養(yǎng)老服務(wù)需求評估

1、（區(qū)縣號）街鎮(zhèn)號）-1.首次評估2.復(fù)檢評估3.連續(xù)評估第次年月日年月日養(yǎng)老服務(wù)需求評估上海市養(yǎng)老服務(wù)需求評估表申請人姓名：區(qū)縣/街鎮(zhèn)： 評估表編號：評估類不： 評估次數(shù)： 上次評估日期： 此次評估日期：評估員姓名：摘錄服務(wù)申請表資料、個人資料姓名身份證號碼性不社?？ㄌ柮褡逦幕潭任拿?小學(xué) 初中高中 大專 本科及以上出生年 月曾從事職業(yè)籍貫婚姻狀況未婚已婚喪偶離婚戶籍所在地區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）路居（村）委弄號室居住地址區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）路居（村）委弄號室郵編住宅電話移動電話代理人姓名與申請人關(guān)系代理人地址區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）路居（村）委弄號室郵編住宅電話移動電話、目前生活狀況經(jīng)濟(jì)狀況退休金子女補(bǔ)貼親友

2、資助其它補(bǔ)貼居住狀況與子女或親戚朋友同住與配偶同住獨(dú)居入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住房性質(zhì)產(chǎn)權(quán)房租賃房廉租房私房關(guān)心照管您有需要關(guān)心時（包括患病時）是否得到照管： 是否如是，誰關(guān)心照管：子女 配偶親友 其他：就醫(yī)方式家庭病房社區(qū)醫(yī)院外出就診適應(yīng)就診的醫(yī)院：評估表參數(shù)項目、生活自理能力（要緊參數(shù)） 、認(rèn)知能力（要緊參數(shù)）三、情緒行為（要緊參數(shù)） 四、視覺能力（要緊參數(shù)） 五、社會生活環(huán)境（背景參數(shù)） 六、重大疾病（背景參數(shù)）評估報告一、評估總分運(yùn)算 二、評估員總結(jié)1. 生活自理能力2. 認(rèn)知能力3. 情緒行為4. 視覺能力5. 社會生活環(huán)境6. 重大疾病三、養(yǎng)老服務(wù)建議11四、現(xiàn)有服務(wù)情形（連續(xù)評估時填寫）12

3、五、確認(rèn)評估報告13評估表參數(shù)項目參數(shù)項目一：生活自理能力 （要緊參數(shù)）、程度等級評估事項'、正常輕度依靠中度依靠重度依靠判定評分(1)進(jìn)食使用餐具將 飯菜送入口、 咀嚼、吞咽等 步驟。獨(dú)立完 成。需要協(xié)助，如 切碎、攪拌食 物等。完全需要關(guān) 心。正常 0分中度依靠3分重度依靠5分個 人 衛(wèi) 生修飾、洗澡 等。獨(dú)立完 成。能獨(dú)立地洗 頭、梳頭、 洗臉、刷牙、 剃須等，洗 澡需要協(xié) 助。在協(xié)助下和適 當(dāng)?shù)臅r刻內(nèi)， 能完成部分修 飾；洗澡需要 關(guān)心。完全需要關(guān) 心。正常 0分輕度依靠1分中度依靠3分重度依靠7分穿 衣穿上衣、穿下 衣等。獨(dú)立完 成。需要協(xié)助，在 適當(dāng)?shù)臅r刻內(nèi) 完成部分穿 衣

4、。完全需要關(guān) 心。正常 0分中度依靠3分重度依靠5分如廁、小便、不需協(xié)偶然失禁，經(jīng)常失禁，在完全失禁，完正常0分大便等。助。但差不多上專門多提示和全需要關(guān)心。A TV如能如廁或使協(xié)助下尚能如輕度依靠1分廁用便盆。廁或使用便中度依靠5分及盆。重度依靠10分排泄評估表參數(shù)項目參數(shù)項目一：生活自理能力（要緊參數(shù)）程度等級評估事項f正常輕度依靠中度依靠重度依靠判定評分移動站立、轉(zhuǎn)移、行 走、上下樓梯等。獨(dú)立完 成。借助較小的 外力或輔助 裝置能完成 站立、轉(zhuǎn)移、 行走、上下樓 梯等。借助較大的外 力才能元成站 立、轉(zhuǎn)移、行 走，不能上下 樓梯。臥床不起， 移動完全需 要關(guān)心。正常 0分輕度依靠1分中度

5、依靠 5分重度依靠 10分判定評分參考值：參數(shù)項目一 - 評估結(jié)論：0 - 3分生活自理能力正常1.評分總和4 - 9分10 -18 分19分或以上生活自理能力輕度依靠生活自理能力中度依靠生活自理能力重度依靠2.判定等級正常 輕度依靠 中度依靠 重度依靠3.結(jié)論備注評估表參數(shù)項目參數(shù)項目二：認(rèn)知能力（要緊參數(shù)）程度等級評估事項-、正常輕度缺失中度缺失重度缺失判定評分(1)乙回想近期發(fā)生 的情況。對近期發(fā) 生的情況 經(jīng)歷清 晰。對近期發(fā)生 的情況經(jīng)歷 模糊。對近期發(fā)生的 情況遺忘，在 提示下能記起 部分。經(jīng)提示也不 能記起近期 發(fā)生的情 況。正常 0分輕度缺失2分中度缺失5分重度缺失10分（程完

6、成習(xí)得的生 活技能，如穿 衣程序、燒水 泡茶程序等。正確完 成。在提示下能正 確完成。經(jīng)提示也不 能正確完 成。正常 0分中度缺失5分重度缺失10分現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向能 力，對人物、 地點(diǎn)、時刻、 空間等的識不 和判定能力。疋向力 正常。在提示下，能 正確講出人 物、地點(diǎn)、時 刻、空間等。經(jīng)提示也不 能正確講出 人物、地點(diǎn)、 時刻、空間 等。正常 0分中度缺失5分重度缺失10分判斷能力對日常生活的 內(nèi)容、時刻、 誰人處理等作 出判定。能正確作 出判定。-在提示下能作 出判定，表現(xiàn) 為判定遲緩、 不決。判定錯誤。正常 0分中度缺失5分重度缺失10分判定評分參考值：參數(shù)項目二 -評估結(jié)論：0 - 4分認(rèn)知能

7、力正常5 - 14分認(rèn)知能力輕度缺失15 - 29分認(rèn)知能力中度缺失30分或以上認(rèn)知能力重度缺失1.評分總和2.判定等級正常 輕度缺失 中度缺失 重度缺失3.結(jié)論備注評估表參數(shù)項目參數(shù)項目三：情緒行為（要緊參數(shù)）、程度等級評估事項、.、正常輕度專門中度專門重度專門判定評分(1)情緒對客觀事物 的主觀態(tài)度 體驗是否與 實(shí)際相符，能 否被常人明 白得。情緒穩(wěn) 固。情緒欠穩(wěn)固，但尚 能被人明白得；無誘因，情緒 變化較大。喜怒無?；?毫無反應(yīng)。正常0分輕度專門2分中度專門6分重度專門10分行 為動作行為表 現(xiàn)有否專門。行為正 常。偶然有專門行 為，但不阻礙 正常生活，不 需要協(xié)助調(diào)適 或監(jiān)護(hù)。經(jīng)常有專

8、門行 為，阻礙正常 生活，需要一 定監(jiān)護(hù)。經(jīng)常有專門 行為，嚴(yán)峻 阻礙正常生 活，完全需 要監(jiān)護(hù)。正常0分輕度專門2分中度專門6分重度專門10分溝通能力在交流中能 否互相明白 得。明白得 準(zhǔn)確， 表達(dá)清 晰。需提示才能聽 明白、簡單表 達(dá)。交流困難， 不能表達(dá)和 明白得。正常0分中度專門1分重度專門2分判定評分參考值：參數(shù)項目三-評估結(jié)論：0 - 1分1.評分總和情緒行為正常2 - 5分2.判定等級正常情緒行為輕度專門輕度專門6 - 14 分八情緒行為中度專門中度專門15分或以上重度專門情緒行為重度專門3.結(jié)論備注評估表參數(shù)項目參數(shù)項目四：視覺能力（要緊參數(shù)）1評估事項、正常輕度障礙中度障礙重

9、度障礙判定評分(1)視 力有否視力障 礙，能否安全 照管自己。在正常 環(huán)境下 能安全 照管自 己。低視力（矯正 后），生活需要 照管。由于視力障 礙，功能完全 喪失，無法適 應(yīng)生活環(huán)境而 安全照管自 己。正常 0分中度障礙5分重度障礙10分判定評分參考值：參數(shù)項目四-評估結(jié)論：1.評分總和0分視覺能力正常2.判定等級正常5分視覺能力中度障礙中度障礙重度障礙-4rn嚴(yán)今厶匕弄 陰乞萬曰10分視覺冃匕力重度障礙3.結(jié)論備注評估表參數(shù)項目參數(shù)項目五：社會生活環(huán)境 （背景參數(shù)）（1）居住情 況居住、生活情形。1.1與子女或親 戚朋友同住。1.2與配偶同 住。1.3 獨(dú)自居住。1.4入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。家 庭

10、 支 持家庭、社會網(wǎng)絡(luò)支 持情形。2.1親屬提供足 夠的生活支 持（物質(zhì)和感 情）。2.2親屬提供些 許生活支 持。2.3親屬只提 供感情上 的支持。2.4專門少看望，沒 有物質(zhì)和感 情支持。社 區(qū) 生 活參與社區(qū)活動情 形。3.1經(jīng)常參加社 區(qū)活動。3.2較少到社區(qū) 走動或參加 活動。3.3偶然到社 區(qū)走動或 參加活動。3.4從不參加社區(qū) 活動。居住條件住房設(shè)施條件。4.1出入無障礙設(shè)施有無4.2室內(nèi)無障礙設(shè)施有無4.3廁所獨(dú)用合用無4.4洗浴設(shè)備獨(dú)用合用無安 全 衛(wèi) 生居住環(huán)境的衛(wèi)生 與安全。5.1環(huán)境條件符合 老人一輩子活 衛(wèi)生與安全。5.2衛(wèi)生條件陳 舊，安全仍 能保證。5.3衛(wèi)生條件

11、 較差，生活 較不方便， 安全缺乏 保證。5.4居住條件專門 差，有明顯居 住安全風(fēng)險。評估表參數(shù)項目參數(shù)項目六：重大疾?。ū尘皡?shù)）1.大夫診斷的疾疾病名稱大夫診斷在同意治療終止治療病1. 咼血壓1.11.21.32.在同意治療2.老年心力衰竭2.12.22.33.終止治療3. 冠心病3.13.23.34.心律失常4.14.24.35.慢性支氣管炎5.15.25.36.肺氣腫6.16.26.37.肺心病7.17.27.38.肺炎8.18.28.39.腦血管意外9.19.29.3重10.帕金森氏癥10.110.210.311.老年癡呆癥11.111.211.3大12.愁悶癥12.112.212

12、.313.糖尿病13.113.213.314.痛風(fēng)14.114.214.3疾15.骨質(zhì)疏松15.115.215.316.肢體骨折16.116.216.3病17.肩周炎17.117.217.318.頸椎病18.118.218.319.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎19.119.219.320.肝膽疾病20.120.220.321.白內(nèi)障21.121.221.322.青光眼22.122.222.323.視網(wǎng)膜血管性疾病23.123.223.324.糖尿病視網(wǎng)膜病變24.124.224.325.失聰25.125.225.326.腎臟疾病26.126.226.327.腫瘤27.127.227.3疾病數(shù)量評估報告評估報

13、告一：參數(shù)項目總分運(yùn)算參數(shù)項目生活自理能力認(rèn)知能力情緒行為視覺能力評估分值正常0分輕度依靠6分中度依靠8分重度依靠30分正常0分輕度缺失3分中度缺失9分重度缺失15分正常0分輕度專門1分中度專門3分重度專門5分正常 0分-0分 中度障礙 6分 重度障礙 50分照管等級評分參考值評估分?jǐn)?shù)總結(jié)0 - 5分正常1.評估總分6 -17 分輕度日常生活自理能力欠佳，需要提供 一些關(guān)心。2照管等級正常 輕度 中度 重度18 - 30 分中度日常生活自理能力較差，需要提供 較大關(guān)心。31分或以上重度日常生活自理能力專門差，需要提 供專門大關(guān)心。結(jié)論備注評估報告評估報告二：評估員總結(jié)(參數(shù)項目描述)(1)生活

14、自理能 力程度等級正常輕度中度重度評語(2)認(rèn)知能力程度等級正常輕度中度重度評語(3)情緒行為程度等級正常輕度中度重度評語評估報告評估報告二：評估員總結(jié)(續(xù))(4)視覺能力程度等級正常一-中度重度評 語(5)社會生活 與環(huán)境居住情形家庭支持社區(qū)生活居住條件安全衛(wèi)生(6)重大疾病重大疾病其它疾病阻礙自理能力 的情形評估報告評估報告三：養(yǎng)老服務(wù)建議服務(wù)建議 (急需服 務(wù)請用“”表 示)服務(wù)內(nèi)容需要頻次備注送餐是否每日次必要時口上門做餐是否每日次必要時口洗漱是否每日次必要時口個人清潔衛(wèi)生是否每日次必要時口洗澡是否每月次必要時口理發(fā)是否每月次必要時口陪診是否每月次必要時口購物是否每月次必要時口康復(fù)指導(dǎo)

15、是否每月次必要時口康復(fù)訓(xùn)練是否每月次必要時口洗衣是否每月次必要時口打掃房間是否每月次必要時口臥床老人一輩 子活基礎(chǔ)護(hù)理喂食是否每日次必要時口晨間護(hù)理是否每日次必要時口晚間護(hù)理是否每日次必要時口翻身是否每日次必要時口排泄監(jiān)護(hù)是否每日次必要時口關(guān)心服藥是否每日次必要時口褥瘡護(hù)理是否每日次必要時口擦浴是否每月次必要時口其它服務(wù)是否每月次必要時口是否每月次必要時口是否每月次必要時口是否每月次必要時口建議服 務(wù)形式 居家養(yǎng)老 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老緣故：評估報告評估報告四：現(xiàn)有服務(wù)情形（連續(xù)評估時填寫）照管等級正常輕度中度口重度服務(wù)內(nèi)容原有服務(wù)頻次開始時刻是否還需服務(wù)送餐有無每日次必要時口年 月是否上門做餐有無每日次

16、必要時口年 月是否洗漱有無每日次必要時口年 月是否個人清潔衛(wèi)生有無每日次必要時口年 月是否洗澡有無每月次必要時口年 月是否理發(fā)有無每月次必要時口年 月是否陪診有無每月次必要時口年 月是否購物有無每月次必要時口年 月是否康復(fù)指導(dǎo)有無每月次必要時口年 月是否康復(fù)訓(xùn)練有無每月次必要時口年 月是否洗衣有無每月次必要時口年 月是否打掃房間有無每月次必要時口年 月是否臥床老人一輩喂食有無每日次必要時口年 月是否子活基礎(chǔ)護(hù)理晨間護(hù)理有無每月次必要時口年 月是否晚間護(hù)理有無每月次必要時口年 月是否翻身有無每月次必要時口年 月是否排泄監(jiān)護(hù)有無每日次必要時口年 月是否關(guān)心服藥有無每日次必要時口年 月是否褥瘡護(hù)理有無每日次必要時口年 月是否擦浴有無每月次必要時口年 月是否其它服務(wù)有無每月次必要時口年 月是否有無每月次必要時口年 月是否有無每日次必要時口年 月是否有無每日次必要時口年 月是否