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韓城市總工會(huì)困難職工家庭申報(bào)表姓名性別民族政治面貌身份證號(hào)健康狀況身份婚姻狀況是否單親戶口類(lèi)型病退失業(yè)在崗農(nóng)民工未婚已婚離異喪偶是否農(nóng)業(yè)非農(nóng)工作單位單位性質(zhì)所屬行業(yè)參加工作 時(shí)間現(xiàn)居住地址聯(lián)系電話郵政編碼住房類(lèi)型建筑面積本人月平均收入家庭其他年度收入家庭年度總收入家庭人口家庭月人均收入醫(yī)保狀況戶口所在地行政區(qū)劃 （具體到街道）勞模類(lèi)型m2全匡省級(jí) 市級(jí) 縣級(jí)否家姓名關(guān)系性另U政治面貌身份證號(hào)健康狀況月平均收入身份醫(yī)保情況單位（學(xué)校）庭成員關(guān)系致 困 原 因（至多勾選3項(xiàng)）本人大病供養(yǎng)直系親屬大病意外災(zāi)害殘疾下崗失業(yè)收入低自然災(zāi)害重大事故子女上學(xué)其他針對(duì)勾選的致困原因簡(jiǎn)述困難情況（含年度主要支岀狀況）：本人保證以上所填信息真實(shí)可信。申請(qǐng)人簽名：?jiǎn)挝还?huì)意見(jiàn)簽字（蓋章）：主管（產(chǎn)業(yè)）工會(huì)意見(jiàn)簽字（蓋章）：屬地總工會(huì)困難職工援助中心意見(jiàn)第一經(jīng)辦人意見(jiàn)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)建議列入困難類(lèi)別（勾選其一）：低保戶低保邊緣戶意外致困戶臨時(shí)救助不予建檔簽字：同意列入：檔案編號(hào)：簽字（蓋章）：年月日備注：1.此表一式三份，單位工會(huì)、主管（系統(tǒng)）工會(huì)、屬地總工會(huì)困難職工援助中心各留檔一份;2.附困難申請(qǐng)書(shū)、本人及家庭所屬成員身份證、戶口本復(fù)印件以及致困原因證明材料；3.表格必須填寫(xiě)完整，如有未填處將不予接收。附件3困難職工名單統(tǒng)計(jì)表單位：填報(bào)人：聯(lián)系電話:

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