優(yōu)于溶栓治療！急診急診PTCA支架植入與支架植入與PTCA對(duì)比對(duì)比Zwolle研究研究 (n=227):原發(fā)支架植入原發(fā)支架植入 vs (n=112)直接直接PTCA (n=115)P值值病死率病死率2%3 %

3、0.05ReMI1 %7 %0.036TVR4 %17 %0.0016無事件存無事件存活活95 %80 %0.012STENTPAMI研究研究(n=900)PTCA+肝素涂層支架肝素涂層支架 vsPTCAP值值6月月TVR7.5 %17 %0.001死亡、死亡、TVR、腦卒中聯(lián)合終腦卒中聯(lián)合終點(diǎn)點(diǎn)12.4 %21 %0.01CADILLAC研究研究(n=2655)支架支架 vs 支架支架Reopro vs PTCA6月主要不良事件月主要不良事件10.9 %10.8 %20 %可見，可見，AMI原發(fā)支架植入又優(yōu)于原發(fā)支架植入又優(yōu)于PTCA！ 急診急診PTCA支架的缺點(diǎn)支架的缺點(diǎn) 時(shí)間延擱時(shí)間延擱

4、 需要一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員需要一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員 難以普及到基層醫(yī)院難以普及到基層醫(yī)院 費(fèi)用高費(fèi)用高從冠脈再通到心肌再灌注從冠脈再通到心肌再灌注 IRCA再通后，只有恢復(fù)心肌再灌注，才能挽救缺血再通后，只有恢復(fù)心肌再灌注，才能挽救缺血 心肌、保護(hù)心肌、保護(hù)MI區(qū)功能，降低病死率區(qū)功能，降低病死率 IRCA再通后可并發(fā)無再流和慢血流現(xiàn)象再通后可并發(fā)無再流和慢血流現(xiàn)象,不能實(shí)現(xiàn)心不能實(shí)現(xiàn)心 肌再灌注肌再灌注 支架植入后，可出現(xiàn)血流受損（支架植入后，可出現(xiàn)血流受損（30%） IRCA再通達(dá)再通達(dá)TIMI III級(jí)血流，也不一定達(dá)到完全心級(jí)血流，也不一定達(dá)到完全心 肌再灌注肌再灌注 TI

5、MI 血流血流(0、I、II、 III級(jí)級(jí))TIMI血流幀數(shù)血流幀數(shù) (TIMI Frame Count，TFC ） 心肌顯影心肌顯影 (Myocardial Blush) ECG上抬上抬ST段回到等電位線段回到等電位線 Doppler導(dǎo)絲血流頻譜導(dǎo)絲血流頻譜 心肌聲學(xué)造影（心肌聲學(xué)造影（Contrast Echo)TIMI血流與血流與AMI病死率病死率 通過大冠脈內(nèi)血流速度，間接反映心肌灌注通過大冠脈內(nèi)血流速度，間接反映心肌灌注 TIMI血流血流(級(jí)級(jí)) 流速流速 心肌灌注心肌灌注 30天病死天病死率率 0 無無 無無 9.8 I 無無 無無 9.8 II 慢慢 低低 7.9 III 正常正

6、常 正常正常 4.3GUSTO Angiographic Substudy (n=2341)TIMI血流幀數(shù)血流幀數(shù)(TIMI Frame Count, TFC) TIMI血流的定量指標(biāo)血流的定量指標(biāo) 血流自冠脈開口流至其末梢血管時(shí)所需電影幀數(shù)血流自冠脈開口流至其末梢血管時(shí)所需電影幀數(shù) 正常值：正常值： 全長全長 (cm) 正常值正常值(幀幀) 校正校正TFC LAD 14.7 36.2 15-27 (平均平均21) LCX 9.3 22.2 15-27 RCA 9.8 20.4 15-27Gibson CM Circulation 1996;93:879-888心肌顯影心肌顯影 (Myoca

7、rdial blush) 評(píng)價(jià)心肌微血管的造影劑充盈和排空評(píng)價(jià)心肌微血管的造影劑充盈和排空 直接反映心肌灌注直接反映心肌灌注 以以TMP分級(jí)分級(jí) 心肌顯影心肌顯影 顯影排空顯影排空 0 (-) 或或 () (-) I + 造影劑滯留造影劑滯留+ (至下一次造影至下一次造影) II + 造影劑滯留造影劑滯留+ (下次造影時(shí)消失下次造影時(shí)消失) III + 排空快，不滯留排空快，不滯留TIMI Flow Grade assesses flow in the large epicardial coronary vesselsbut myocardial perfusion takes place a

8、t the microvascular level, wherethe tiny coronary arterioles and capillaries feed the heart muscle.Myocardial blush assesses contrast filling in these distal microvessels as ameasure of myocardial perfusion.Following contrast injection into the coronary arteries, there is late filling of the distal

9、capillaries, which appears as a blushing of contrast in the myocardium between the epicardial coronary vessels.In order to visualize myocardial blush, it is important to remain on the cine pedal for an extended period longer than is customary for routine coronary angiography.02468Mortality (%)6.2%4.

10、4%2.0%n=203n=46n=434TMP Grade 3 n=795.1%Normal ground-glassappearance of blush.Dye mildly persistentat end of washout.Dye strongly persistentat end of washout.Gone by next injection.Stain present.Blush persistson next injection.No or minimal blush.TMP Grade 2 TMP Grade 1 TMP Grade 0 Adapted from Gib

11、son CM, et al. Circulation. 2000;101:125-130.Doppler 血流頻譜血流頻譜 通過血流速度，間接反映心肌灌注通過血流速度，間接反映心肌灌注 CRF, 正常正常2.0心肌聲學(xué)顯影心肌聲學(xué)顯影 通過反映心肌微血管內(nèi)聲學(xué)顯影，直接反映心通過反映心肌微血管內(nèi)聲學(xué)顯影，直接反映心 肌灌注好壞肌灌注好壞ECG ST段迅速回落段迅速回落(ST resolution) 間接反映心肌灌注好壞。間接反映心肌灌注好壞。 ST段回落段回落50%對(duì)對(duì) 50%，在多因素分析中比，在多因素分析中比TIMI血流血流 能更好預(yù)測死亡。能更好預(yù)測死亡。影響心肌灌注的因素影響心肌灌注的

12、因素 微血管血栓栓塞微血管血栓栓塞(包括血小板聚集）包括血小板聚集） 微血管痙攣微血管痙攣 微血管再灌注損傷（水腫、炎癥反應(yīng)）微血管再灌注損傷（水腫、炎癥反應(yīng)） 微血管完整性破壞（微血管完整性破壞（Microcirculation Damage)改善心肌灌注的措施改善心肌灌注的措施 機(jī)械措施：減少冠脈栓塞機(jī)械措施：減少冠脈栓塞 直接支架植入直接支架植入(Direct Stenting) 遠(yuǎn)端保護(hù)裝置遠(yuǎn)端保護(hù)裝置 血栓旋吸術(shù)血栓旋吸術(shù) 藥物保護(hù)藥物保護(hù) GP IIb/IIIa受體阻斷劑受體阻斷劑 腺苷腺苷 (Adenosine) 中藥中藥 (通心絡(luò)通心絡(luò)?)保護(hù)微血管保護(hù)微血管 0 00.50.

13、51 11.51.52 22.52.53 33.53.5Emboli scoreEmboli scoreDSDSnonDSnonDSWebb et al. JACC 1999B. Chevalier et al. Eur Heart J 1999; 20: 505. 球囊堵塞裝置球囊堵塞裝置 (Balloon Occlusive Devices) PercuSurge 保護(hù)鋼絲保護(hù)鋼絲( Guardwire， Medtronic) 濾過裝置濾過裝置 (Filter Devices) Angioguard (Cordis) 血栓吸除裝置血栓吸除裝置 (Thrombectomy Devices)

14、Angiojet X-SizerSAFER TRIAL: MACE(SVG Angioplasty Free of Emboli Randomized) 住院期間住院期間 30天天保護(hù)鋼絲組保護(hù)鋼絲組 （n=273) 8.8% 9.9%非保護(hù)鋼絲組（非保護(hù)鋼絲組（n=278) 17.3% 19.8%Baim et al, Circulation 2002;105:1285-90Amann FW, Sutsch G. TCT 2000Note: CTFC of 21 denotes normal flowUnprotectedPercuSurge ProtectedComparison of P

15、ercuSurge to historical trial data- TIMI 4, 10A, 10B, 14, & LIMIT TrialsIIb/IIIa受體阻滯劑受體阻滯劑 改善溶栓治療的再灌注改善溶栓治療的再灌注 TIMI III級(jí)血流率級(jí)血流率 (TIMI 14, SPEED) 改善改善AMI介入時(shí)的再灌注介入時(shí)的再灌注 EPIC、PAPPORT和和Neumann通心絡(luò)保護(hù)兔通心絡(luò)保護(hù)兔AMI 再灌注心肌損傷再灌注心肌損傷和微血管的完整性和微血管的完整性 NO , ET 循環(huán)血內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)循環(huán)血內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC) 心肌心肌MDA , SOD , NOS 梗塞面積梗塞面積

16、 梗塞再灌注后心肌灶性出血梗塞再灌注后心肌灶性出血 心肌超微結(jié)構(gòu)損傷輕心肌超微結(jié)構(gòu)損傷輕AMI藥物治療藥物治療有效，大劑量更好；有效，大劑量更好；n副作用：低血壓、咳嗽和腎功能損害，停藥即副作用：低血壓、咳嗽和腎功能損害，停藥即好；好；通暢，應(yīng)常規(guī)使用。通暢，應(yīng)常規(guī)使用。制液體入量，否則可能有害。制液體入量，否則可能有害。心率慢，如洋地黃中毒，對(duì)因處理。心率慢，如洋地黃中毒，對(duì)因處理。等等.n治療心源性休克或肺栓塞等癥。治療心源性休克或肺栓塞等癥。尿即能降低尿即能降低PCWP和肺水腫和肺水腫謝謝 謝謝 大大 家家工作工作給予鎮(zhèn)靜、通便和半流給予鎮(zhèn)靜、通便和半流飲食飲食心肌顯影心肌顯影 (Myocardial blush) 評(píng)價(jià)心肌微血管的造影劑充盈和排空評(píng)價(jià)心肌微血管的造影劑充盈和排空 直接反映心肌灌注直接反映心肌灌注 以以TMP分級(jí)分級(jí) 心肌顯影心肌顯影 顯影排空顯影排空 0 (-) 或或 () (-) I