病歷書(shū)寫(xiě)講座

1、新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室2新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室3新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室Company Logo新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室一、概念一、概念v病歷（病歷（medical recordmedical record）是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。像、切片等資料的總和。v病歷書(shū)寫(xiě)病歷書(shū)寫(xiě)是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢

2、查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為?；顒?dòng)記錄的行為。 新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室v病歷是病歷是反映反映患者的病情變化（發(fā)病情況、患者的病情變化（發(fā)病情況、病情演變）、診斷過(guò)程、治療效果、醫(yī)生思病情演變）、診斷過(guò)程、治療效果、醫(yī)生思考過(guò)程和預(yù)后判斷的診療記錄考過(guò)程和預(yù)后判斷的診療記錄。新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室v病歷可以反應(yīng)出作為一個(gè)醫(yī)生，面對(duì)患者的時(shí)候，你看到了什么，沒(méi)看到什么，想到了什么，

3、沒(méi)想到什么，做了什么，沒(méi)做什么，它既可以反應(yīng)出你醫(yī)療水平的高低，也可以反應(yīng)出你的醫(yī)德、你的工作態(tài)度、甚至你的修養(yǎng)等等！新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室二、病歷書(shū)寫(xiě)的重要性二、病歷書(shū)寫(xiě)的重要性（一）病歷是病人病情發(fā)生、發(fā)展、演變?nèi)ㄒ唬┎v是病人病情發(fā)生、發(fā)展、演變?nèi)拷?jīng)過(guò)的部經(jīng)過(guò)的真實(shí)真實(shí)記錄。記錄。 （二）病歷是醫(yī)生在診斷、治療工作中的一（二）病歷是醫(yī)生在診斷、治療工作中的一份全面的記錄和重要依據(jù)。份全面的記錄和重要依據(jù)。新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室 （三）病歷是醫(yī)生整理臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行科學(xué)研（三）病歷是醫(yī)生整理臨床實(shí)踐經(jīng)

4、驗(yàn)，進(jìn)行科學(xué)研究的重要資料。究的重要資料。 （四）病歷具有法律意義，為職業(yè)病、工傷、意外（四）病歷具有法律意義，為職業(yè)病、工傷、意外死亡等鑒定提供真實(shí)可靠的素材。死亡等鑒定提供真實(shí)可靠的素材。 （五）病歷的記錄水平是評(píng)價(jià)個(gè)人和單位醫(yī)療水平（五）病歷的記錄水平是評(píng)價(jià)個(gè)人和單位醫(yī)療水平的重要指標(biāo)。的重要指標(biāo)。 新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室v香港電影中經(jīng)常出現(xiàn)這樣一個(gè)經(jīng)典鏡頭，警察抓到壞人后，出示警察證件，然后說(shuō)道：“你有權(quán)保持沉默，但你所說(shuō)的每一句話都將可能成為呈堂證供?！?新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室v“你有權(quán)隨便寫(xiě)，但你所

5、寫(xiě)的每一句話都將可能成為呈堂證供?！?新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室真實(shí)案例回顧新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室v2008年10月20日，產(chǎn)婦楊麗資因分娩入住福建省晉江市醫(yī)院。2008年10月20日下午14點(diǎn)50分順產(chǎn)了一活男嬰，產(chǎn)婦于2008年10月20日18點(diǎn)55分死亡。死亡后患者家屬和醫(yī)院進(jìn)行了一場(chǎng)曠日持久的艱難的訴訟！新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)

6、與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)

7、院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室小結(jié)v病史采集記錄不準(zhǔn)確；v無(wú)簽名或者簽名不全面；v姓名錯(cuò)誤；v查體不準(zhǔn)確；v時(shí)間記錄不準(zhǔn)確；68萬(wàn)萬(wàn)新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室三、病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求三、病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求 （一）（一）內(nèi)容真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)內(nèi)容

8、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí) 病歷編寫(xiě)要嚴(yán)肅認(rèn)真，要客觀的如病歷編寫(xiě)要嚴(yán)肅認(rèn)真，要客觀的如實(shí)地反映疾病。實(shí)地反映疾病。（二）格式規(guī)范（二）格式規(guī)范, ,項(xiàng)目完整項(xiàng)目完整 病歷編寫(xiě)要按規(guī)定的內(nèi)容和格式書(shū)病歷編寫(xiě)要按規(guī)定的內(nèi)容和格式書(shū)寫(xiě)，是醫(yī)生必須掌握的一項(xiàng)技能。寫(xiě)，是醫(yī)生必須掌握的一項(xiàng)技能。新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室 （三）表述準(zhǔn)確，用詞適當(dāng)三）表述準(zhǔn)確，用詞適當(dāng) 要使用規(guī)范漢語(yǔ)和通用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，力求要使用規(guī)范漢語(yǔ)和通用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，力求精煉、準(zhǔn)確。精煉、準(zhǔn)確。（四）字跡工整，簽名清晰（四）字跡工整，簽名清晰 字跡要清晰、規(guī)整，不可潦草、涂改。字跡要清晰、規(guī)整，不可潦草

9、、涂改。記錄結(jié)束時(shí)要簽全名，以示負(fù)責(zé)，寫(xiě)明記錄日期、記錄結(jié)束時(shí)要簽全名，以示負(fù)責(zé)，寫(xiě)明記錄日期、時(shí)間。時(shí)間。（五）審閱嚴(yán)格、修改規(guī)范（五）審閱嚴(yán)格、修改規(guī)范 下級(jí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷應(yīng)有執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)師進(jìn)下級(jí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷應(yīng)有執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格審閱和修改及簽名。修改時(shí)應(yīng)按要求進(jìn)行。行嚴(yán)格審閱和修改及簽名。修改時(shí)應(yīng)按要求進(jìn)行。新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室四、病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān) 注意事項(xiàng)新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室首首 頁(yè)頁(yè)診斷書(shū)寫(xiě)規(guī)范診斷書(shū)寫(xiě)規(guī)范若感染系統(tǒng)確認(rèn)有院內(nèi)感染、必需填寫(xiě)若感染系統(tǒng)確認(rèn)有院內(nèi)感染、必需填寫(xiě)若出院時(shí)病理結(jié)果未

10、出，若出院時(shí)病理結(jié)果未出，可寫(xiě)可寫(xiě)“結(jié)果暫未出結(jié)果暫未出”新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室首首 頁(yè)頁(yè)注：所有項(xiàng)目填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確！注：所有項(xiàng)目填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確！注意次數(shù)的計(jì)算新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室入院記錄入院記錄注：注：一般項(xiàng)目填一般項(xiàng)目填寫(xiě)完整、準(zhǔn)寫(xiě)完整、準(zhǔn)確確 注：入院記錄應(yīng)在注：入院記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室v尿尿尿不出尿來(lái)尿尿尿不出尿來(lái)3天！天！ v屁股上長(zhǎng)了一個(gè)大包屁股上長(zhǎng)了一個(gè)大包2月月 v確診肺癌手術(shù)后化療確診肺癌手術(shù)后化療6周期后周期后

11、5年，肝轉(zhuǎn)移年，肝轉(zhuǎn)移術(shù)后介入治療后術(shù)后介入治療后4年，咳嗽、咳痰伴呼吸困年，咳嗽、咳痰伴呼吸困難難1月，外院確診肺癌復(fù)發(fā)月，外院確診肺癌復(fù)發(fā)3天天新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室入院記錄入院記錄注：注：入院入院24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成簽字完成簽字寫(xiě)到具體區(qū)縣寫(xiě)到具體區(qū)縣新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室入院記錄入院記錄新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室病程記錄病程記錄首次病程記錄

12、首次病程記錄注：首程需上級(jí)醫(yī)師審簽注：首程需上級(jí)醫(yī)師審簽注：首程應(yīng)在入院后注：首程應(yīng)在入院后8小小 時(shí)內(nèi)完成。時(shí)內(nèi)完成。新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室姓名：劉某，性別：女，年齡：35歲，ID號(hào)：02388457 住院號(hào)：547892 費(fèi)別：城鄉(xiāng)醫(yī)保入院日期：2008926 16：45病例特點(diǎn): 1、患者女性，35歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛7小時(shí)”入院，末次月經(jīng)2008年9月20。 2、發(fā)病經(jīng)過(guò)：持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，伴畏冷、惡心欲嘔，大便意強(qiáng)。 3、既往體健，無(wú)類(lèi)似病史，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史。

13、 4、查體：T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征，HR88次/分，心率心律齊整。腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹腹肌稍緊張，臍部及右下腹輕度深壓痛，伴反跳痛，以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)為甚，未捫及明顯包塊，肝脾肋下末觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音稍弱。結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性、腰大肌試驗(yàn)可疑陽(yáng)性，肛門(mén)外生殖器無(wú)異常。 5、輔助檢查資料：（1）血常規(guī):WBC17.6*109、N0.89、L0.11 （2）尿常規(guī):淡黃、RBC02，WBC()，HCG（-）。（3）B超:闌尾炎聲像，盆腔

14、少量積液。新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室初步診斷 急性化膿性闌尾炎。診斷依據(jù)：1轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史7小時(shí)，伴畏泠惡心欲嘔，2、體查右下腹肌張力高，具壓痛及反跳痛，結(jié)腸充氣試驗(yàn)與閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性，3、輔助檢查血象增高提示感染存在，B超提示闌尾腫大聲像。鑒別診斷：宮外孕破裂出血：育齡女性常有停經(jīng)史，腹痛以下腹部為主，伴下腹墜脹痛，常伴陰道流血，出血多時(shí)迅速發(fā)生休克表現(xiàn)，尿HCG常為陽(yáng)性，而闌尾炎時(shí)此檢查為陰性，B超?？梢?jiàn)盆腔大量積液或血。診療計(jì)劃: 1、立即完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備； 2、急診(闌尾切除)手術(shù)； 3、術(shù)前術(shù)后抗炎、補(bǔ)液、對(duì)癥、支持治療。新橋醫(yī)院內(nèi)科

15、學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室1按規(guī)定書(shū)寫(xiě)主治醫(yī)師查房記錄按規(guī)定書(shū)寫(xiě)主治醫(yī)師查房記錄(病危至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮危∏榉€(wěn)病危至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定每周至少二次定每周至少二次)。2主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果效果3按規(guī)定書(shū)寫(xiě)科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄按規(guī)定書(shū)寫(xiě)科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄(每周至少一次每周至少一次)；副主任以上醫(yī)師；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見(jiàn)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及

16、對(duì)診療的意見(jiàn) 注：首次上級(jí)醫(yī)師查房入注：首次上級(jí)醫(yī)師查房入院后院后48小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成病程記錄病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室病程記錄舉例病程記錄舉例 2006-05-302006-05-30，0909：00 00 主任醫(yī)師主任醫(yī)師查房記錄查房記錄 今今主任醫(yī)師查房，主任醫(yī)師查房，分析分析患者病程短，但目前出血傾患者病程短，但目前出血傾向較嚴(yán)重，伴發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，骨髓像以幼稚淋巴細(xì)胞向較嚴(yán)重，伴發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，骨髓像以幼稚淋巴細(xì)胞為主，末梢血象白細(xì)胞明顯增高，亦見(jiàn)到幼稚淋巴細(xì)胞，為主，末梢血象白細(xì)胞明顯增高，亦見(jiàn)到

17、幼稚淋巴細(xì)胞，同意診斷為急性淋巴細(xì)胞性白血病?；颊攥F(xiàn)神志不清楚，同意診斷為急性淋巴細(xì)胞性白血病?；颊攥F(xiàn)神志不清楚，頸項(xiàng)強(qiáng)直，頸項(xiàng)強(qiáng)直，KernigKernig征及征及BabinskiBabinski征均陽(yáng)性，有出血傾向，征均陽(yáng)性，有出血傾向，考慮考慮珠網(wǎng)膜下腔出血或腦出血，珠網(wǎng)膜下腔出血或腦出血，可行可行頭顱頭顱CTCT檢查進(jìn)一步明檢查進(jìn)一步明確?，F(xiàn)雖瞳孔變化不明顯，但需警惕腦疝突然發(fā)生；確?，F(xiàn)雖瞳孔變化不明顯，但需警惕腦疝突然發(fā)生；治療治療上上出血情況按白血病一般出血情況處理，繼續(xù)化療，使用出血情況按白血病一般出血情況處理，繼續(xù)化療，使用脫水劑，注意控制感染及維持水電解質(zhì)平衡，向家屬脫水劑，

18、注意控制感染及維持水電解質(zhì)平衡，向家屬交代交代病情病情說(shuō)明預(yù)后不良。說(shuō)明預(yù)后不良。 （醫(yī)師簽名）（醫(yī)師簽名）新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室記錄患者自覺(jué)癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的記錄患者自覺(jué)癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果處理措施及效果按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄(病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)商觳∥ｋS時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)商?一次，病一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次情穩(wěn)定至少每三天一次)記錄異常的記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見(jiàn)及效果，有分析、

19、處理意見(jiàn)及效果記錄所采取的記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果 （例如抗生素的（例如抗生素的使用，更改，停用）使用，更改，停用） 記錄住院期間向患者及其近親屬記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及他們的意愿告知的重要事項(xiàng)及他們的意愿，特別是危，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名重患者，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名普通會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后普通會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成 會(huì)診記錄單填寫(xiě)應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請(qǐng)理由及目的會(huì)診記錄單填寫(xiě)應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請(qǐng)理由及目的病程中病程中應(yīng)記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況應(yīng)記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況病程記錄病程記錄

20、日常病程記錄日常病程記錄新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室v有創(chuàng)檢查有創(chuàng)檢查(治療治療)操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成 v有創(chuàng)診療操作有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等介入、胸穿、骨穿等)記錄應(yīng)記錄操作過(guò)程，有無(wú)不良反應(yīng)、注記錄應(yīng)記錄操作過(guò)程，有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名意事項(xiàng)及操作者姓名v已輸血病例中應(yīng)有已輸血病例中應(yīng)有輸血前輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄v輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有輸血病程記錄輸血病程記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸，內(nèi)容包括

21、輸血指征、輸血種類(lèi)及量、有無(wú)輸血反應(yīng)血種類(lèi)及量、有無(wú)輸血反應(yīng)v搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成 v搶救記錄搶救記錄應(yīng)記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員應(yīng)記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。姓名及職稱。v開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致 v交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 v出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新

22、橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室入院后入院后72小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成完成！危重，有潛在糾危重，有潛在糾紛的患者每次談紛的患者每次談話后均可以簽署話后均可以簽署談話記錄談話記錄其他記錄其他記錄醫(yī)患談話記錄單醫(yī)患談話記錄單新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室其他記錄其他記錄營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表入院后入院后24小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成=3分，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診分，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與

23、物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室其他記錄其他記錄輸血療效評(píng)價(jià)表輸血療效評(píng)價(jià)表新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室醫(yī)?；颊咦≡汗芾硪?guī)范：p不許不假外出，不許掛床住院p醫(yī)?；颊卟±斜匦栌嗅t(yī)?？◤?fù)印件p管床醫(yī)生需對(duì)參保人員進(jìn)行身份核實(shí)并于身份證復(fù)印件上簽字p自費(fèi)、部分自費(fèi)藥品及診療項(xiàng)目須有患者簽字、醫(yī)生簽字、科主任簽字（注：以上2-4項(xiàng)已納入病歷質(zhì)控管理，參與病例獎(jiǎng)懲。）相關(guān)病歷文書(shū)資料管理：p搶救藥品、血液制品項(xiàng)目審批表p單項(xiàng)材料超1000元項(xiàng)目審批表p10日內(nèi)重復(fù)住院住院備案表p監(jiān)護(hù)室超7日備案說(shuō)明（注：以上3-4項(xiàng)需寫(xiě)書(shū)面申請(qǐng)，一式二份，醫(yī)保辦蓋章

24、備案。）住院費(fèi)別及出院帶藥（需知）：p住院醫(yī)保待定患者在入院3日內(nèi)未確認(rèn)者系統(tǒng)將自行將費(fèi)別更改。p出院帶藥：藥品處方不允許超量：常規(guī)為7天，部分慢性疾病為14天。以第一診斷為主的出院帶藥不能超過(guò)5種，同種類(lèi)型藥品不能超過(guò)2種。病歷書(shū)寫(xiě)病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)保病歷醫(yī)保病歷新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室Company Logo單項(xiàng)否決項(xiàng)目單項(xiàng)否決項(xiàng)目無(wú)入院記錄；或入院記錄未在入院后無(wú)入院記錄；或入院記錄未在入院后24h內(nèi)完成；或非執(zhí)業(yè)醫(yī)內(nèi)完成；或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。師書(shū)寫(xiě)。無(wú)首次病程記錄或未在患者入院后無(wú)首次病程記錄或未在患者入院后8h內(nèi)完成。內(nèi)完成。無(wú)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在

25、患者入院后無(wú)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院后48h內(nèi)完成。內(nèi)完成。無(wú)有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后無(wú)有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24h內(nèi)完成。內(nèi)完成。缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24h內(nèi)完內(nèi)完成。成。有涂改或偽造行為。有涂改或偽造行為。首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)。首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)。新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室需要特別注意的幾個(gè)問(wèn)題新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室Company Logo1、規(guī)范執(zhí)行病歷簽名、規(guī)范執(zhí)行病歷簽名v所有簽名必須手寫(xiě)，不

26、得打印所有簽名必須手寫(xiě)，不得打印v絕不允許代簽名絕不允許代簽名v簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗(yàn)申請(qǐng)單）簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗(yàn)申請(qǐng)單）資質(zhì)問(wèn)題可以造成巨額賠償資質(zhì)問(wèn)題可以造成巨額賠償v實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。）專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。）新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)

27、院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室Company Logo2、病人請(qǐng)假離院的病歷記載問(wèn)題、病人請(qǐng)假離院的病歷記載問(wèn)題v原則上不允許，但面臨現(xiàn)實(shí)問(wèn)題原則上不允許，但面臨現(xiàn)實(shí)問(wèn)題v患方書(shū)寫(xiě)患方書(shū)寫(xiě)“離院期間責(zé)任自負(fù)離院期間責(zé)任自負(fù)”的法律價(jià)值的法律價(jià)值u最可靠的記載方式：最可靠的記載方式：1.一切后果責(zé)任自負(fù)；2.不出現(xiàn)“醫(yī)院或醫(yī)生同意*”；3.反復(fù)勸說(shuō)無(wú)效；舉例：高血壓患者，不穩(wěn)定性心絞痛住院，夜間請(qǐng)假回家，心源性瘁死。醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)疏于管理的責(zé)任，但是死者直接原因是自身疾病，不同于醫(yī)療事故導(dǎo)致患者死亡的情形，所以，醫(yī)院只應(yīng)承擔(dān)與其過(guò)失相適應(yīng)的部分賠償責(zé)任。新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物

28、理診斷學(xué)教研室Company Logo3、使用外購(gòu)藥品的病歷記載問(wèn)題、使用外購(gòu)藥品的病歷記載問(wèn)題v原則上不用外購(gòu)藥品，但面臨現(xiàn)實(shí)問(wèn)題原則上不用外購(gòu)藥品，但面臨現(xiàn)實(shí)問(wèn)題v僅僅簽署僅僅簽署“一切責(zé)任自負(fù)一切責(zé)任自負(fù)”是不夠的是不夠的v注意病歷中要體現(xiàn)出對(duì)藥品的形式審查注意病歷中要體現(xiàn)出對(duì)藥品的形式審查v最可靠的記載方式：最可靠的記載方式：1.1.患者出現(xiàn)一切后果責(zé)任自負(fù)；患者出現(xiàn)一切后果責(zé)任自負(fù)；2.2.該藥品該藥品“非用不可非用不可”；3.3.做到力所能及的審查，如外包裝、藥物性狀等。做到力所能及的審查，如外包裝、藥物性狀等。新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室Com

29、pany Logo4 4.由誰(shuí)簽字的問(wèn)題由誰(shuí)簽字的問(wèn)題v一般應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)v患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字v患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。（由簽署授權(quán)委托書(shū)的家屬簽字）v為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室我院病歷常見(jiàn)問(wèn)題新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室 1、質(zhì)控科2012年7月6日2012年7月1

30、6日共抽查網(wǎng)上病歷204份，檢查出問(wèn)題條目數(shù)551條，問(wèn)題比例2.70條份。現(xiàn)將具體問(wèn)題統(tǒng)計(jì)通報(bào)如下：序號(hào)序號(hào)科室科室檢查病歷份數(shù)檢查病歷份數(shù)問(wèn)題條目數(shù)問(wèn)題條目數(shù)問(wèn)題比例（條問(wèn)題比例（條/份）份）1疼痛科6386.332內(nèi)分泌科11464.183兒科8334.134中醫(yī)科3124.005腫瘤科7284.006皮膚科10343.407神經(jīng)外科11353.188血液科12373.089普外科6183.0010神內(nèi)科9273.00新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室 入院記錄存在問(wèn)題：468條，占59.09%。 1.病人的一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全或錯(cuò)誤141份?？?室份 數(shù)科 室

31、份 數(shù)疼痛科8皮膚科6內(nèi)分泌科7胸外科6心血管外科7神經(jīng)外科6普外科7心內(nèi)科6口腔科7肝膽外科5泌尿外一科7眼科5血液科6呼吸科5腎內(nèi)科6泌尿外二科4神經(jīng)內(nèi)科6整形外科4婦產(chǎn)科6中醫(yī)科4腫瘤科6兒科3耳鼻咽喉科6急診科2骨 科6合合 計(jì)計(jì)141新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室 2.主訴不簡(jiǎn)明扼要或缺部位等21份?？?室份 數(shù)科 室份 數(shù)腎內(nèi)科3腫瘤科1皮膚科3泌尿外一科1整形外科2呼吸科1耳鼻咽喉科2心血管外科1骨科2中醫(yī)科1口腔科1眼科1心內(nèi)科1婦產(chǎn)科1合合 計(jì)計(jì)21新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室 3.現(xiàn)病史與主訴不相符、缺疾

32、病的演變情況、病人發(fā)病以來(lái)的一般情況等記錄不全92份?？?室份 數(shù)科 室份 數(shù)口腔科9骨科3心血管外科8血液科3皮膚科7胸外科3呼吸科6心內(nèi)科3肝膽外科5消化科2神經(jīng)外科5泌尿外二科2疼痛科5整形外科2中醫(yī)科5內(nèi)分泌科2普外科4腎內(nèi)科2神經(jīng)內(nèi)科4兒科1眼科3泌尿外一科1腫瘤科3耳鼻咽喉科1婦產(chǎn)科3合合 計(jì)計(jì)92新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室 4.既往史記錄不全或互相矛盾29份?？?室份 數(shù)科 室份 數(shù)腎內(nèi)科5眼科1心血管外科3泌尿外二科1腫瘤科3耳鼻咽喉科1消化科2骨科1神經(jīng)內(nèi)科2急診科1婦產(chǎn)科2呼吸科1心內(nèi)科2兒科1肝膽外科1口腔科1普外科1合合 計(jì)計(jì)29新

33、橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室 5.個(gè)人史記錄不全或錯(cuò)誤33份?？?室份 數(shù)科 室份 數(shù)內(nèi)分泌科4腎內(nèi)科2消化科3眼科2急診科3普外科1神經(jīng)內(nèi)科3泌尿外一科1泌尿外二科2肝膽外科1血液科2胸外科1口腔科2骨科1腫瘤科2心內(nèi)科1心血管外科2合合 計(jì)計(jì)33新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室 6.婚姻史、月經(jīng)史、生育史記錄不全或錯(cuò)誤29份?？?室份 數(shù)科 室份 數(shù)呼吸科4中醫(yī)科2肝膽外科4骨科1神經(jīng)內(nèi)科3急診科1婦產(chǎn)科2胸外科1普外科2心血管外科1腫瘤科2腎內(nèi)科1神經(jīng)外科2心內(nèi)科1血液科2合合 計(jì)計(jì)29新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋

34、醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室 7.家族史記錄不全59份?？?室份 數(shù)科 室份 數(shù)普外科7皮膚科2骨科6泌尿外一科2肝膽外科6急診科2呼吸科6疼痛科2耳鼻咽喉科5腎內(nèi)科2心內(nèi)科5兒科1心血管外科3神經(jīng)外科1神經(jīng)內(nèi)科3中醫(yī)科1胸外科2泌尿外二科1腫瘤科2合合 計(jì)計(jì)59新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室 病程記錄存在問(wèn)題：259條,占29.75%。1首次病程記錄存在問(wèn)題96條。病例特點(diǎn)描述不充分，完全拷貝現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查內(nèi)容40份?？?室份 數(shù)科 室份 數(shù)腫瘤科5肝膽外科2急診科3神經(jīng)內(nèi)科2眼科3消化科1呼吸科3兒科1心血管外科2胸外科1神經(jīng)外科2泌尿外二科1普外科2婦產(chǎn)科1口腔科2泌尿外一科1內(nèi)分泌科2疼痛科1血液科2心內(nèi)科1皮膚科2合合 計(jì)計(jì)40新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室 首次病程記錄中的診斷不規(guī)范或與入院記錄的初步診斷不一致3份?？?室份 數(shù)科 室份 數(shù)血液科2心血管外科1合合 計(jì)計(jì)3診療計(jì)劃不具體或缺執(zhí)行時(shí)間等6份?？?室份 數(shù)科 室份 數(shù)泌尿外一科2皮膚科1婦產(chǎn)科1眼科1骨科1合合 計(jì)計(jì)6新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室新橋醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室 首次